Abordagem Ambulatorial Sumarizada do Paciente  com Diabetes Melito

>>Ver também os seguintes destaques:>>>>>

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>>>Manejo da Hiperglicemia no Diabetes tipo 2. Diretrizes da ADA e AEED>>>>>>

>>>Metformina diminui o risco de eventos macrovasculares em pacientes tratados com insulina>>>>>>

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>>>INTRODUÇÃO>>>>>>>

>>O diabetes melito (DM) é uma síndrome caracterizada por hiperglicemia resultante de defeitos na secreção de insulina associados ou não à resistência à ação deste hormônio.>> Os principais sintomas são: poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso, visão turva, entre outros. >>Segundo os dados oficiais brasileiros do Censo de 1988, 7,8% da população brasileira entre 30 e 69 anos têm DM. Os pacientes com DM podem necessitar de internação devido a controle inadequado da doença, complicações crônicas associadas e descompensação aguda. >>>>

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>>>INDICAÇÕES PARA INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL>>>>>>>

>Existe controvérsia quanto à necessidade de exames de screening> para diabetes melito. De qualquer forma, a American Diabetes Association> e a US Task Force> recomendam favoravelmente a tentativa de realização de diagnóstico precoce nestes pacientes. A investigação deve ser realizada nos pacientes especificados nas >Tabelas 1 e 2>.>>>>

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>Tabela 1: Indicações de screening> para diabetes em pacientes sintomáticos>>>>>

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> >Paciente apresentando poliúria e polidipsia>>>>>>

> >Perda de peso>>>>>>

> >Letargia, cansaço, desânimo>>>>>>

> >Infecções de repetição (dermatites, balanopostites, vulvovaginites)>>>>>>

> >Incontinência urinária, nictúria e enurese noturna>>>>>>

> >Sinais e sintomas de doença aterosclerótica: insuficiência vascular periférica, doença cardiovascular, acidente vascular cerebral>>>>>>

