Prurido

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

Classicamente, o prurido é definido como uma sensação desagradável que provoca o desejo de coçar. Constitui-se no sintoma mais referido entre os pacientes que procuram o dermatologista e pode estar associado à doença dermatológica específica ou sistêmica, podendo comprometer a qualidade de vida do paciente. Didaticamente, podemos classificá-lo em 6 categorias:

1.      Dermatológico (psoríase, eczemas etc;).

2.      Sistêmico (neoplasias e doenças metabólicas).

3.      Neurogênico/neuropático (distúrbios no sistema nervoso central e/ou periférico).

4.      Psicogênico.

5.      Causas mistas.

6.      Outras causas.

O diagnóstico depende de anamnese e exame físico detalhados, incluindo exame dermatológico completo para elucidação do fator causal.

ACHADOS CLÍNICOS

A história e o exame físico devem enfatizar alguns pontos considerados importantes no diagnóstico de prurido:

•        tempo de evolução: os quadros crônicos (semanas a meses) podem ter associação com graves doenças sistêmicas, necessitando, às vezes, de investigação detalhada;

•        idade: o prurido na infância deve levantar suspeita para doenças cutâneas infecciosas assim como quadros de atopia. Por outro lado, em idosos, devemos considerar xerose cutânea bem como as neoplasias no diagnóstico diferencial;

•        outros membros da família acometidos: lembrar das infestações nos casos de escabioses ou outros agentes infecciosos;

•        sintomas constitucionais: febre, perda ponderal e sudorese noturna podem favorecer hipóteses de doenças sistêmicas que cursam com prurido generelizado;

•        medicamentos: nunca se deve esquecer de questionar sobre uso de medicamentos, em virtude da possibilidade de associação causal;

•        localização: o padrão de distribuição do prurido pode ser útil no raciocínio dos diagnósticos diferenciais;

•        co-morbidades: a presença de hepatopatia ou nefropatia pode ser a causa do prurido.

Tabela 1: Dados de anmnese e exame físico associados a prurido

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

As causas de prurido podem ser didaticamente abordadas levando em consideração sua localização (Tabela 2) ou achados associados ao sintoma prurido (Tabela 3).

Tabela 2: Diagnósticos possíveis de acordo com a localização dos sintomas

Tabela 3: Causas de prurido

Alterações Cutâneas Primárias

Xerose (Pele Seca)

Trata-se da causa mais comum de prurido na ausência de sinais óbvios de lesão cutânea. Geralmente se manifesta no inverno e é principalmente sentido nos membros inferiores. Pacientes com Dermatite atópica podem ter os sintomas precipitados em função de xerose, assim como os indivíduos idosos e pacientes que se banham várias vezes por dia (particularmente aqueles que fazem uso excessivo de sabonetes e água com temperaturas elevadas).

Dermatite Atópica

O diagnóstico desta doença é eminentemente clínico, sendo que o diagnóstico de Dermatite atópica não pode ser realizado se não houver história de prurido. O sintoma costuma se apresentar em surtos, e não de maneira contínua. Vários fatores, imunológicos e não-imunológicos, podem provocar o prurido no paciente atópico, tal como o calor e a transpiração, estresse emocional, lã, determinados alimentos, álcool etc. prurido, história familiar de doença alérgica, presença de lesões cutâneas recorrentes e início geralmente nos primeiros anos de vida são muito sugestivos deste diagnóstico.

Dermatite de Contato

Pode ser ocasionada por irritação primária ou por sensibilização (Dermatite de contato alérgica) após exposição cutânea direta a uma determinada substância. Cerca de 80% dos casos de Dermatite de contato são provocados por irritação primária, na qual a lesão tecidual é causada diretamente pelo agente irritante, diferentemente da Dermatite de contato alérgica, onde o agente desencadeia uma resposta imune que dá origem às manifestações dermatológicas.

