Bronquiolite em Pediatria

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

Dentre as síndromes respiratórias agudas do trato respiratório inferior, a bronquiolite é a mais comum e responsável por um grande número de hospitalizações em lactentes jovens. Nos países em desenvolvimento, o número de mortes pela doença vem diminuindo, entretanto crianças com co-morbidades como imunodeficiências e doenças crônicas pulmonares ou cardiopatias congênitas apresentam um quadro mais grave, aumentando a letalidade da doença.

bronquiolite é uma síndrome respiratória aguda que acomete o trato respiratório inferior, mais especificamente o bronquíolo terminal, em crianças menores de 2 anos de idade. Os sintomas iniciais são obstrução da via aérea superior, febre e coriza, que evolui em 4 a 6 dias com tosse e sibilância.

EPIDEMIOLOGIA

A incidência de bronquiolite no 1º ano de vida é de 11%, caindo para 6% durante o 2º ano de vida¹, com um pico de incidência entre 2 e 6 meses de idade; nos primeiros 5 meses de vida, é uma causa significante de doença respiratória²^,³.

Surtos ocorrem nos meses de outono-inverno e, por vezes, na primavera. A transmissão da doença se faz por via aérea, por meio de gotículas de saliva ou por contato com secreções contaminadas.

O número de hospitalizações por bronquiolite ocorre mais frequentemente em meninos do que em meninas (62 versus 38%) e mais na área urbana comparada à rural⁴. Nos Estados Unidos, a cada ano morrem aproximadamente 2 a cada 100.000 crianças devido a complicações associadas à bronquiolite⁵, e o gasto anual com hospitalizações pela doença excede 800 milhões de dólares⁶. No Brasil, dados do DATASUS sobre internações por bronquiolite no período de 2001 a 2004 estão apresentados na Figura 1.

Figura 1: Admissão hospitalar – SUS. Dados de internação por bronquiolite viral aguda em crianças menores de 1 ano (DATASUS, 2001 – 2004)

Fatores genéticos e ambientais, como fumaça de cigarro, contribuem para a gravidade da doença. Alguns estudos sugerem que existe uma predisposição genética à bronquiolite:por exemplo, crianças com bronquiolite têm mais chance de ter um portador de asma ou outra doença causadora de sibilância na família⁷.

A mortalidade é relativamente baixa, entre 1 e 2% dos casos internados, mas nas crianças com doenças prévias como cardiopatias congênitas, broncodisplasia e imunodeficiências, a letalidade pode chegar a 37%¹.

Os fatores de risco para gravidade e complicações da bronquiolite são: baixo peso ao nascimento, gemelaridade, prematuridade (idade gestacional inferior a 37 semanas), doença pulmonar crônica (broncodisplasia, fibrose cística, anomalia congênita), cardiopatia congênita, imunodeficiência, doença neurológica, alteração anatômica de vias aéreas^4,8, exposição à fumaça de cigarro, frequentar creches ou escolas.

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

A bronquiolite é predominantemente uma infecção viral do trato respiratório, sendo o vírus sincicial respiratório (VSR) o agente mais frequente. Menos comumente são encontrados os agentes: vírus parainfluenza, metapneumovírus humano, vírus influenza, adenovírus, rinovírus, coronavírus e bocavírus humano (descoberto em 2005). Muitos pesquisadores têm reportado agentes não-virais de bronquiolite, como o Mycoplasma pneumoniae, entretanto este não é um agente causador significante da doença em lactentes jovens⁹.

No Brasil, a prevalência do VSR varia de 21 a 67,8%, dependendo da metodologia empregada, população e região estudada. Na cidade de São Paulo, um estudo realizado no período de março de 1995 a março de 1996, por Vieira et al., em crianças menores de 15 anos, revelou uma prevalência de 55% de VSR em crianças menores de um ano¹⁰.

Tabela 1: Agentes infecciosos associados a bronquiolite aguda

Fonte: Feigin, Cherry, p. 274.

bronquiolite é resultado de infecção e inflamação progressiva da mucosa respiratória em lactentes jovens. Após a infecção inicial do epitélio do trato respiratório superior, a replicação viral e a resposta do hospedeiro com mediadores inflamatórios progride para a superfície mucosa do trato respiratório inferior. A alteração histológica mais precoce é a necrose do epitélio com destruição das células ciliadas, seguida por infiltração linfocitária. Restos celulares e fibrina formam rolhas que obstruem parcial ou totalmente a luz bronquiolar. A submucosa torna-se edematosa, mas sem destruição do colágeno ou do tecido elástico. Em sua evolução normal, a regeneração da mucosa inicia-se em 3 a 4 dias, a partir das camadas basais, com reaparecimento dos cílios em cerca de 15 dias¹.