> >Neuropatia periférica, disfunção erétil>>>>>>

> >Quadro clínico compatível com complicações crônicas de DM>>>>>>>> >> >>> >Tabela 2: Indicações de screening> para diabetes em indivíduos assintomáticos>>>>> > > >Idade > 45 anos. Se normal, repetir em 3 anos>>>>>> > >Pertencentes a grupos de alto risco (nesses casos, a investigação deve ser feita antes dos 45 anos e, se necessário, anualmente)>>>>>> > >Obesos (IMC > 27 kg/m>2>)>>>>>> > >Com história familiar de DM (membros de 1º grau)>>>>>> > >Hipertensos>>>>>> > >DM gestacional ou pacientes que deram à luz filhos macrossômicos (> 4,5 kg)>>>>>> > >HDL-colesterol < 35 mg/dL, ou LDL-colesterol > 130 mg/dL ou triglicerídeos > 250 mg/dL>>>>>> > >Intolerância prévia à glicose ou glicemia de jejum alterada (100 a 126 mg/dL) ou HbA1c anormal>>>>>> > >Síndrome de ovários policísticos>>>>>> > >Uso de medicação hiperglicemiante>>>>>> > >Doenças predisponentes (síndrome de Cushing, acromegalia etc.)>>>>>> > >História de macrossomia ou diabetes gestacional>>>>>> > >Obesidade central (circunferência abdominal > 102 cm em homens e 88 cm em mulheres)>>>>>>>> >> >>> >A recomendação da literatura é que, em pacientes assintomáticos, sejam realizados os exames de screening>; nos pacientes que apresentam as indicações acima, realizar a cada 3 anos.>>>> >> >>> >>>INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL>>>>>>> >Os exames indicados pela literatura para investigação são descritos a seguir.>>>> >> >>> >>>Glicemia de Jejum>>>>>>> >O rastreamento de diabetes melito deve ser feito com glicemia de jejum, e não outros testes. O teste de tolerância oral pode ser realizado em condições específicas que serão citadas a seguir. Para o teste, é necessário jejum de 8 horas sem ingestão calórica.>>>> >> >>> >>>Teste de Tolerância a Glicose Oral (TTGO)>>>>>>> >Determinação da glicemia 2 horas após a ingestão de 75 g de glicose anidra (ou dose equivalente, por exemplo, 82,5 g de dextrosol), diluídos em 300 mL de água. Por 3 dias, antes do teste, o paciente deve manter dieta normal e evitar fumo e exercícios físicos extenuantes.>>>> >Observações: >>>>> >> >>> >>a)   >>>>A glicemia capilar e hemoglobina glicada são métodos úteis para o seguimento dos pacientes, mas não são adequados para o diagnóstico de DM.>>>> >>b)   >>>>A menos que haja hiperglicemia inequívoca, sintomas óbvios de DM ou descompensação metabólica aguda, o diagnóstico de diabetes deve ser confirmado repetindo-se o exame em outro dia.>>>> >>> >>> >>>Indicação de TTGO>>>>>>> >O teste de tolerância oral à glicose tem indicação controversa, pois os pacientes com glicemia de jejum alterada, que seriam os beneficiários do teste >>alterado, também devem realizar as medidas dietéticas para controle, a exemplo dos pacientes com diagnóstico confirmado de diabetes, além de ser um teste menos prático que a glicemia de jejum. O teste é recomendado nas circunstâncias especificadas na Tabela 3>.>>>> >> >>> >Tabela 3: Indicações possíveis do TTGO>>>>> > > >Glicemia de jejum entre 100 e 126 mg/dL>>>>>> > >Após o parto: pacientes que tiveram DM gestacional nas quais a glicemia de jejum é normal>>>>>>>> >> >>> >>>Critérios para Firmar o Diagnóstico de Diabetes Melito>>>>>>> >>•       >>>>>Glicemia de jejum superior ou igual a 126 mg/dL; ou>>>> >>•       >>>>>glicemia superior ou igual a 200 mg/dL no tempo 2 horas do teste de sobrecarga oral com 75 g> de glicose (TTGO).>>>> >>> >>> >>Quando o teste apresenta resultado alterado, é necessário repetir o exame para confirmação do diagnóstico de diabetes.>>>> >>> >>> >>>Intolerância Oral a Glicose>>>>>>> >>TTGO entre 140 e 199 mg/dL, com glicemia de jejum não preenchendo o critério para o diagnóstico de diabetes caracteriza a tolerância oral diminuída à glicose.>>>> >>> >>> >>>Glicemia de Jejum Alterada>>>>>>> >>Glicemias de jejum entre 100 e 125 mg/dL, com TTGO com glicemia menor que 140 mg/dL em duas horas.