Infarto com Supradesnivelamento do ST

INTRODUÇÃO

A síndrome coronariana aguda (SCA) envolve um largo espectro de condições clínicas que incluem desde a isquemia silenciosa, passando pela angina aos esforços, a angina instável até o infarto agudo do miocárdio (IAM) com ou sem supradesnivelamento do segmento ST. A angina instável e o infarto do miocárdio são as síndromes caracterizadas por pior prognóstico, com maior chance de sequelas e risco aumentado de óbito. A doença cardiovascular no Brasil é responsável por cerca de 1/3 de todas as mortes registradas segundo dados do Datasus. Nos Estados Unidos, cerca de 4 a 5 milhões de pessoas procuram os serviços de saúde com quadro sugestivo de isquemia miocárdica. Deste total, 2 milhões recebem confirmação do diagnóstico. Cerca de 1,5 milhão apresentam infarto agudo do miocárdio e aproximadamente 250 mil morrem antes de chegar ao hospital. Em nosso meio, de 1998 a 2000, tem sido observado um aumento anual de aproximadamente 20% no número de internações por SCA e de 17% na taxa de letalidade relacionada.

Antes da era do tratamento moderno, a mortalidade decorrente do IAM no curto prazo (primeiros 30 dias) era cerca de 30%. Com o advento das unidades coronarianas e do tratamento precoce das arritmias malignas primárias, além do emprego dos betabloqueadores, este índice caiu pela metade (ao redor de 15%). Ao final da década de 1960, a insuficiência ventricular esquerda secundária à necrose de grandes porções do miocárdio passou a ser reconhecida como a principal causa de morte no período intra-hospitalar. Esta constatação motivou o desenvolvimento de estratégias terapêuticas que promoveriam a limitação do dano miocárdico, o que de fato aconteceu, no início da década de 1980, com o advento da terapia fibrinolítica e reperfusão mecânica em conjunto com a utilização de terapia antiagregante e anticoagulante. Tais intervenções ocasionaram diminuição na mortalidade do IAM para 6,5% nos primeiros 30 dias de sua evolução (era da reperfusão).

Pacientes com suspeita de IAM devem ter a sua avaliação inicial feita o mais rápido possível, idealmente nos 10 primeiros minutos, assim como devem ser submetidos a um tratamento básico de fácil memorização com a clássica frase “MONA” ou, mais recentemente MONAßCH, que consiste na utilização de Morfina, Oxigênio, Nitratos, AAS, Betabloqueadores, Clopidogrel e Heparina, salvo contraindicações específicas.

RECONHECIMENTO DO IAM COM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST/BRE NOVO

A estratégia de abordagem dos pacientes admitidos com IAM com supra começa com adequado reconhecimento e triagem dos casos de dor torácica com rápida admissão à sala de emergência, repouso ao leito e realização de ECG de 12 derivações num prazo não superior a 10 minutos. Nesse período, a realização de uma anamnese e exame físico dirigidos para a queixa referida devem ser realizados pelo médico emergencista.

O diagnóstico eletrocardiográfico consiste na presença de supradesnivelamento = 1 mm do segmento ST em pelo menos 2 derivações contíguas (supra de ST > 2 mm de V1 a V3) ou reconhecimento de bloqueio de ramo esquerdo (BRE) novo. Em caso de indisponibilidade de ECG prévio do paciente e na vigência de quadro clínico compatível, os critérios eletrocardiográficos definidos por Sgarbossa et al. podem ser empregados para auxílio diagnóstico:

      supradesnivelamento de segmento ST = a 1 mm em concordância com o QRS;

      infradesnivelamento de segmento ST = a 1 mm em V1, V2 e V3;

      supradesnivelamento de segmento ST = a 5 mm em discordância com o QRS.

A Figura 1 mostra um organograma das ações preconizadas no atendimento de paciente com IAM com supra de ST.

Figura 1: Ações preconizadas no atendimento de paciente com IAM com supra de ST.

MEDIDAS GERAIS/TERAPIA ADJUVANTE

Após o diagnóstico clínico e eletrocardiográfico, recomenda-se proceder às medidas a seguir.

Jejum

No mínimo de 4 horas em presença de dor para a realização de exames, para reduzir o risco de aspiração pelos vômitos. Após este prazo, prescrever dieta líquida e, no dia seguinte, dieta laxativa.

Monitoração Cardíaca Contínua

À beira do leito, para detecção e terapia precoces de arritmias primárias; monitoração eletrocardiográfica contínua (na derivação com maior supradesnivelamento do segmento ST). A frequência do controle de pressão arterial depende da gravidade da doença. Controle a cada hora até obter estabilidade e, a partir daí, a cada 4 horas.

Obtenção de Acesso Venoso Periférico

Para coleta de exames laboratoriais e administração medicamentosa. Deve-se dar preferência ao membro superior esquerdo.

Oxigenoterapia

Na fase aguda do IAM, faltam estudos definitivos quanto ao seu uso, porém observa-se grande benefício em alguns pacientes pelos frequentes distúrbios V/Q decorrentes de episódios de congestão pulmonar. Assim, todos devem receber suplementação de oxigênio por máscara ou cateter (2 a 4 L/min) por um período de 2 a 3 horas. Se a saturação de oxigênio no sangue for < 90%, a oferta de oxigênio por período indeterminado é obrigatória. Postergar desnecessariamente o uso de oxigênio além das primeiras 3 horas pode ser deletério, por gerar vasoconstrição periférica, aumentar os custos do tratamento e gerar narcose em pacientes com DPOC.