Urticária

Dermatose que afeta cerca de 25% da população. A lesão cutânea é geralmente muito pruriginosa, circunscrita, elevada e eritematosa, com centro mais pálido. As lesões podem se expandir, ocasionando a fusão de várias lesões, e normalmente desaparecem em algumas horas. A Urticária pode ser classificada em aguda (geralmente causada por agente externo ou reação alérgica) ou crônica (mais de 6 semanas de duração), sendo nesta última obrigatória a investigação de doença sistêmica (lúpus eritematoso sistêmico, crioglobulinemia, tireoidopatia auto-imune e Urticária vasculite). A Urticária vasculite é uma vasculite de pequenos vasos na qual a morfologia das lesões de pele se assemelham com a Urticária comum, mas a análise histopatológica revela a presença de vasculite leucocitoclástica. Nestes pacientes, após a regressão da lesão inicial, geralmente nota-se a presença de lesão purpúrica residual, outra característica distinta da Urticária comum.

Micoses Superficiais

Infecções micóticas são uma causa frequente de prurido localizado. Geralmente se apresentam como placas eritêmato-escamosas de bordas nítidas e com centro tendendo à cura, como no caso da tinha inguinal. Na tinha pedis, as lesões tipicamente se apresentam como descamação da região plantar ou maceração e descamação dos espaços interdigitais.

Líquen Simples Crônico

Os pacientes acometidos por este tipo de lesão apresentam placas liquenificadas (espessamento da pele com acentuação dos sulcos e da cor própria, com aspecto quadriculado) muito pruriginosas que apresentam evolução crônica e progressiva. Trata-se de uma resposta reativa cutânea que se inicia por um estímulo exógeno, que pode ser picadas de insetos ou irritantes químicos ou físicos. Esta dermatose sofre influência importante de fatores emocionais (ansiedade ou obsessão compulsiva), que contribuem para a perpetuação dos sintomas. As placas liquenificadas são intensamente pririginosas, o que contribui para a perpetuação do ciclo.

Psoríase

Aproximadamente 80 a 84% dos pacientes com psoríase se queixam de prurido. O sintoma pode ser exacerbado com calor, xerose cutânea, suor e estresse e geralmente não é restrito à área da pele com lesão, sendo generalizada e pouco responsiva a medicações antipruriginosas.

Escabiose

Dermatose causada por um ácaro (Sarcoptes scabiei), o principal sintoma da Escabiose é o prurido, geralmente mais intenso no período da noite. Há 3 elementos a serem considerados na semiótica da Escabiose: sulco, distribuição e lesões secundárias. O sulco escavado é uma pequena saliência linear medindo até 15 mm, apresentando, em uma de suas extremidades, uma vesicopápula, onde se localiza a fêmea do ácaro. Topograficamente, as lesões são localizadas sobretudo nos espaços interdigitais das mãos, axilas, cintura, nádegas, mamas, pênis, face e pés. Em crianças, ocorrem lesões também nas palmas, plantas, couro cabeludo e pescoço.

Prurido Anal

Definido como prurido localizado no ânus ou na região perianal. Ocorre em 1 a 5% da população geral e os homens são mais acometidos do que as mulheres (4:1). O início é insidioso e os sintomas podem permanecer de 5 a 7 semanas até anos antes do paciente procurar o serviço médico. Os casos de prurido anal primário (idiopático) podem variar de 25 a 95% dos casos e várias hipóteses já foram formuladas na tentativa de esclarecer as causas deste sintoma. As causas mais comuns são: dieta (p. ex., consumo excessivo de café), má higiene e/ou escoriação anal, distúrbios psicogênicos e radiação. Os casos secundários com origem em causas identificáveis incluem hemorróidas, fissuras ou fístulas anais, infecções, psoríase, líquen escleroso e outras dermatoses, além de doenças sexualmente transmissíveis e neoplasias.