>>>> >>Apesar da diferença de denominação e de estudos mostrarem risco maior de o paciente com intolerância a glicose evoluir para diabetes em comparação com o paciente com glicemia de jejum alterada, ambas sinalizam alterações precoces no metabolismo dos carboidratos, que podem progredir para diabetes nos anos seguintes. São estados que podem ser chamados de pré-diabetes. Mudanças no estilo de vida com implementação de hábitos e alimentação saudáveis promovem perda de peso e impedem ou retardam a progressão para diabetes. Medicações como acarbose, metformina, troglitazona e orlistat se mostraram capazes de reduzir a incidência de diabetes em populações pré-diabéticas, embora a eficácia das modificações do estilo de vida tenham sido superiores às medicações nos estudos realizados.>>>> >> >>>> >>>RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO DE DM GESTACIONAL>>>>>>> >O rastreamento de diabetes melito no início da gestação deve ser realizado como indicado nas pacientes não gestantes. O rastreamento para diabetes gestacional deve ser realizado por TTGO entre a 24>a> e 28>a> semanas de gestação. Nas gestantes com maior risco de DM gestacional (mais velhas, com história prévia de alterações glicêmicas ou que deram à luz recém-nascidos macrossômicos), esse rastreamento deve ser feito no 1º trimestre. Realiza-se o TTGO com 75 g de glicose.>>>> >Os critérios diagnósticos para o DM gestacional (basta um dos dois critérios para o diagnóstico) são:>>>> >> >>> >>•       >>>>>Glicemia de jejum > 126 mg/dL;>>>> >>•       >>>>>glicemia de 2 horas após 75 g> de glicose (TTGO) > 140 mg/dL.>>>> >> >>> >Observações:>>>>> >a)   >>>>Estágio clínico denominado glicemia de jejum alterada (entre 100 e 126 mg/dL) não foi incluído nos critérios diagnósticos de DM gestacional. Nestes casos, recomenda-se a realização do TTGO e monitoração glicêmica frequente.>>>> >b)   >>>>Após o término da gravidez, as pacientes com DM gestacional devem ser classificadas novamente, segundo a sua glicemia de jejum ou segundo seu TTGO, que deve ser realizado 6 semanas após o parto nas pacientes com glicemia de jejum normal.>>>> >c)   >>>>O diabetes aumenta o risco de complicações fetais e maternas; estes pacientes devem ser monitorados com cuidado e, de preferência, por especialistas.>>>> >> >>> >>>DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO>>>>>>> >>>Classificação do Diabetes Melito>>>>>>> >>>Tipo 1>>>>>>> >1.   >>>>Descrição: >>>destruição da célula beta, geralmente causando deficiência absoluta de insulina, de natureza autoimune ou idiopática.>>>> >2.   >>>>>Diagnóstico clínico: >>>diabetes de início abrupto, que acomete principalmente crianças e jovens; os pacientes geralmente são magros e têm tendência a cetose.>>>> >3.   >>>>>Diagnóstico laboratorial: >>>presença de autoanticorpos ICA (islet cell antibody>), IA2 (antitirosina-fosfatase), anti-GAD (decarboxilase do ácido glutâmico). Em descompensação aguda, determinação de cetonúria, cetonemia ou acidose: peptídeo C < 0,7 ng/mL = insulinopenia.>>>> >> >>> >>>Tipo 2>>>>>>> >1.   >>>>Descrição: >>>disfunção da célula beta associada à resistência à insulina. Em alguns casos, há uma predominância da resistência insulínica e, em outros, uma disfunção secretória da célula beta.>>>> >2.   >>>>>Diagnóstico clínico: >>>início em geral insidioso, assintomático por longos períodos. De 60 a 90% dos pacientes com obesidade ou acúmulo de gordura visceral, cetose é rara e história familiar é frequente.>>>> >> >>> >Outros tipos de diabete estão citados na Tabela 4>.