Edema, muco excessivo, descamação epitelial e espasmo da musculatura lisa bronquiolar em resposta aos mediadores inflamatórios levam à obstrução da via aérea inferior de pequeno calibre e, consequentemente, à formação de atelectasias. Nos primeiros meses de vida, o calibre da via aérea reduzido, a ausência da ventilação colateral efetiva pelos poros de Khon e a maior distensibilidade da caixa torácica são fatores que tornam grave a obstrução inflamatória que ocorre na bronquiolite. Além disso, a imaturidade imunológica do lactente com atividade reduzida de IgA secretora levam a um maior tempo de excreção viral e intenso acometimento bronquiolar, fenômeno que pode ser diminuído com a oferta de colostro e leite materno.

Gardner aceita a hipótese de que ocorre uma reação alérgica do tipo I, mediada por anticorpos IgE, com base na escassez de antígenos virais nos brônquios acometidos em comparação às pneumonias causadas pelo VSR, também considerando os níveis de anticorpos VSR-específicos e de histamina encontrados nas secreções nasofaríngeas de crianças com bronquiolite. Essa hipótese estabelece uma ligação fisiopatológica entre a bronquiolite e episódios subsequentes de hiper-reatividade brônquica¹.

Raramente o adenovírus e, ocasionalmente o vírus parainfluenza, podem levar à destruição maciça do epitélio, substituição cuboidal, com destruição da arquitetura bronquiolar, evoluindo com fibrose e oclusão progressiva da luz bronquiolar, o que chamamos de bronquiolite obliterante¹.

ACHADOS CLÍNICOS

Os sinais e sintomas iniciais da bronquiolite são de infecção de via aérea superior como rinorréia copiosa, obstrução nasal e tosse. Em 2/3 dos casos ocorre febre que pode ser mais alta (> 39°C), mais comum na vigência de adenovírus. A criança apresenta anorexia e irritabilidade, porém seu estado geral é bom, diferenciando das infecções bacterianas. Após 3 a 7 dias do início do quadro, são observados sintomas como taquipnéia, sibilância, expiração prolongada e estertoração pulmonar, indicando um quadro obstrutivo de via aérea inferior.

Pode ocorrer apnéia em algumas crianças, particularmente os prematuros e os menores de 2 meses de idade^11,12. Em um estudo de revisão retrospectivo, 21% das 185 crianças menores de 12 meses que foram hospitalizadas com infecção por VSR apresentou apnéia¹³.

Ao exame físico, observa-se taquipnéia, retração subcostal e intercostal, supraclavicular, até batimento de asa de nariz e gemido expiratório. À inspeção, o tórax apresenta-se hiperexpandido e com aumento do diâmetro ântero-posterior. O hipertimpanismo aparece à percussão pulmonar e, à ausculta, roncos, sibilos e estertoração pulmonar podem estar presentes. Nos casos mais graves, os sibilos podem não ser auscultados se a passagem de ar pela via aérea estiver muito diminuída. Conjuntivite, rinite e otite média aguda podem frequentemente acompanhar os quadros de bronquiolite.

EXAMES COMPLEMENTARES

A história e o exame físico diagnosticam a bronquiolite; a radiografia de tórax não deve ser realizada rotineiramente, sobretudo em casos leves da doença¹⁴. O diagnóstico etiológico pode ser realizado por meio do aspirado de secreção nasal a fim de realizar cultura, reação de cadeia da polimerase (PCR) e imunofluorescência indireta, identificando o agente.

A radiografia de tórax apresenta hiperinsuflação pulmonar, pequenos infiltrados migratórios, atelectasias com opacidade linear ou triangular e congestão peribrônquica. Como a bronquiolite não é uma doença do espaço alveolar, suspeita-se de pneumonia bacteriana se o exame radiológico de tórax apresentar infiltrado alveolar.

A gasometria arterial revela algum grau de hipoxemia ou hipercapnia nos casos graves, e os resultados do hemograma são inespecíficos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A bronquiolite pode ser confundida com uma variedade de afecções agudas e crônicas. A infecção de vias aéreas superiores é um diagnóstico diferencial que pode ser descartado à ausculta, uma vez que não se encontra expiração prolongada, sibilos e estertoração pulmonar nessa condição. Pneumonia, aspiração de corpo estranho, doença cardíaca congênita, anel vascular e síndromes aspirativas, como na doença do refluxo gastroesofágico, também devem ser descartados.

