Última revisão: 22/08/2009
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>>Ver também os seguintes destaques:
>>>Manejo da Hiperglicemia no Diabetes tipo 2. Diretrizes da ADA e AEED
>>>Metformina diminui o risco de eventos macrovasculares em pacientes tratados com insulina
>>O diabetes melito (DM) é uma síndrome caracterizada por hiperglicemia resultante de defeitos na secreção de insulina associados ou não à resistência à ação deste hormônio.>> Os principais sintomas são: poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso, visão turva, entre outros. >>Segundo os dados oficiais brasileiros do Censo de 1988, 7,8% da população brasileira entre 30 e 69 anos têm DM. Os pacientes com DM podem necessitar de internação devido a controle inadequado da doença, complicações crônicas associadas e descompensação aguda.
>Existe controvérsia quanto à necessidade de exames de screening> para diabetes melito. De qualquer forma, a American Diabetes Association> e a US Task Force> recomendam favoravelmente a tentativa de realização de diagnóstico precoce nestes pacientes. A investigação deve ser realizada nos pacientes especificados nas >Tabelas 1 e 2>.
>Tabela 1: Indicações de screening> para diabetes em pacientes sintomáticos
>Tabela 2: Indicações de screening> para diabetes em indivíduos assintomáticos
>A recomendação da literatura é que, em pacientes assintomáticos, sejam realizados os exames de screening>; nos pacientes que apresentam as indicações acima, realizar a cada 3 anos.
>Os exames indicados pela literatura para investigação são descritos a seguir.
>O rastreamento de diabetes melito deve ser feito com glicemia de jejum, e não outros testes. O teste de tolerância oral pode ser realizado em condições específicas que serão citadas a seguir. Para o teste, é necessário jejum de 8 horas sem ingestão calórica.
>Determinação da glicemia 2 horas após a ingestão de 75 g de glicose anidra (ou dose equivalente, por exemplo, 82,5 g de dextrosol), diluídos em 300 mL de água. Por 3 dias, antes do teste, o paciente deve manter dieta normal e evitar fumo e exercícios físicos extenuantes.
>>a) >>>>A glicemia capilar e hemoglobina glicada são métodos úteis para o seguimento dos pacientes, mas não são adequados para o diagnóstico de DM.
>>b) >>>>A menos que haja hiperglicemia inequívoca, sintomas óbvios de DM ou descompensação metabólica aguda, o diagnóstico de diabetes deve ser confirmado repetindo-se o exame em outro dia.
>O teste de tolerância oral à glicose tem indicação controversa, pois os pacientes com glicemia de jejum alterada, que seriam os beneficiários do teste >>alterado, também devem realizar as medidas dietéticas para controle, a exemplo dos pacientes com diagnóstico confirmado de diabetes, além de ser um teste menos prático que a glicemia de jejum. O teste é recomendado nas circunstâncias especificadas na Tabela 3>.
>Tabela 3: Indicações possíveis do TTGO
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>Após o parto: pacientes que tiveram DM gestacional nas quais a glicemia de jejum é normal | >
>>• >>>>>Glicemia de jejum superior ou igual a 126 mg/dL; ou
>>• >>>>>glicemia superior ou igual a 200 mg/dL no tempo 2 horas do teste de sobrecarga oral com
>>Quando o teste apresenta resultado alterado, é necessário repetir o exame para confirmação do diagnóstico de diabetes.
>>TTGO entre 140 e 199 mg/dL, com glicemia de jejum não preenchendo o critério para o diagnóstico de diabetes caracteriza a tolerância oral diminuída à glicose.
>>Glicemias de jejum entre 100 e 125 mg/dL, com TTGO com glicemia menor que 140 mg/dL em duas horas.
>>Apesar da diferença de denominação e de estudos mostrarem risco maior de o paciente com intolerância a glicose evoluir para diabetes em comparação com o paciente com glicemia de jejum alterada, ambas sinalizam alterações precoces no metabolismo dos carboidratos, que podem progredir para diabetes nos anos seguintes. São estados que podem ser chamados de pré-diabetes. Mudanças no estilo de vida com implementação de hábitos e alimentação saudáveis promovem perda de peso e impedem ou retardam a progressão para diabetes. Medicações como acarbose, metformina, troglitazona e orlistat se mostraram capazes de reduzir a incidência de diabetes em populações pré-diabéticas, embora a eficácia das modificações do estilo de vida tenham sido superiores às medicações nos estudos realizados.