Terapia Antiagregante

A ruptura da placa aterosclerótica com exposição de componentes trombogênicos facilita a ativação e a consequente formação do trombo rico em plaquetas. Este trombo é mais resistente à lise pelos fibrinolíticos do que os trombos de hemácias e fibrina. Portanto, a utilização dos antiplaquetários é fundamental para sua dissolução do trombo, gerando grande benefício adicional sobre a mortalidade em pacientes submetidos ou não a trombólise conforme o estudo ISIS-2. Desse modo, deve ser administrado a todos os pacientes com IAM, salvo em pacientes alérgicos à medicação. O início deve ser tão rápido quanto possível após o diagnóstico ser considerado provável, sendo a dose de 160 a 325 mg/dia. A primeira dose deve ser preferencialmente mastigada para facilitar sua absorção. No Brasil, recomenda-se o uso de 200 mg (2 comprimidos de 100 mg), formulação mais fácil de ser encontrada e existente no país. O uso precoce do ácido acetilsalicílico (AAS) reduz o risco de morte em 23% (quando utilizado de forma isolada) e em 42% (quando associado ao fibrinolítico). O derivado tienopiridínico – -clopidogrel – deve ser utilizado de rotina, precocemente, na dose de 75 mg/dia, precedida de dose de ataque de 300 mg, sempre por via oral. Pacientes com mais de 75 anos de idade não devem utilizar dose de ataque.

Analgesia e Sedação

Diminui a intensidade da dor, que gera ansiedade e amplifica a resposta autonômica, reduzindo o limiar para desencadeamento de taquiarritmias ventriculares e o consumo miocárdico de oxigênio. Recomenda-se sulfato de morfina, na dose de 1 a 3 mg a cada 5 minutos por via intravenosa até o alívio da dor (dose máxima de 25 a 30 mg) ou evidência de toxicidade (hipotensão, depressão respiratória ou vômitos frequentes). Raramente doses altas são necessárias. Hipotensão pode ocorrer em pacientes hipovolêmicos. Pode ser útil também na redução dos sinais e sintomas de hipertensão venocapilar pulmonar em pacientes com disfunção ventricular esquerda. Caso ocorra bradicardia associada, recomenda-se administrar atropina 0,5 a 1 mg. Na ocorrência de depressão respiratória, utilizar naloxona 0,1 a 0,2 mg. O uso de ansiolíticos não é recomendado rotineiramente. Drogas como o diazepam não produzem efeitos tão expressivos sobre a pressão arterial, a frequência cardíaca ou a dor torácica em pacientes com IAM. Assim, o emprego de morfina costuma ser suficiente para controlar a dor e a ansiedade em portadores de IAM. Seu uso tem maior eficácia nos pacientes com dependência química ou sob efeito de drogas como a cocaína.

Nitratos

São medicamentos que promovem vasodilatação arterial e principalmente venosa. Diminuem a pré e a pós-carga ventricular, o trabalho cardíaco e o consumo de oxigênio. Não devem ser utilizados de rotina, visto que não diminuem a mortalidade, e sim a morbidade. São utilizados para alívio de dor isquêmica, congestão pulmonar e diminuição pressórica. Logo após o primeiro ECG, nos casos em que houver dor torácica isquêmica, deve ser administrado nitrato SL (dinitrato de isossorbida 5 mg ou mononitrato de isossorbida 5 mg), desde que não haja contraindicações (infarto de ventrículo direito, uso de sildenafil ou derivados nas últimas 24 horas, hipotensão arterial). Após 5 a 10 minutos do uso do nitrato, deve ser realizado novo ECG para avaliar resolução ou manutenção do supradesnível do ST (afastar espasmo).

ESTRATÉGIA DE REPERFUSÃO E CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO E CONTRAINDICAÇÃO DE FIBRINOLÍTICOS

Uma vez feito o diagnóstico de IAM com supra de ST, é de suma importância a eleição de adequada estratégia de reperfusão visando à obtenção de fluxo efetivo no território da artéria acometida. A escolha da terapia de reperfusão depende da disponibilidade e da experiência de cada centro com a estratégia a ser desempenhada (Tabela 1).

Tabela 1: Vantagens da angioplastia primária sobre a fibrinólise

Cabe salientar também que a angioplastia primária constitui a única terapia de reperfusão possível nos casos em que houver contraindicação à administração de fibrinolíticos. As Tabelas 2 e 3 listam as condições que constituem contraindicações absolutas e relativas () à adoção de terapia fibrinolítica.

Serão elegíveis para reperfusão imediata todos os pacientes que se apresentarem ao pronto atendimento com dor torácica ou sintomas equivalentes de isquemia miocárdica (dispneia, síncope) e supradesnivelamento do segmento ST ou BRE novo com intervalo do início do evento = 12 horas.

