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Autor:
Marcelo Poderoso de Araujo
Médico Assistente da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Especialista em cirurgia de coluna pela Sociedade Brasileira de Coluna (SBC)
Última revisão: 01/11/2009
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A doença de Scheuermann representa uma das causa mais comuns de cifose estrutural, mais frequentemente diagnosticada durante a puberdade. A etiologia e a patogênese dessa condição estão provavelmente relacionadas a fatores biomecânicos, mas sua causa permanece desconhecida. Aumento nos níveis de hormônio do crescimento tem sido documentado, de modo que os pacientes portadores dessa deformidade são mais altos do que a média para sua idade. Fatores genéticos ou ainda necrose avascular do anel apofisário vertebral são condições definidas por outros pesquisadores, mas também sem unanimidade.
A coluna vertebral apresenta uma estrutura global de modo a manter o tronco balanceado tanto no plano coronal quanto no sagital. No plano coronal, o balanceamento normal exige que uma linha vertical traçada do centro do processo odontoide (C2) intercepte exatamente o ponto médio do promotório (S1). Já no plano sagital, uma linha vertical traçada do centro do processo odontoide deve interceptar a borda posterossuperior da primeira vértebra sacral. Fisiologicamente, a coluna vertebral apresenta duas regiões cifóticas (torácica e sacral) e duas lordódicas (cervical e lombar), que atuam em conjunto para manter o balanceamento sagital. Logo, uma acentuação anômala da cifose torácica (p.ex., doença de Scheuermann) geralmente conduz os demais segmentos a uma compensação.
Uma possível classificação para cifoses leva em consideração sua rigidez. Uma cifose dita estrutural (p.ex., cifose de Scheuermann) apresenta alterações morfológicas no segmento vertebral acometido, o qual é rígido. Já a cifose postural é flexível, ativamente corrigível e sem comprometimento da morfologia das vértebras, discos ou outros componentes.
A evolução natural da doença de Scheuermann não é bem documentada na literatura. Em sua série, Murray et al. reportaram que pacientes com doença de Scheuermann tinham maior frequência de dorsalgia e menor amplitude e força de extensão de tronco quando comparados com uma população normal para mesma idade e sexo. Entretanto, não encontraram diferença significativa referente a nível educacional, número de dias perdidos de trabalho em decorrência da dorsalgia, dor nos membros inferiores, interferência da dor nas atividades diárias, autoestima ou limitação social. Em relação à evolução da deformidade em si, Travaglini encontrou progressão da cifose em 80% dos pacientes, mas o grau de progressão foi pequeno.
O padrão torácico da doença de Scheuermann, mais comum, apresenta menor tendência à progressão e a causar dorsalgia num indivíduo adulto do que o padrão toracolombar, quando sua amplitude é menor que 75°. Em curvas maiores que 80°, o risco de progressão é elevado.
A doença de Scheuermann geralmente acomete adolescentes, não apresentando diferença de prevalência quanto ao sexo. Além da deformidade em cifose, que pode ser torácica ou toracolombar, a presença de dor é comum nos pacientes. A dor é tipicamente de caráter mecânico, piorando com o esforço físico. Geralmente, a dor cessa com a maturidade esquelética. Exceção é feita às curvas de 80°, que, além de apresentarem tendência à progressão, costumam causar dorsalgia persistente.
Ao exame físico, é típica a irredutibilidade da deformidade, que se apresenta como uma curvatura anterior e rígida do tronco do paciente. Pode-se ainda perceber retração dos músculos peitorais, isquiotibiais e flexores dos quadris. Alterações neurológicas são incomuns.
Em seu trabalho clássico, Sorensen, caracterizou radiograficamente a doença de Scheuermann pela presença de nódulos de Schmorl, irregularidade de placas terminais e pelo encunhamento anterior de 5° ou mais de três vértebras adjacentes no ápice da deformidade. É também comum identificar diminuição dos espaços intervertebrais.
A cifose postural e a cifose congênita são os principais diagnósticos diferenciais a serem feitos.
A cifose postural é tipicamente flexível, sendo corrigível mediante extensão ativa do tronco pelo próprio paciente. A avaliação com imagens radiográficas não demonstra alterações vertebrais. Por outro lado, a cifose congênita revela a presença de alterações de formação (hemivértebras posteriores) ou de segmentação (barras anteriores) nos exames de imagem.
O tratamento da doença de Scheuermann baseia-se na gravidade e na progressão da curva, bem como na idade e na condição neurológica do paciente. Não existe um consenso quanto à estratificação das modalidades de tratamento, devido, em grande parte, ao desconhecimento da evolução natural dessa doença. a seguir, serão discutidos alguns aspectos terapêuticos baseados nos critérios apresentados.
Adolescentes com cifose de até 50° sem evidência de progressão da curva devem ser seguidos clinicamente a cada 6 meses, incluindo radiografias controles. Não há necessidade de acompanhamento após a maturidade esquelética nesses casos. Indicações para intervenção na cifose de Scheuermann são: dor, deformidade progressiva e comprometimento estético. O tratamento varia com o grau da deformidade e sua flexibilidade.
Critérios específicos para o uso de colete incluem paciente com curva entre 50 e 80° e pelo menos 40% de correção mediante extensão passiva. Terapia física com exercícios posturais e fortalecimento dos extensores do tronco e isquiotibiais devem ser encorajados. A hiperlordose lombar também merece atenção, sendo tratada com exercícios abdominais. Curvas com mais de 80° tendem a responder menos favoravelmente ao colete, devendo-se considerar a cirurgia nesses casos. Os coletes podem ser do tipo cervicotoracolombossacral (p.ex., Milwaukee) utilizados quando o ápice da deformidade é proximal a T7, ou toracolombossacral (p.ex., OTLS), quando os ápices são distais a T7. O regime dos coletes inclui um período inicial de uso integral (23 horas/dia), que deve ser mantido por 12 a 18 meses. Com o desenvolvimento do paciente e a correção da curva após o crescimento vertebral anterior, é iniciado o uso por período parcial (12 horas/dia até a maturidade esquelética). A retirada do colete deve ser gradativa, em geral levando de 8 a 12 meses. Para um colete ser efetivo, o paciente deve ter pelo menos 12 a 18 meses de crescimento remanescente. Por fim, espera-se que 15 a 30% da correção inicial sejam perdidos após algum tempo sem o colete.
A cirurgia está indicada em casos de cifose progressiva a despeito do uso de colete, dor crônica não responsiva a tratamento conservador mesmo em paciente com curvas menores (< 80°), comprometimento neurológico ou alterações estéticas graves.
As técnicas cirúrgicas vêm sofrendo profunda evolução com o emprego de novos implantes e recursos, como é o caso da aplicação de parafusos pediculares. A rigor, a cifose representa um relativo encurtamento da coluna anterior. Com isso, a correção cirúrgica visa à restauração do comprimento da coluna anterior e/ou ao encurtamento da coluna posterior. Esses objetivos podem ser alcançados por meio de acessos anteriores à coluna vertebral, via toracotomia ou toracoscopia, associados a osteotomias posteriores. O encurtamento da coluna posterior pode se conseguido com a ressecção das facetas articulares intervertebrais e das margens de lâminas adjacentes na área cifótica, visando ganhar espaço para aplicação de instrumental de compressão.
Dentre as principais complicações do tratamento cirúrgico da doença de Scheuermann estão:
infecção;
lesão vascular;
lesão neurológica;
falha e/ou soltura de implantes;
cifose juncional.
Atenção particular deve ser dada a esta última situação, decorrente de correção cirúrgica excessiva da deformidade ou escolha inadequada dos níveis de artrodese.
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