Nódulo Mamário

INTRODUÇÃO

Nódulo de mama é a queixa mais comum nos consultórios de mastologia, respondendo por até 50% dos casos. Na maioria das vezes, trata-se de alteração benigna, mas o câncer de mama pode estar presente em até 30% dos casos. Vale ressaltar que, atualmente, o carcinoma mamário é a 2ª causa de morte por câncer entre mulheres ocidentais. O aparecimento de um nódulo é causa de angústia e sofrimento para as pacientes. O médico generalista tem importante papel no atendimento da paciente e na condução dos casos, tratando ou acompanhando os casos benignos e encaminhando os casos malignos para tratamento.

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

A queixa de tumoração palpável da mama pode ter inúmeras causas. As mais comuns estão associadas a alterações fibrocísticas (variações normais da ecotextura mamária), que geralmente são transitórias e relacionam-se com o ciclo menstrual. Dentre os nódulos realmente existentes, as causas mais comuns são os cistos, os fibroadenomas, a esteatonecrose e o câncer de mama.

Os cistos de mama são estruturas em geral uniloculadas, com conteúdo apócrino, e apresentam baixa relação com o carcinoma de mama (0,1%). Costumam ocorrer em mulheres pré-menopausadas acima de 40 anos, sendo a causa de apenas 10% dos nódulos em pacientes jovens. São relativamente incomuns na pós-menopausa.

Já os fibroadenomas são estruturas sólidas, decorrentes de hiperplasia celular mediada pelo estrogênio. Ocorrem geralmente na 2ª e 3ª décadas de vida. Geralmente não passam de 2 cm de diâmetro e involuem após a menopausa. A esteatonecrose é alteração pouco frequente que aparece após processo infeccioso, traumatismo, cirurgias ou radioterapia das mamas. Tem importância por ser clinicamente indistinguível do câncer de mama.

O câncer de mama é mais incidente na 5ª e 6ª décadas de vida. Pode se manifestar por lesão palpável em qualquer área da mama, sendo mais frequente no quadrante superolateral. Vale lembrar que o câncer pode não ser palpável, portanto, um exame clínico normal não pode excluir o diagnóstico.

ACHADOS CLÍNICOS

História Clínica

Na anamnese, além das características do nódulo (tempo de aparecimento, tamanho, localização), cabe ao profissional uma avaliação dos fatores de risco para câncer de mama. No entanto, vale lembrar que cerca de 80% dos novos casos de câncer de mama ocorrem em pacientes com poucos ou sem fatores de risco. Na Tabela 1 estão listados os principais fatores de risco relacionados ao câncer de mama.

Tabela 1: Fatores de risco para câncer de mama

Exame Físico

Um exame físico completo inclui a avaliação de ambas as mamas, do tórax, das axilas e dos linfonodos regionais. A melhor época para realizá-lo é após a menstruação. A primeira etapa é a identificação do nódulo e, na ausência deste, deve-se tranquilizar a paciente. A comparação com a mesma região da mama contralateral pode ajudar a evidenciar lesões pouco palpáveis.

Uma vez notado um nódulo, o médico deve assinalar sua localização, tamanho e características. Essas informações são imprescindíveis para um seguimento adequado.

Massas benignas geralmente não causam alterações na pele, são fibroelásticas, móveis e com limites bem definidos. Alterações difusas sugerem alteração fibrocística. Já as lesões malignas em geral são duras, aderidas ao tecido adjacente e com limites pouco definidos. Alterações dolorosas são normalmente relacionadas a processos infecciosos, porém um cisto de crescimento rápido pode apresentar dor à palpação.

EXAMES COMPLEMENTARES

Os principais exames na avaliação de nódulos de mama são a ultrassonografia, a mamografia e a punção-biópsia.

Apesar de não ser eficaz para rastreamento, a ultrassonografia apresenta melhores resultados que a mamografia na avaliação de lesões palpáveis, além de ser um exame bem tolerado. Obrigatório na diferenciação de lesões sólidas de císticas, esse exame também fornece importantes informações sobre a natureza dos nódulos. As principais características ultrassonográficas de benignidade são listadas na Tabela 2.

Tabela 2: Características ultrassonográficas de benignidade

A mamografia tem importância na avaliação do nódulo e também na pesquisa de alterações nas outras áreas da mesma mama e da contralateral. Deve ser solicitada a todas as pacientes acima de 40 anos. O estudo comparativo com exames anteriores é útil na avaliação de lesões preexistentes. Esse exame tem pouca utilidade na avaliação de pacientes com menos de 35 anos e sem fatores de risco elevados, pois a mama jovem é constituída por tecido glandular denso e homogêneo, diminuindo a sensibilidade do exame.

Outros exames de imagem têm menor importância na avaliação do nódulo de mama. A ressonância nuclear magnética tem uma alta sensibilidade, mas uma baixa especificidade, sendo utilizada apenas em casos especiais.