>>>> >> >>> >>Tabela 4: Classificação do tipo de diabetes baseada em características clinicas e laboratoriais>>>>> > >>DM tipo 1>>>>> >>Diabetes imunomediado (tipo 1A)>>>>> >>Crianças e adolescentes, mas pode ocorrer no adulto>>>>>> >>Magro>>>>>> >>Cetoacidose ao diagnóstico>>>>>> >>Peptídeo C baixo ou indetectável ao diagnóstico>>>>>> >>Presença de outras autoimunidades>>>>>> >>Necessidade de insulina para sobreviver>>>>>> >>Destruição imune de células beta (antideaminase do ácido glutâmico (GAD), anti-ilhotas, anti-insulina e antitirosina-fosfatase 1 e 2)>>>>>> >>Idiopático (tipo 1B)>>>>> >>Insulinopenia permanente>>>>>> >>Cetoacidose episódica>>>>>> >>Ausência de autoimunidade>>>>>> >>Forte herança familiar>>>>>> >>DM tipo 2>>>>> > >>Corresponde a 90 a 95% dos diabéticos>>>>>> > >>Forte predisposição genética>>>>>> > >>Geralmente obesos ou com distribuição visceral de gordura>>>>>> > >>Início lento de sintomas ou descoberta acidental da hiperglicemia>>>>>> > >>Ausência de autoimunidade contra células beta>>>>>> > >>Boa resposta a drogas antidiabéticas orais>>>>>> >>Outros tipos>>>>> > >>Defeitos genéticos nas células betas (p.ex., MODY)>>>>>> > >>Mutações no DNA mitocondrial (síndrome MELAS e associação de diabetes e surdez)>>>>>> > >>Problemas na conversão de pró-insulina em insulina>>>>>> > >>Defeitos na ação da insulina (síndromes com severa resistência à insulina)>>>>>> >>Doenças do pâncreas exócrino>>>>> > >>Pancreatite, traumas, infecção, pancreatectomia e câncer pancreático>>>>>> >>Endocrinopatias>>>>> > >>Acromegalia, hipertireoidismo, hiperaldosteronismo, feocromocitoma, síndrome de Cushing, somatostatinoma, glucagonoma>>>>>> >>Induzido por droga>>>>> > >>Pode causar destruição, prejuízo na secreção da insulina ou resistência à sua ação>>>>>> >>Infecções>>>>> > >>Rubéola congênita, coxsackievírus B, citomegalovírus,> >adenovírus e caxumba>>>>>> >>Outras formas imunomediadas>>>>> > >>Síndrome do homem rígido associado com anti-GAD em 1/3 dos afetados>>>>>> > >>Anticorpos anti-insulina (associados a lúpus eritematoso sistêmico e outras autoimunidades)>>>>>> >>Síndromes genéticas associadas a aumento da incidência de diabetes>>>>> > >Síndrome de Down, Klinefelter, Turner, Wolfran>>>>>> >>Diabetes gestacional>>>>> > >>Detectado primeiramente durante a gestação>>>>>>>> >>> >>>> >Alguns tipos incomuns de diabetes podem requerer investigação complementar, como em pacientes sem história familiar de DM ou sem evidência de resistência insulínica (obesidade). Nesses casos, é fundamental excluir:>>>> >> >>> >•       >>>>>hemocromatose: dosagem de ferro sérico + capacidade de ligação do ferro;>>>> >•       >>>>>carcinoma de pâncreas: considerar investigação em pacientes com início do diabetes após 60 anos de idade com necessidade do uso de insulina;>>>> >•       >>>>>pancreatite crônica: ultrassonografia ou tomografia computadorizada de pâncreas. >>>> >> >>> >>>MANEJO DO PACIENTE COM DIABETES>>>>>>> >>>Tratamento do Diabetes Tipo 2>>>>>>> >>A fisiopatologia do diabetes tipo 2 envolve a resistência e a deficiência relativa de insulina que, por sua vez, compreende uma série de alterações metabólicas não só no metabolismo dos carboidratos, mas também das lipoproteínas, fatores inflamatórios e alterações pressóricas. Para adequado controle, prevenção e retardo do aparecimento de complicações relacionadas à doença, é indispensável o controle pressórico e lipídico.>>>> >>Dieta, perda de peso e atividade física constituem medidas essenciais no tratamento. Redução calórica diária para os indivíduos que necessitam perder peso, suplementação de fibras, verduras, frutas, legumes, adequado balanço entre os macronutrientes (lipídios, carboidratos e proteínas) enfatizando o consumo de carnes magras e saudáveis, carboidratos de absorção mais lenta e redução da quantidade de lipídios (com preferência às gorduras monossaturadas e poli-insaturadas) são medidas fundamentais para atingir bom controle metabólico. Implementação de atividade física ajuda na perda de peso e melhora a ação periférica da insulina, diminuindo a resistência e auxiliando o tratamento.>>>> >>Para escolha da terapêutica, a consideração da fisiopatologia básica é essencial. A metformina é uma excelente escolha para início do tratamento na maioria dos pacientes diabéticos tipo 2, sendo sugerida pelo consenso publicado em 2006 pela European Association for the Study of Diabetes> como a primeira medicação a ser utilizada nestes pacientes. Esta medicação promove redução da gliconeogênese hepática, possivelmente