Em determinadas situações, a indicação de terapia de reperfusão pode ultrapassar esse limite temporal às custas de potencial benefício. Tais situações compreendem:

      a presença de isquemia miocárdica recorrente;

      apresentação em choque cardiogênico (particularmente em pacientes com histórico de infarto do miocárdio prévio e idade inferior a 75 anos).

Para a indicação de angioplastia primária, devem ser observados os tempos de porta-sala de hemodinâmica < 60 minutos e porta-balão < 90 minutos; para a indicação de fibrinolítico, o tempo de porta-agulha é < 30 minutos.

Tabela 2: Contraindicações absolutas ao uso de fibrinolíticos

Tabela 3: Contraindicações relativas ao uso de fibrinolíticos

Dessa forma, o Algoritmo 1 sintetiza o conjunto de estratégias envolvidas na abordagem do paciente com IAM e supradesnível de segmento ST/BRE novo.

Algoritmo 1: Estratégias envolvidas na abordagem do paciente com IAM e supradesnível de segmento ST/BRE novo.

* Na presença de instabilidade hemodinâmica, prefere-se a realização de ATC primária.

TIPOS DE FIBRINOLÍTICOS E MODOS DE UTILIZAÇÃO

A utilização de fibrinolíticos para a recanalização da artéria vem sendo incorporada na prática clínica há mais de 25 anos e está baseada nas seguintes observações: alta prevalência da presença de um trombo oclusivo nas artérias coronárias nas primeiras horas do IAM, redução da necrose miocárdica com a reperfusão do vaso e consequente redução da mortalidade.

Diversos estudos relatam a redução da mortalidade com o uso dos fibrinolíticos. Mais de 150 mil pacientes já foram randomizados em diversos estudos. Estudos como GISSI-1, ASPAC, ASSET, ISAM, FTT, EMERAS-K, USIM, ISIS-2, entre outros, demonstraram o benefício dos trombolíticos sobre a mortalidade. Verificou-se, ainda, que os pacientes submetidos a tratamento na 1ª hora apresentavam 65 vidas salvas por mil pacientes, enquanto os pacientes tratados entre a 6ª e a 12ª hora apresentam 10 vidas salvas por mil pacientes tratados. Porém, naqueles com tempo de tratamento superior a 12 horas, apresentam benefício duvidoso.

A comparação entre os diferentes tipos de trombolíticos foi feita pelos estudos ISIS-3 e GISSI-2, não havendo diferença na mortalidade entre o uso do tPa e estreptoquinase (SK). No estudo GUSTO, porém, onde se usou tPA em 1 hora, diferentemente do estudos anteriores, verificou-se superioridade desta droga sobre a SK, apesar da presença de uma maior incidência de AVC. Já TNK-tPA, droga mais nova no mercado e com maior praticidade de uso por ser dada em bolus, vem demonstrando eficácia similar ao tPa com grande comodidade, porém com menor taxa de sangramento não cerebral.

Alteplase

Deve ser administrada EV na forma “acelerada”:

      15 mg EV em bolus;

      0,75 mg/kg – máximo de 50 mg – em 30 minutos;

      0,50 mg/kg – máximo de 35 mg – em 60 minutos;

Todo paciente deverá ter sido previamente medicado com AAS 200 mg. Deve ocorrer infusão concomitante de heparina não fracionada endovenosa na seguinte dosagem: 60 U/kg em bolus – máximo de 4.000 UI –, seguidos por infusão contínua e endovenosa de 12 U/kg/hora, máximo de 1.000 U/hora, por 24 horas. O objetivo é manter o tempo de tromboplastina parcial ativada entre 50 e 70 segundos (1,5 a 2 vezes o valor de referência).

Pode ser usado novamente, em caso de recorrência do supradesnivelamento do segmento ST.

Tenecteplase

Pode ser usado em situações de IAM com supradesnivelamento do segmento ST em ambiente extra-hospitalar.

Administração em bolus endovenoso único, em 5 a 10 segundos, com dose ajustada pelo peso do paciente:

      < 60 kg: 30 mg;

      60 a 69 kg: 35 mg;

      70 a 79 kg: 40 mg;

      80 a 89 kg: 45 mg;

      = 90 kg: 50 mg.

Todo paciente deverá ter sido previamente medicado com AAS 200 mg. Deve ocorrer infusão concomitante de enoxaparina na dose de 30 mg em bolus endovenoso, seguido pela administração de 1 mg/kg subcutâneo a cada 12 horas, por 24 a 48 hora. Para indivíduos com mais de 75 anos de idade, deve-se administrar heparina não fracionada IV, devido à chance aumentada de sangramento no SNC.

Estreptoquinase

Dose total de infusão de 1.500.000 UI IV, diluída em 100 mL de solução fisiológica 0,9%, sendo 200.000 UI (14 mL) em bolus e o restante 1.300.000 UI (86 mL) em 30 a 60 minutos. Caso ocorram efeitos colaterais, diminuir o gotejamento ou suspender a infusão temporiariamente. O seu uso está restrito aos pacientes com mais de 75 anos de idade. Oo uso de estreptoquinase está contraindicado em pacientes com reação alérgica em uso anterior. Deve ser respeitado um intervalo superior a 2 anos após o uso de estreptoquinase.