A asma deve ter uma grande importância no diagnóstico diferencial da bronquiolite. História recorrente de episódios de sibilância, reversíveis com uso de broncodilatadores, e história pessoal ou familiar de atopia e alergia ajudam a realizar o diagnóstico de asma. Entretanto, durante o primeiro episódio de sibilância, é difícil distinguir bronquiolite de asma¹⁵.

TRATAMENTO

Em crianças saudáveis, a bronquiolite tem um curso autolimitado e a terapia consiste em medidas de suporte, mantendo o paciente com a oxigenação adequada e bem hidratado¹⁶.

Medidas de Suporte

A cabeceira do leito deve estar elevada a 35°, mantendo os ombros elevados e o pescoço apoiado em um coxim impedindo a inclinação do pescoço sobre os ombros, o que diminui a ventilação. A criança não deve ser muito manuseada e deve permanecer aquecida, junto da mãe para acalmá-la. A alimentação deve ser suspensa se a taquidispnéia for muito intensa, a fim de prevenir a aspiração pulmonar de alimentos ingeridos, porém a suspensão da dieta deve ser o mais breve possível.

Fluidoterapia

A criança com bronquiolite pode ter dificuldade em manter uma hidratação adequada, por aumento das perdas (taquipnéia, febre e vômitos) ou por diminuição da dieta líquida (inapetência e dificuldade de ingestão). A fluidoterapia parenteral, portanto, torna-se necessária em alguns casos. Para tal, as diretrizes vigentes de Holliday e Segar indexaram as necessidades de água livre de eletrólitos ao índice metabólico, equacionando 1 mL de água a um consumo fixo de 1 kcal, e para cada 100 kcal metabolizadas em 24 horas, são necessários 8 g de glicose, 3 mEq de sódio e 2,5 mEq de potássio para terapia de manutenção. Entretanto, as prescrições de manutenção devem ser individualizadas, uma vez que os pacientes devem ser monitorados com pesagem diária, equilíbrio dos fluidos, controle dos parâmetros bioquímicos (como monitoração dos níveis de sódio plasmático para pacientes com mais de 2 dias de hidratação endovenosa) e clínicos, a fim de melhor orientar a terapia¹⁷.

Suporte Respiratório

A oxigenioterapia pode ser realizada por meio de cânula nasal, tenda ou máscara facial, para manter a saturação de oxigênio entre 90 e 92%¹⁸. Vale lembrar que fatores como febre, acidose e hemoglobinopatias interferem na acurácia do oxímetro de pulso. Crianças com pressão de dióxido de carbono maior que 55 mmHg, hipoxemia, a despeito da oferta adequada de oxigênio, e/ou apnéia podem requerer ventilação assistida, com ou sem intubação orotraqueal.

Fisioterapia Respiratória

Uma revisão sistemática de 3 ensaios clínicos randomizados concluiu que a fisioterapia respiratória usando vibração e percussão não reduz a necessidade de suporte de oxigênio ou o tempo de internação hospitalar¹⁹. Portanto, deve-se aguardar a estabilidade clínica da criança para evitar complicações com a mobilização da secreção.

Terapia Farmacológica

Broncodilatadores

Mesmo que os broncodilatadores não tenham se mostrado efetivos no tratamento da bronquiolite viral, é difícil diferenciar, no primeiro episódio de sibilância, pacientes com asma daqueles com bronquiolite viral isolada. Sendo assim, os efeitos do broncodilatador devem ser avaliados antes e após o tratamento. A terapia com broncodilatador não está associada à redução da necessidade de hospitalização²⁰.

Epinefrina

Um estudo randomizado recente demonstrou que a nebulização com epinefrina não diminuiu o tempo de hospitalização²¹. Acredita-se que tem uma melhor efetividade em crianças menores, até 3 meses de idade.

Glicocorticóides

O efeito antiinflamatório dos corticóides reduz a obstrução da via aérea por diminuição do edema da mucosa bronquiolar. Entretanto, os benefícios dos glicocorticóides são incertos. Em crianças saudáveis e no primeiro episódio de bronquiolite, essa droga não deve ser utilizada^22,14, mas os glicocorticóides podem ser benéficos em crianças com doenças pulmonares crônicas (broncodisplasia) e aquelas com episódios prévios de sibilância (que possuem risco de asma).