>O rastreamento de diabetes melito no início da gestação deve ser realizado como indicado nas pacientes não gestantes. O rastreamento para diabetes gestacional deve ser realizado por TTGO entre a 24>a> e 28>a> semanas de gestação. Nas gestantes com maior risco de DM gestacional (mais velhas, com história prévia de alterações glicêmicas ou que deram à luz recém-nascidos macrossômicos), esse rastreamento deve ser feito no 1º trimestre. Realiza-se o TTGO com 75 g de glicose.
>Os critérios diagnósticos para o DM gestacional (basta um dos dois critérios para o diagnóstico) são:
>>• >>>>>Glicemia de jejum > 126 mg/dL;
>>• >>>>>glicemia de 2 horas após
>a) >>>>Estágio clínico denominado glicemia de jejum alterada (entre 100 e 126 mg/dL) não foi incluído nos critérios diagnósticos de DM gestacional. Nestes casos, recomenda-se a realização do TTGO e monitoração glicêmica frequente.
>b) >>>>Após o término da gravidez, as pacientes com DM gestacional devem ser classificadas novamente, segundo a sua glicemia de jejum ou segundo seu TTGO, que deve ser realizado 6 semanas após o parto nas pacientes com glicemia de jejum normal.
>c) >>>>O diabetes aumenta o risco de complicações fetais e maternas; estes pacientes devem ser monitorados com cuidado e, de preferência, por especialistas.
>1. >>>>Descrição: >>>destruição da célula beta, geralmente causando deficiência absoluta de insulina, de natureza autoimune ou idiopática.
>2. >>>>>Diagnóstico clínico: >>>diabetes de início abrupto, que acomete principalmente crianças e jovens; os pacientes geralmente são magros e têm tendência a cetose.
>3. >>>>>Diagnóstico laboratorial: >>>presença de autoanticorpos ICA (islet cell antibody>), IA2 (antitirosina-fosfatase), anti-GAD (decarboxilase do ácido glutâmico). Em descompensação aguda, determinação de cetonúria, cetonemia ou acidose: peptídeo C < 0,7 ng/mL = insulinopenia.
>1. >>>>Descrição: >>>disfunção da célula beta associada à resistência à insulina. Em alguns casos, há uma predominância da resistência insulínica e, em outros, uma disfunção secretória da célula beta.
>2. >>>>>Diagnóstico clínico: >>>início em geral insidioso, assintomático por longos períodos. De 60 a 90% dos pacientes com obesidade ou acúmulo de gordura visceral, cetose é rara e história familiar é frequente.
>Outros tipos de diabete estão citados na Tabela 4>.
>>Tabela 4: Classificação do tipo de diabetes baseada em características clinicas e laboratoriais
>Alguns tipos incomuns de diabetes podem requerer investigação complementar, como em pacientes sem história familiar de DM ou sem evidência de resistência insulínica (obesidade). Nesses casos, é fundamental excluir:
>• >>>>>hemocromatose: dosagem de ferro sérico + capacidade de ligação do ferro;
>• >>>>>carcinoma de pâncreas: considerar investigação em pacientes com início do diabetes após 60 anos de idade com necessidade do uso de insulina;
>• >>>>>pancreatite crônica: ultrassonografia ou tomografia computadorizada de pâncreas.
>>A fisiopatologia do diabetes tipo 2 envolve a resistência e a deficiência relativa de insulina que, por sua vez, compreende uma série de alterações metabólicas não só no metabolismo dos carboidratos, mas também das lipoproteínas, fatores inflamatórios e alterações pressóricas. Para adequado controle, prevenção e retardo do aparecimento de complicações relacionadas à doença, é indispensável o controle pressórico e lipídico.
>>Dieta, perda de peso e atividade física constituem medidas essenciais no tratamento. Redução calórica diária para os indivíduos que necessitam perder peso, suplementação de fibras, verduras, frutas, legumes, adequado balanço entre os macronutrientes (lipídios, carboidratos e proteínas) enfatizando o consumo de carnes magras e saudáveis, carboidratos de absorção mais lenta e redução da quantidade de lipídios (com preferência às gorduras monossaturadas e poli-insaturadas) são medidas fundamentais para atingir bom controle metabólico. Implementação de atividade física ajuda na perda de peso e melhora a ação periférica da insulina, diminuindo a resistência e auxiliando o tratamento.
>>Para escolha da terapêutica, a consideração da fisiopatologia básica é essencial. A metformina é uma excelente escolha para início do tratamento na maioria dos pacientes diabéticos tipo 2, sendo sugerida pelo consenso publicado em 2006 pela European Association for the Study of Diabetes> como a primeira medicação a ser utilizada nestes pacientes. Esta medicação promove