Os fibrinolíticos não específicos, como a estreptoquinase, têm ação anticoagulante por mais de 24 horas, tornando desnecessário o uso de heparina, a não ser que o risco de embolia sistêmica seja elevado. Por outro lado, a estreptoquinase pode exercer um efeito paradoxal pró-coagulante, levando alguns a defender o uso rotineiro da heparina nesta situação.

FIBRINÓLISE PRÉ-HOSPITALAR

O termo “tempo é miocárdico” há muito tempo é conhecido na cardiologia. Com esta intenção é que a fibrinólise pré-hospitalar começou a ser estudada. Diversos ensaios clínicos demonstraram que quanto mais precocemente é administrada a terapêutica de reperfusão, menor é a mortalidade, tanto imediata como tardia, e o grau de disfunção ventricular.

Um dos primeiros estudos – o CAPTIM (Comparison of Primary Angioplasty and Prehospital Thrombolysis in the Acute Phase of Myocardial Infarction) – comparou a eficácia da angioplastia primária em relação à fibrinólise pré-hospitalar, demonstrando não inferioridade no desfecho composto de óbito, reinfarto e acidente vascular cerebral em 30 dias entre as duas terapias. No estudo PRAGUE-2, comparando a trombólise à angioplastia primária, verificou-se que os pacientes submetidos à trombólise em menos de 3 horas apresentaram desfecho similar aos encaminhados para angioplastia primária. Já aqueles pacientes que receberam a trombólise em tempo entre 3 e 12 horas apresentaram desfecho composto em 30 dias inferior ao da angioplastia primária, demonstrando os malefícios da trombólise tardia em relação à angioplastia. Em ambos os estudos CAPTIM e PRAGUE-2, a incidência de complicações nos pacientes submetidos à trombólise pré-hospitalar foi baixa.

Portanto, as recomendações atuais são: em locais onde se tenha a possibilidade de angioplastia primária (ATC) em tempo do início do atendimento inferior a 90 minutos, encaminhar para ATC. Caso não seja disponível e o tempo de transporte até hospital de referência seja superior a 30 minutos do início do atendimento e em pacientes com início da dor inferior a 3 horas, iniciar a trombólise pré-hospitalar, preferencialmente tenecteplase ou rTpa, desde que exista suporte suficiente na ambulância para se realizar tal terapia.

ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA E DE RESGATE

Caracteriza-se pelo uso do cateter-balão ou do implante de stent coronariano, sem o uso prévio de fibrinolítico, com o objetivo de restabelecer o fluxo coronariano anterógrado de maneira mecânica, rápida e de preferência dentro dos primeiros 90 minutos. Este procedimento tem melhores resultados para os pacientes que se apresentem instáveis ou com contraindicação à fibrinólise, desde que o mesmo esteja disponível dentro de 90 minutos.

Atualmente, com o advento dos stents coronarianos e com seu uso em larga escala, houve redução importante da taxa de reintervenções, porém sem redução da mortalidade de forma contudente em diversos estudos. Tem sido advogado o uso de stents farmacológicos, pois estes apresentam menor taxa de reestenose, apesar do aumento no número de eventos como trombose aguda e subaguda e a dependência do uso de medicações di-hidropiridínicas (clopidogrel) por tempo mais prolongado.

Nove estudos compararam a angioplastia primária com uso apenas de balão e com uso de stent na fase aguda do IAM com supra. Os estudos FRESCO, GRAMI, PASTA e CADILLAC não demonstraram redução na mortalidade com o uso de stent (2,8% versus 3%). Entretanto, houve redução significativa do end-point composto por eventos cardiovasculares maiores, apesar de não haver redução dos reinfartos (1,8% versus 2,1%) em alguns estudos. Verificou-se, ainda, quando comparado o uso de stents revestidos com stents metálicos a não redução da mortalidade em 30 dias, reinfartos ou revascularizações com stents revestidos (7,5% versus 10,4%. p.0,04).

O uso de stents coronarianos na fase aguda do IAM com supradesnivelamento do ST, independentemente de serem revestidos, não apresentam redução da mortalidade ou reinfartos quando avaliados isoladamente. Porém, o uso de stents conseguiu reduzir de forma significativa o número de reintervenções e eventos cardiovasculares quando analisados conjuntamente sobre a terapia apenas com balão.

Intervenção Coronariana Percutânea como Alternativa à Trombólise (Angioplastia Primária)

Esta indicada para:

      IAMSST ou BCRE novo com = 12 horas do início dos sintomas de isquemia ou > 12 horas se estes ainda persistirem;

      pacientes que desenvolvem choque cardiogênico dentro das 36 horas do IAM e que podem ser abordados de preferência em até 18 horas do início do choque (pacientes preferentemente com menos de 75 anos de idade);

      pacientes com contraindicação ao uso de fibrinolíticos.

OBS.: é indicado o uso de inibidores da GPIIb/IIIa antes ou durante a angioplastia primária, devendo ter seu início de infusão na sala de hemodinâmica.