Alterações Sistêmicas

Doença Renal

Pacientes com insuficiência renal crônica podem se queixar de um prurido intenso nos estágios mais avançados da doença. Nestes casos, o sintoma pode ser paroxístico ou constante, localizado ou generalizado. Cerca de 60% dos indivíduos com insuficiência renal crônica dialítica e até 1/3 dos pacientes não dialíticos referem este sintoma, muitas vezes mais intenso na região do dorso. Não há etiologia definida. Entre as hipóteses, podemos citar: xerose, proliferação cutânea de mastócitos, hiperparatireoidismo secundário, disfunção ou proliferação de nervos cutâneos, elevação das citocinas mediadoras do prurido ou outros metabolitos tóxicos, elevação dos níveis de vitamina A, aumento dos níveis de opióides endógenos e comprometimento da sudorese.

Colestase

O prurido é uma manifestação comum em algumas doenças hepáticas onde há alteração na secreção da bile e afeta cerca de 20 a 25% dos pacientes com icterícia. Quase sempre o sintoma é generalizado, porém por vezes é mais acentuado na região palmo-plantar. Ao exame físico, alguns pacientes podem apresentar hiperpigmentação pós-inflamatória no dorso, poupando, no entanto, a região central, produzindo o chamado “sinal da borboleta”. Algumas das causas desta manifestação são: cirrose biliar primária, prurido gravídico, colangite esclerosante, hepatites virais, colestase induzida por drogas e icterícias obstrutivas. Dentre as medicações que podem causar colestase, podemos citar estrógenos, fenotiazidas, tolbutamida etc.

Doenças Malignas

Alguns pacientes com doenças malignas podem apresentar prurido, sendo mais comuns naqueles indivíduos com doenças hematológicas, bem como na doença de Hodgkin, policitemia vera, leucemias e linfomas, micose fungóide e discrasias de células plasmáticas. O sintoma também pode ser relatado por pacientes com tumor de nasofaringe, próstata, estômago, mama, útero e cólon. A manifestação também pode ser observada na síndrome carcinóide, que pode ser acompanhada ou não de rash cutâneo. Todo paciente que apresenta prurido persistente, principalmente os de meia-idade e idosos, e que não respondem aos tratamentos convencionais deve ser investigado quanto à presença de doença maligna de base^1,2. O prurido pode representar tanto um sinal precoce ou representar um sintoma de uma doença em estágio avançado e geralmente é generalizado, porém pode ser mais intenso na região superior do tronco, pernas e face extensora dos membros superiores.

Diabetes

Uma pequena parte dos pacientes com este diagnóstico relatam prurido, possivelmente causado pelo distúrbio autonômico e neuropatia diabética, o que resulta em anidrose, além de distúrbios metabólicos secundários à insuficiência renal. Outras possíveis causas de prurido nestes pacientes são xerose e infecções por dermatófitos e Candida. Queixa de prurido localizado, especialmente nas regiões genital e perianal, é mais comum entre as mulheres e está geralmente relacionado a controle inadequado do diabetes.

HIV

Nestes pacientes, o sintoma pode estar relacionado à doença cutânea primária, à ocorrência de patologia sistêmica ou à própria imunodeficiência adquirida principalmente em indivíduos com infecção recente. Estes pacientes também podem apresentar foliculite eosinofílica em estágios mais avançados da doença, com prurido intenso. Pacientes infectados com HIV estão sujeitos a diversas dermatoses pruriginosas, como dermatite seborréica, Escabiose, erupções medicamentosas, ictiose adquirida, infecções cutâneas estafilocócicas e sarcoma de Kaposi. Outras causas sistêmicas também devem ser investigadas, como insuficiência renal por nefropatia do HIV, insuficiência hepática secundária a hepatite B e C e linfoma sistêmico.

Prurido Induzido por Drogas

Tabela 4: Mecanismos fisiopatológicos de prurido associado ao uso de medicamentos

EXAMES COMPLEMENTARES

Alguns testes complementares podem ser úteis para a elucidação das causas de prurido, principalmente em pacientes com suspeita de causas sistêmicas.