Ribavirina

Esse antiviral sintético desenvolvido em 1972, análogo aos nucleosídeos, não é recomendado rotineiramente no tratamento de crianças com bronquiolite. Seu benefício é restrito a crianças imunocomprometidas e com bronquiolite grave por VSR.

Antibióticos

A terapia antibacteriana está restrita a crianças com bronquiolite com evidências de infecção bacteriana coexistente, por exemplo cultura de urina positiva, consolidação alveolar na radiografia de tórax e otite média aguda.

Heliox

Heliox é uma mistura de hélio (70 a 80%) e oxigênio (20 a 30%) que pode atravessar a via aérea com menor turbulência e resistência, aumentando a ventilação e diminuindo o trabalho respiratório. Um estudo pediátrico randomizado, duplo-cego, controlado e transversal foi realizado por Hollman et al.²³. Esses autores concluíram que o hélio diminui o desconforto respiratório das crianças com bronquiolite aguda, porém são ainda necessários outros estudos para determinar a eficácia desse tratamento.

PREVENÇÃO

Uma vez que a bronquiolite é uma doença predominantemente viral e que as principais formas de transmissão da doença são por meio de gotículas de saliva ou contato direto com secreções contaminadas, as mãos devem ser cuidadosamente lavadas antes e após contato direto com o paciente, e, nos casos de hospitalização, as medidas de isolamento de contato são necessárias. Se não houver possibilidade de um quarto privativo para o paciente, é necessária uma distância mínima de 2 metros entre cada leito da unidade. As Comissões de Controle de Infecção Hospitalar, juntamente com a equipe médica, devem estar orientadas a reforçar as medidas de controle principalmente nas estações de maior incidência da doença, uma vez que pode ser responsável por significativa morbidade nosocomial²⁴.

Os pacientes com fatores de risco para a gravidade e complicações da doença, citados anteriormente, devem evitar os locais de aglomeração de pessoas, como creches e berçários, nos meses de maior incidência da doença e evitar a exposição passiva ao fumo dos pais e familiares.

A imunização passiva com palizivumabe, um anticorpo monoclonal contra o VSR-glicoproteína F, diminui o risco de hospitalização em crianças com doença pulmonar crônica, prematuras e portadoras de doença cardíaca congênita. Segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria, o palivizumabe deve ser administrado de forma intramuscular na dose de 15 mg/kg/dia, a cada 30 dias, iniciando antes do período de sazonalidade do vírus sincicial respiratório, que, em nosso meio, ocorre de maio a setembro. Geralmente 5 doses são suficientes para promover proteção durante a sazonalidade inteira.

As recomendações do uso de palizivumabe, segundo os Departamentos da Sociedade Brasileira de Pediatria, são mostradas a seguir.

Altamente Recomendadas

1.    Crianças menores de 2 anos com doença pulmonar crônica (DPC) que necessitam de tratamento nos 6 meses anteriores ao início do período de sazonalidade.

2.    Prematuros com idade gestacional menor que 28 semanas, sem DPC, estando a menos de 12 meses do início do período sazonal do VSR.

3.    Crianças menores de 2 anos com cardiopatia congênita cianótica ou cardiopatias com hipertensão pulmonar severa ou em tratamento para insuficiência cardíaca congestiva.

Recomendadas

1.    Crianças nascidas entre 29 e 32 semanas de idade gestacional, sem DPC, estando a menos de 6 meses do início do período de sazonalidade do VSR.

2.    Prematuros nascidos com idade gestacional entre 33 e 35 semanas devem ter sua indicação individualmente, se apresentar 2 ou mais fatores de risco (ambiente de creche, irmão em idade escolar, exposição a poluentes ambientais (principalmente cigarro no domicílio), anomalias congênitas de vias aéreas).

A Academia Americana de Pediatria recomenda a administração da imunização ativa para influenza em crianças de 6 a 59 meses de idade.

TÓPICOS IMPORTANTES

A bronquiolite é uma doença viral frequente em lactentes jovens, de curso usualmente autolimitado. A terapia de suporte é fundamental e suficiente, mesmo em casos mais graves, para obtenção de um resultado clínico favorável. É de extrema importância alertar e orientar os pais da criança quanto aos sinais de gravidade e cuidados intradomiciliares a serem dispendidos. Devido às complicações imediatas e tardias da bronquiolite, estudos para utilização de melhores drogas antivirais e vacinas para prevenção de VSR devem ser realizados.

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