Intervenção Coronariana Percutânea Pós-trombólise sem Critérios de Sucesso

Definida como a estratégia de recanalização mecânica realizada precocemente quando a terapia fibrinolítica falha em atingir a reperfusão miocárdica. Dois estudos, o MERLIN e o REACT, tentaram avaliar esta estratégia, baseados na não resolução do segmento ST. Porém, nenhum deles conseguiu demonstrar melhora na sobrevida quando se baseava apenas na não resolução do ST após trombólise para se indicar a angioplastia de resgate. Os benefícios verificados nestes estudos foram a redução de eventos às custas de maior tempo livre de infarto, porém com aumento da incidência de AVC na estratégia invasiva. Vale salientar que, no estudo REACT, comparou-se também a estratégia de retrombólise à conservadora, que se mostraram com mesma eficácia em termos de mortalidade.

Desta forma, as recomendações atuais são: realizar a angioplastia de resgate para os pacientes que persistem com sinais eletrocardiográficos de não reperfusão associados a sintomas isquêmicos ou de instabilidade hemodinâmica em tempo inferior a 180 minutos do início ou após 90 minutos do término do fibrinolítico, visto que os benefícios para os pacientes são menores após esse intervalo. Cabe ressaltar que esta prática não deve ser adotada de forma indiscriminada para todos os pacientes submetidos à trombólise química, pois, conforme demonstrado no ASSENT-4, houve aumento significativo da mortalidade quando adotada esta conduta de forma rotineira.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Antiplaquetários Orais

AAS

A aspirina inibe a agregação plaquetária por meio do bloqueio da formação do tromboxano A2. Esta inibição enzimática persiste por aproximadamente 7 dias, pois as plaquetas não são capazes de regenerar a cicloxigenase. As células endoteliais, porém, produzem esta enzima reduzindo a duração do efeito da aspirina sobre as plaquetas. Analisados conjuntamente, os dados de 145 estudos que fizeram parte do Antiplatelet Trialists’ Collaboration, com aproximadamente 70.000 pacientes de alto risco e 30.000 pacientes de baixo risco, demonstraram uma redução de 30% nos eventos vasculares de pacientes com infarto agudo não fatal com uso de AAS.

Os efeitos colaterais mais frequentes estão relacionados ao trato gastrintestinal, os quais podem ser reduzidos com o uso de protetores gástricos, aspirinas tamponadas ou de ação entérica.

Deve-se administrar aspirina a todos os pacientes, o mais precocemente possível, na chegada ao hospital. Manter o seu uso contínua e indefinidamente.

1.    Dose inicial: 200 mg macerados por via oral.

2.    Dose de manutenção: 75 a 162 mg/dia por via oral em dose única após almoço – a dose mais utilizada é de 100 mg/dia.

3.    Contraindicações absolutas:

      pacientes com hipersensibilidade a salicilatos;

      hemorragia digestiva ativa.

4.    Contraindicações relativas:

      pacientes com gastrite ou úlcera gastroduodenal prévia, devendo seu uso ser cauteloso e associado a inibidor de bomba protônica;

      uso cauteloso em pacientes com discrasias sanguíneas ou com insuficiência hepática.

Clopidogrel

É um antiagregante plaquetário que atua como antagonista do receptor da adenosina. Possui ação semelhante à ticlopidina, mas apresenta menor incidência de efeitos colaterais (neutropenia reversível e púrpura trombocitopênica trombótica) e maior rapidez no início de sua atividade antiplaquetária, quando utilizado em dose de ataque.

Deve ser utilizado como substituto à aspirina nos casos de reação de hipersensibilidade e nos pacientes submetidos à angioplastia primária com colocação de stent, associado ao uso de aspirina.

1.    Dose de ataque: 300 mg por via oral em dose única.

2.    Dose de manutenção: 75 mg/dia por via oral por 1 a 9 meses.

OBS.: nos pacientes com indicação de tratamento cirúrgico, o uso de aspirina e clopidogrel eleva o risco de sangramento pós-operatório. Nestes pacientes, orienta-se suspender o clopidogrel por 5 a 7 dias antes da data da cirurgia.

Ticlopidina

É um antagonista do receptor da adenosina, cujo efeito inibitório sobre a agregação plaquetária ocorre em 24 a 48 horas após a sua administração, não sendo adequado o seu uso na fase aguda do infarto do miocárdio. Sua prescrição está cada vez mais restrita.

Prazugrel

Novo tienopiridínico que foi testado em estudo recente (Triton) com mais de 13.000 pacientes com síndrome coronariana aguda. Ao final do seguimento, o prazugrel mostrou-se superior ao clopidogrel em relação à meta principal de óbito cardiovascular, infarto ou AVC. Essa medicação ainda será autorizada para utilização no Brasil.

Heparina

Heparina Não Fracionada

Utilizar em todos os pacientes submetidos à angioplastia primária, por via endovenosa, visando como meta terapêutica um TCa de 300 segundos. No caso de trombólise com t-PA, utilizar o seguinte esquema:

1.    Bolus inicial: 60 U/kg (máximo 4.000 U) por via endovenosa.

2.    Dose de manutenção: inicial – 12 U/kg/h (máximo 1.000 U/h) por via endovenosa.

3.    Meta terapêutica: TTPa de 50 a 70 segundos – 1,5 a 2 vezes o controle laboratorial.

Outras indicações incluem pacientes com alto risco de ocorrência de embolia sistêmica, como por exemplo: infarto agudo do miocárdio com grandes áreas discinéticas, fibrilação atrial, embolia prévia, trombo no ventrículo esquerdo. A heparina não fracionada pode também ser utilizada nos pacientes não submetidos à trombólise, e não tratados inicialmente com heparina, como terapêutica preventiva de trombose venosa profunda.