Tabela 5: Exames complementares

TRATAMENTO

O tratamento do prurido de doenças dermatológicas primárias deve ser individualizado de acordo com a patologia, além das medidas gerais que podem ser aplicadas de maneira geral para todos os pacientes. Já as alterações sistêmicas devem ser tratadas não só com medidas gerais para o alívio dos sintomas, mas principalmente deve-se focar o tratamento na patologia ou alteração de base.

Tabela 6: Medidas gerais para o manejo de pacientes com prurido

Tabela 7: Tratamento do prurido em pacientes com doenças dermatológicas primárias

CONCLUSÕES

O prurido é um sintoma comum que, por vezes, pode afetar de maneira importante a qualidade de vida dos pacientes e, portanto, deve sempre ser valorizado pelo profissional. História clínica e exame físico minuciosos podem ajudar o médico na determinação das causas do sintoma. O manejo do paciente deve incluir medidas gerais, tratamento das causas de base e administração de tratamento tópico e/ou sistêmico de acordo com a necessidade e indicação.

Dentre alguns aspectos relevantes na avaliação do paciente com prurido, podemos citar:

1.      A avaliação inicial deve ser direcionada na identificação de uma possível doença cutânea primária. Em pacientes que não apresentam lesões cutâneas evidentes, deve-se excluir a possibilidade de prurido asteatósico (pele ressecada) ou Escabiose.

2.      Pacientes sem motivos óbvios para apresentarem sintoma de prurido devem ser submetidos à exame físico completo com a finalidade de se encontrar evidências de doença sistêmica.

3.      Exames laboratoriais podem ser úteis na avaliação destes pacientes e devem incluir a dosagem de fosfatase alcalina, hormônios tireoidianos, uréia, creatinina, bilirrubinas, transaminases, glicemia de jejum, hemograma completo, exame de fezes e urina, radiografia de tórax, além de sorologia para HIV em indivíduos com fatores de risco.

ALGORITMO

Algoritmo 1: Investigação de prurido

BIBLIOGRAFIA

1.      Heymann WR. Itch. J Am Acad Dermatol 2006; 54(4):705-6.

2.      Sampaio SAP, Rivitti EA. Erupções eczematosas. In: Dermatologia. 2. ed. São Paulo: Artes Médicas, 2001. p.133-165.

3.      Weichert GE. An approach to the treatment of anogenital pruritus. Dermatol Ther 2004; 17(1):129-33.

4.      Weisshaar E, Kucenic MJ, Fleisher Jr. AB. Pruritus: a review. Acta Derm Venereol Suppl 2003; (213):5-32.

5.      Etter L, Myers SA. Pruritus in systemic disease: mechanisms and management. Dermatol Clin 2002; 20(3):459-72, vi-vii.

6.      Charlesworth EN, Beltrani VS. Pruritic dermatoses: overview of etiology and therapy. Am J Med 2002; 113 Suppl 9A:25S-33S.

7.      Hiramanek N. Itch: a symptom of occult disease. Aust Fam Physician 2004; 33(7):495-9.

8.      Fazio SB. Pruritus. UpToDate: www.uptodate.com. Software 15.1:2007.

9.      Sampaio SAP, Rivitti EA. Erupções urticadas. In: Dermatologia. 2. ed. São Paulo: Artes Médicas, 2001. p.199-210.

10.    Greaves MW. Pathophysiology and clinical aspects of pruritus. In: Fitzpatrick’s dermatology in general medicine. 6. ed. New York: McGraw-Hill, p.398-405.

11.    Moses S. Pruritus. Am Fam Physician 2003; 68(6):1135-42.

12.    Greco PJ, Ende J. Pruritus: a practical approach. J Gen Intern Med 1992; 7(3):340-9.