A punção-biópsia é etapa fundamental na avaliação de nódulos de mama. Associada ao exame clínico e ao de imagem, forma o chamado diagnóstico tríplice, tido como padrão de referência no manejo dessas pacientes. A punção pode ser realizada com agulha fina ou grossa.

A punção com agulha fina (PAAF – 21 a 22 gauge) fornece material para exame citológico. Tem a vantagem de poder ser realizada em consultório e sem anestesia. Diferencia as lesões sólidas das císticas, chegando a ser curativa no segundo caso. Nas mãos de médicos com boa experiência, apresenta sensibilidade e especificidade elevadas. Apesar de poder ser feita facilmente, sugere-se a realização de exame ultrassonográfico prévio para diferenciar os cistos complexos.

A punção com agulha grossa cortante, assim como a mamotomia (MMT), fornece material para exame histológico. Deve ser feita geralmente associada a método de imagem e necessita de anestesia local. Para uma boa avaliação, são necessários, em geral, 4 a 5 fragmentos. Trata-se de um método mais invasivo e, portanto, mais desconfortável para a paciente, porém é mais confiável do que a citologia para diagnóstico de neoplasia.

Convém citar a biópsia cirúrgica incisional (que retira parte da lesão) e excisional (que retira toda a lesão). A primeira deve sempre ser evitada. Já a segunda pode ser realizada em alguns casos e é, ao mesmo tempo, diagnóstica e curativa para as lesões benignas.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Na Tabela 3 são listados os principais diagnósticos diferenciais e suas características clínicas.

Tabela 3: Diagnóstico diferencial dos nódulos de mama

TRATAMENTO

Cistos de Mama

Cistos simples, desde que sintomáticos, podem ser aspirados com agulha fina. O exame citológico do conteúdo do cisto é discutível e, em geral, não é recomendado. Essa lesão apresenta indicação cirúrgica quando o conteúdo aspirado é hemorrágico, ou se, após a aspiração, permanecer lesão palpável ou radiológica; ou ainda se o cisto se formar novamente em curto período e se a lesão recidivar no mesmo local após duas punções. Um cisto simples deve desaparecer completamente após a punção. O seguimento deve ser realizado em 4 a 6 meses, preferencialmente associado à ultrassonografia.

Cistos com conteúdo sólido e complexo devem ser excisados. Já aqueles não referidos pela paciente e não palpáveis no exame clínico, mas que aparecem na ultrassonografia ou na mamografia e que têm característica simples, não devem ser abordados.

Nódulos Sólidos em Mulheres abaixo de 35 Anos

Para as massas clinicamente benignas, a conduta deve ser discutida com a paciente. Caso ela deseje a retirada, nenhum outro exame deve ser feito e a biópsia excisional deve ser realizada. Se a paciente optar por uma conduta conservadora, realiza-se exame ultrassonográfico e punção-biópsia (preferencialmente com agulha fina) para confirmar a natureza benigna da lesão. Um controle clínico deve ser realizado a cada 3 a 6 meses no 1º ano para que se assegure a estabilidade da massa. Posteriormente, o controle deve ser anual. Quando o diagnóstico tríplice (clínico, imagem e punção) é feito corretamente, o risco de um diagnóstico falso-negativo para câncer de mama é de apenas 0,6%.

Nódulos Sólidos em Mulheres acima de 35 Anos

Proporcionalmente ao aumento da idade, cresce também a incidência de neoplasia maligna. Portanto, alterações detectadas no exame físico, que antes eram ausentes, sempre devem ser consideradas possíveis tumores malignos até que se prove o contrário. Para esse grupo de pacientes, a mamografia de rastreamento faz parte da investigação. Normalmente, as lesões mamográficas são classificadas como benignas, provavelmente benignas, suspeitas e altamente suspeitas. Os dois primeiros grupos devem ser acompanhados em 6 meses a 1 ano, e os outros dois devem ser encaminhados para biópsia. Caso a biópsia indique atipia ou malignidade, a paciente deve ser encaminhada para o tratamento adequado. A mamografia negativa na presença de uma lesão palpável nunca pode ser considerada como prova de ausência de carcinoma. Mesmo em séries modernas, 9 a 22% de lesões palpáveis não são vistas na mamografia.

TÓPICOS IMPORTANTES

  Os nódulos de mama são queixa bastante comum e que trazem grande ansiedade. O médico deve saber definir as principais causas e a terapia adequada. A seguir, apresentam-se 3 algoritmos de conduta para as principais causas de nódulo de mama nas pacientes.

ALGORITMO

Algoritmo 1: Cistos de mama.

 

Algoritmo 2: Nódulo de mama em mulheres coom menos de 35 anos.

 

Algoritmo 3: Nódulo de mama em mulheres com mais de 35 anos.

BIBLIOGRAFIA

Adaptado, com autorização, do livro Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. Barueri: Manole, 2007.

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