1.    Dose: 7.500 U por via subcutânea a cada 12 horas.

2.    Controle laboratorial: o ajuste do nível terapêutico deve se basear no controle de TTPa a cada 6 horas. Quando dois valores consecutivos de TTPa estiverem em níveis terapêuticos, o novo controle pode ser feito após 24 horas.

Contagem do número de plaquetas, determinação da hemoglobina e hematócrito devem ser realizados diariamente durante a terapia com heparina não fracionada.

No caso de ocorrência de sangramento importante, a protamina pode ser utilizada na dose de 1 mg para cada 100 U de heparina, para reversão do efeito anticoagulante.

Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM)

Apresenta perfil farmacológico mais estável, meia-vida mais longa e dispensa controle de TTPA por causa de sua ação preferencial sobre o fator Xa, tendo efeito mais previsível e sustentado. As evidências científicas para que a HBPM pudesse ser utilizada no IAM com supradesnível derivam do EXTRACT-TIMI 25 que comparou os dois tipos de heparina em mais de 20.000 pacientes.

1.    Dose:

      a enoxaparina deve ser utilizada na dose 1 mg/kg SC a cada 12 horas, precedida de 30 mg EV em bolus;

      nos pacientes com mais de 75 anos de idade não se deve realizar dose de ataque; a dose de manutenção será de 0,75 mg/kg a cada 12 horas;

      em pacientes com clearance menor que 30, não se faz a dose de ataque e a manutenção é de 1 mg/kg 1 vez/dia.

Inibidores da Glicoproteína IIb/IIIa

Os inibidores da glicoproteína IIb/IIIa atuam inibindo a agregação plaquetária por meio do bloqueio dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa presentes na superfície das plaquetas e que se encontram ativados com maior afinidade pelo fibrinogênio e por outras proteínas de ligação no momento do infarto agudo do miocárdio.

A terapia combinada de fibrinolítico em dose reduzida com inibidor da glicoproteína IIb/IIIA, em pequenos estudos iniciais, aparentemente seria útil no sentido de aumentar a patência da artéria relacionada ao IAM. Entretanto, estes compostos foram testados em dois grandes estudos, o GUSTO V e o ASSENT-3, que tiveram como meta principal desfechos clínicos, inclusive óbito, e não demonstraram nenhum benefício. Assim, não existe indicação para a utilização de inibidor IIb/IIIa como adjuvante a tratamento fibrinolítico. Por outro lado, publicações recentes sugerem que o inibidor IIb/IIIa é útil como medicação adjuvante em pacientes com IAM submetidos a ICP primária.

Os inibidores da glicoproteína IIb/IIIa estão indicados no IAMSST como adjuvantes na angioplastia primária, estando sua indicação a critério do médico assistente e do hemodinamicista. No Brasil, existem dois inibidores disponíveis, o abciximab e o tirofibam. As doses recomendadas são descritas a seguir.

Abciximabe (Reopro)

1.    Dose de ataque: 0,25 mg/kg em bolus por via endovenosa.

2.    Manutenção: 0,125 mcg/kg durante 12 horas por via endovenosa.

Tirofibam

1.    Dose de ataque: 10 mcg/kg em 30 minutos por via endovenosa.

2.    Manutenção: 0,15 mcg/kg/min por 24 horas.

Fondaparinux

Fondaparinux é um inibidor sintético e específico do fator X ativado (Xa). A atividade antitrombótica de fondaparinux é o resultado da inibição seletiva do fator Xa mediada pela antitrombina III (ATIII). Pela ligação seletiva à ATIII, fondaparinux potencializa (em aproximadamente 300 vezes) a neutralização fisiológica do fator Xa pela ATIII. A neutralização do fator Xa interrompe a cascata da coagulação sanguínea e assim inibe a formação de trombina e o desenvolvimento do trombo.

O OASIS 6 é um estudo duplamente cego, aleatório, internacional para avaliação da eficácia e segurança do fondaparinux em doentes com IAM. O OASIS 6 avaliou 12.092 doentes em 447 locais espalhados por 41 países .

Os doentes foram aleatorizados para receberem injeções subcutâneas de 2,5 mg de fondaparinux 1 vez/dia durante um período de até 8 dias (6.036 doentes) ou tratamento normalizado (heparina não fracionada ou placebo, 6.056 doentes). A aleatorização dependia de existir ou não uma indicação de heparina não fracionada, com base na avaliação do investigador. Todos os doentes foram acompanhados por um período mínimo de 90 dias e por um período máximo de 180 dias. A grande maioria dos doentes recebeu também um medicamento ou foi alvo de um procedimento de medicação para ajudar a abrir uma artéria cardíaca bloqueada.

O objetivo primário do estudo foi avaliar se o fondaparinux é superior ao tratamento normalizado (heparina não fracionada ou placebo) na prevenção de morte ou de infarto do miocárdio (IM) recorrente até ao dia 30 em doentes com STEMI. O perfil de segurança do fondaparinux em comparação com tratamento normalizado foi avaliado em termos de hemorragias graves até ao dia 9.

Os objetivos secundários incluíram avaliar se o fondaparinux tem um efeito benéfico em comparação com o tratamento normalizado na prevenção de morte e de IM recorrente até ao dia 9 e se este pode ser mantido até ao dia 90 e 180, assim como a avaliação de se o fondaparinux era superior ao tratamento normalizado na prevenção de morte, IM recorrente e isquemia refratária em todos os pontos temporais. Hemorragias menores e graves, assim como efeitos adversos, foram incluídos nos pontos finais de segurança secundários.

O estudo atingiu o objetivo primário (morte ou reinfarto em 30 dias) de forma significativa. Porém, pacientes submetidos à ICP primária não obtiveram benefício com fondaparinux e apresentaram aumento do risco de trombose de cateter. Seu uso ainda não foi liberado no Brasil.

Nitratos

Recomenda-se o uso nas primeiras 24/48 horas de evolução do IAMSST, na presença de isquemia recorrente, ICC ou hipertensão. A dose inicial é de 5 a 10 mcg/min devendo-se aumentar progressivamente até a obtenção dos resultados, aparecimento de efeitos colaterais, objetivando-se redução de 10% de PAS em normotensos ou 30% em hipertensos. Na fase aguda de IAMSST como coadjuvante, a trombólise ou angioplastia quando não há evidência de reperfusão com o objetivo de redução da área de infarto e melhora funcional de área lesada.

1.    Contraindicações: uso de sildenafil ou análogos nas últimas 24 horass; suspeita de infarto de VD; estenose aórtica grave.

Betabloqueadores

O uso de betabloqueadores é baseado em evidências de redução de mortalidade de 10 a 15%, na era pré-trombolítica, posteriormente confirmados na era pós-trombolítica com redução de mortalidade em até 40%.

Sua introdução está indicada precocemente após IAM, independentemente de trombólise ou angioplastia concomitante. Principalmente quando há isquemia recorrente, ocorrência de taquiarritmias (FA alta resposta ventricular), disfunção moderada de VE (sinais de congestão e sem evidências de baixo débito).

Contraindicação

      FC = 60 bpm;

      PAS < 100 mmHg;

      disfunção grave de VE;

      hipoperfusão periférica;

      intervalo PR > 0,24 segundos;

      BAV de 2º ou 3º grau;

      DPOC grave;

      história de asma;

      doença vascular periférica grave: contraindicação relativa;

      diabetes melito: contraindicação relativa.

Posologia e Formas de Administração

O betabloqueador oral deve ser iniciado de forma rotineira em pacientes sem contraindicações e mantido indefinidamente, iniciando-se o tratamento com o paciente estável, em doses pequenas que devem ser aumentadas de maneira gradual. Em pacientes com disfunção ventricular esquerda, iniciar após 48 horas de evolução. Naqueles sem disfunção, iniciar imediatamente. O betabloqueador IV deve ser feito de acordo com cada caso. Essa formulação deve ser restrita a pacientes estáveis, sem evidência de disfunção ventricular esquerda, com dor isquêmica persistente e/ou taquicardia não compensatória. Seu uso foi testado no estudo COMMIT/CCS2, que demonstrou definitivamente que essa droga deve ser administrada somente a pacientes KILLIP I. O objetivo do tratamento é atingir uma frequência cardíaca de aproximadamente 55 a 60.

1.    Atenolol: 5 a 10 mg EV seguido por 50 a 100 mg VO/dia.

2.    Metoprolol: 15 mg EV (3 doses de 5 mg a cada 2 minutos de intervalo) seguido por 50 mg VO 2 vezes/dia até 100 mg VO 2 vezes/dia.

3.    Esmolol: 1 mg/kg em bolus s/n seguido de 50 a 200 mcg/kg quando houver dúvida sobre a possibilidade de uso de betabloqueador devido à meia-vida curta (8 a 10 minutos).

Inibidores da ECA

Os benefícios dos inibidores da ECA foram demonstrados em uma série de estudos clínicos randomizados que analisaram em conjunto mais de 100.000 pacientes. A maioria iniciou o tratamento entre 3 e 6 dias do IAM e mantiveram por 2 a 4 anos. O número de vidas salvas para cada 1.000 pacientes tratados variou de 40 a 76. Devem ser utilizados nas primeiras 24 horas do IAMSST na ausência de hipotensão (PAS < 100 mmHg) ou outra contraindicação a uso de IECA. As indicações incluem:

      FE < 40% ou ICC clínica pós-IAM;

      pacientes pós-IAM com função VE nl ou disfunção leve.

Contraindicação

      Hipotensão (PAS < 90 mmHg);

      estenose renal bilateral;

      alergia prévia;

      insuficiência renal não dialítica (contraindicação relativa).

Posologia e Forma de Administração

As doses devem ser crescentes a cada administração até atingir a dose máxima ou PAS < 100 mmHg, sendo a via oral preferencial. Deve-se dar prioridade ao uso de IECA em relação aos nitratos na ausência de isquemia persistente.

1.    Captopril: 6,25 mg (dose inicial), seguidos de 25 a 50 mg VO a cada 8 horas.

2.    Enalapril: 2,5 mg (dose inicial), seguidos de 10 a 20 mg VO a cada 12 horas.

3.    Lisinopril: 2,5 mg (dose inicial), seguidos de 5 a 10 mg VO/dia.

Antagonista da Aldosterona

Em relação ao bloqueio específico da aldosterona, o estudo EPHESUS demonstrou que, em pacientes com fração de ejeção < 40% e quadro clínico de insuficiência cardíaca e/ou diabetes, este bloqueio leva a diminuições significativas nas incidências de óbito (inclusive morte súbita) e necessidade de re-hospitalização. Muito importante: os benefícios tornam-se evidentes já a partir do 1º mês de seguimento.

O bloqueador de aldosterona deve ser introduzido na fase hospitalar e mantido indefinidamente em pacientes com disfunção ventricular esquerda (FE < 40%) e sintomas de ICC ou diabetes, na ausência de disfunção renal (creatinina < 2,5 mg/dL em homens e < 2 mg/dL em mulheres) e/ou hipercalemia (K > 5 mEq/L).

Bloqueadores do Cálcio

Não apresentam indicação em fase aguda de IAM pela ausência de evidências em reduzir a mortalidade e pelos efeitos deletérios de di-hidroperidinas de ação curta.

O uso de verapamil ou diltiazem pode estar indicado em pacientes com angina pós-IAM nos quais o uso de betabloqueadores seja ineficiente, contraindicado ou para tratamento de isquemia persistente ou fibrilação atrial de alta resposta na ausência de ICC, disfunção de VE ou presença de bloqueio atrioventricular.

Hipolipemiantes

Não existem critérios estabelecidos até o momento para uso em fase aguda de IAM. Porém, seu uso deve ser iniciado o mais precocemente possível, com meta a longo prazo de 70 mg/dL de LDL-colesterol. Devido àa redução de eventos coronarianos em prevenção primária em pacientes com ICO crônica, redução dos níveis de lipoproteínas aterogênicas, atenuação do processo inflamatório coronariano, modulação da trombogênese e trombólise, melhora da disfunção endotelial e diminuição da lesões de isquemia/reperfusão, recomenda-se o uso em pacientes com LDL-colesterol >130.

Posologia e Forma de Administração

      Atorvastatina: 10 a 80 mg.

      Pravastatina: 10 a 40 mg.

      Sinvastatina: 10 a 80 mg.

Algoritmo 2: Resumo do tratamento do IAM com supradesnivelamento do segmento ST.

* Preferir seu uso para os pacientes que irão ao procedimento hemodinâmico.

** Dar a preferência ao procedimento hemodinâmico, se disponível.

BIBLIOGRAFIA

1.    Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of patients with acute myocardial infarction). J Am Coll Cardiol. 2004;44(3):E1-E211.

2.    III Guidelines on the treatment of myocardial acute infarction. Arq Bras Cardiol. 2004;83 Suppl 4:3-86. Epub. 2004 Sep 22:3-86.

3.    Sabatine MS, Morrow DA, Montalescot G, et al. Angiographic and clinical outcomes in patients receiving low-molecular-weight heparin versus unfractionated heparin in ST-elevation myocardial infarction treated with fibrinolytics in the CLARITY-TIMI 28 Trial. Circulation. 2005. 112(25):3846-54.

4.    Chen ZM, Pan HC, Chen YP, et al. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2005;366(9497):1622-32.

5.    Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet. 2003. 361(9351):13-20.

6.    Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group. Lancet. 1994. 343(8893):311-22.

7.    ISIS-3: a randomised comparison of streptokinase vs. tissue plasminogen activator vs. anistreplase and of aspirin plus heparin vs. aspirin alone among 41,299 cases of suspected acute myocardial infarction. ISIS-3 (Third International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet. 1992. 339(8796):753-70.

8.    Giraldez RR, Nicolau JC, Corbalan R, et al. Enoxaparin is superior to unfractionated heparin in patients with ST elevation myocardial infarction undergoing fibrinolysis regardless of the choice of lytic: an ExTRACT-TIMI 25 analysis. Eur Heart J. 2007;28(13):1566-73.

9.    Campbell CL, Smyth S, Montalescot G, Steinhubl SR. Aspirin dose for the prevention of cardiovascular disease: a systematic review. JAMA. 2007. 297(18):2018-24.

10. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the survival and ventricular enlargement trial. The SAVE Investigators. N Engl J Med. 1992. 327(10):669-77.

11. Nicolau JC, Maia LN, Machado MN. Terapêutica medicamentosa do infarto agudo do miocárdio. In: Nobre F, Serrano CV. Tratado de cardiologia da SOCESP. Barueri: Manole; 2007.

Outros Artigos do(s) mesmo(s) autor(es):

• 04/11/2010 - Diretriz da SBC para Gravidez na Mulher Cardiopata (parte 9/17) - Mariana Andrade Deway
• 01/04/2019 - Eletrocardiograma 88 - Leonardo Vieira da Rosa
• 17/07/2009 - Gestação e Doença Cardiovascular - Leonardo Vieira da Rosa
• 01/04/2019 - Eletrocardiograma 17 - Leonardo Vieira da Rosa
• 01/03/2010 - Destaques da IV Diretriz de IAM com Supradesnível de ST – Parte III –Tratamento das Complicações - Leonardo Vieira da Rosa