Métodos Diagnósticos em Pneumologia

INTRODUÇÃO

Os exames diagnósticos na pneumologia são de extrema importância, influenciando na busca e na confirmação etiológica, assim como na decisão terapêutica. O pneumologista e o clínico envolvidos com as doenças respiratórias devem usufruir de tais exames após minuciosa história clínica, devendo saber identificar as principais características e as apresentações mais frequentes das patologias a eles relacionadas.

Dentre os métodos diagnósticos, os de maior destaque e utilização são os de imagem e os espirométricos, que se caracterizam pela baixa complexidade, no geral, e alto valor informativo. Os restantes dependem da busca diagnóstica ou da necessidade de uma melhor avaliação funcional.

AVALIAÇÃO POR IMAGEM

Radiografia Torácica

A radiografia convencional ainda apresenta papel importante na investigação, em função de seu baixo custo e maior disponibilidade. Em relação à tomografia, a radiografia fornece muito menos informações, pois a imagem obtida é unidimensional e, com isso, há a sobreposição de estruturas torácicas, o que dificulta a análise, por exemplo, de alterações adjacentes (anterior ou posterior) ao mediastino.

As incidências mais utilizadas são a frontal ou posteroanterior (PA) e a lateral, e, sempre que possível, ambas devem ser realizadas, evitando-se, assim, a não visualização de lesões sobrepostas ao coração ou à aorta, e proporcionando também a identificação de pequenos derrames pleurais mal definidos na incidência PA.

Quanto à análise de qualidade, deve-se verificar o grau de inspiração, de penetração do raio X e a simetria torácica. Em relação ao primeiro, normalmente utiliza-se como base a relação do 6º espaço intercostal anterior com o diafragma, o que pode não ser alcançado em inspirações submáximas ou na aquisição da imagem durante a expiração. O grau de penetração é considerado bom quando o observador consegue identificar até o 4º ou 5º espaço discal; nos casos de identificação de espaços abaixo deste nível, deve-se considerar que a carga foi exagerada. Já na verificação da simetria, utiliza-se como um dos parâmetros a equidistância das extremidades mediais das clavículas em relação à coluna.

Outra incidência muito utilizada é o decúbito lateral com raios horizontais, que é muito útil na investigação de derrame pleural livre e na diferenciação do espessamento pleural (Figura 1). Tal procedimento permite identificar pequenos volumes de derrames pleurais, a partir de 50 mL, que normalmente não são visualizados na incidência PA. Há ainda a radiografia ascendente de ápices, também denominada de projeção lordótica, que apresenta como vantagem a melhor dissociação entre o arco anterior das primeiras costelas e os ápices pulmonares. Sua utilidade, no entanto, acaba restringindo-se a centros onde não há a tomografia computadorizada.

Recentemente, alguns serviços de radiologia também têm disponibilizado a radiografia digital, visando a uma melhor análise das estruturas torácicas. Essa técnica realmente mostrou melhor definição de algumas estruturas torácicas e de determinados acometimentos pulmonares, com menor radiação, mas, por outro lado, acarreta maior custo em relação à radiografia convencional.

Figura 1: Radiografia de tórax – Derrame pleural visualizado em decúbito lateral direito.

Tomografia Computadorizada (TC)

Atualmente, é o exame de imagem mais importante para análise das estruturas torácicas. Sua maior resolução e possibilidade de aquisição de imagens em várias incidências, simultaneamente, permitem visualizar alterações não identificáveis na radiografia unidimensional, como linfonodomegalia mediastinal. Além disso, em muitos casos, a radiação aplicada é inferior à da radiografia simples.

Na investigação diagnóstica de neoplasias torácicas (pulmonares e extrapulmonares), a TC é importante em vários aspectos, como na mensuração e caracterização da lesão, sua relação com outras estruturas (vasos, parede torácica), além de possível comprometimento linfonodal (Figura 2). Especialmente quanto à neoplasia pulmonar, conjuntamente com a tomografia por emissão de pósitrons (PET-Scan), é o exame primordial para estadiamento (TNM) e decisão terapêutica.

Especificamente para a análise de nódulos pulmonares (lesões < 3 cm), a captação pós-contraste endovenoso elevando a densidade radiológica mostrou bons resultados na identificação de lesões malignas, tendo como princípio a maior captação pelos tecidos tumorais, diferentemente do que ocorre com as lesões sequelares (Figura 3). Considerando um aumento de densidade maior que 15 UH após o uso de contraste, em relação ao pré-contraste, como resultado positivo, a sensibilidade e a especificidade deste exame para malignidade foram de 95 a 100% e 70 a 93%, respectivamente.

Para determinadas lesões com alta probabilidade de malignidade, a TC pode ser utilizada para auxílio em procedimentos diagnósticos menos invasivos, como biópsia transcutânea de nódulos ou massas periféricas, fornecendo, assim, o diagnóstico definitivo (Figura 4). Essa técnica também pode ser empregada para o esclarecimento e/ou tratamento de outras doenças, como coleta de material para cultura e possível drenagem terapêutica em determinados processos infecciosos cavitários.

Figura 2: Tomografia computadorizada – Aumento linfonodal mediastinal, considerados patológicos quando diâmetro acima de 1 cm.

 

Figura 3: Tomografia computadorizada – Nódulo espiculado em lobo superior direito. A análise do material obtido por toracotomia revelou tratar-se de um carcinoma epidermoide.

Figura 4: Tomografia computadorizada – Drenagem percutânea de abscesso pulmonar, possibilitando a identificação do agente pela cultura microbiológica.

A TC de alta resolução é uma técnica de exame realizada com cortes axiais finos (1, 2 ou 3 mm), com filtro de reforço dos contornos. Pode ser feita tanto nos equipamentos helicoidais (de maior velocidade) quanto naqueles que não dispõem desta opção. Tais cortes são indicados nas avaliações de doenças difusas, como bronquiolopatias (bronquiolites), bronquiectasias, lesões intersticiais ou enfisema. A caracterização de determinados padrões de alterações pulmonares sugere possíveis etiologias e/ou atividade da doença, mas raramente são definitivos.

As infecções respiratórias, no geral, já são identificadas na radiografia torácica. No entanto, a TC pode ser útil quando o padrão radiológico é tênue ou inespecífico, nos casos duvidosos (infecção vs. neoplasia) ou na busca de possíveis complicações (pequenos abscessos, derrame pleural encistado). Alguns achados tomográficos podem sugerir fortemente o agente infeccioso, como na aspergilose angioinvasiva, que geralmente apresenta nódulos com halo padrão vidro fosco ao redor, denominado sinal do halo crescente. Ou então, o acometimento pulmonar difuso com vidro fosco, extremamente sugestivo de pneumocistose (Figura 5).

Figura 5: Tomografia computadorizada – Paciente com HIV e CD4 50 cel.mm^-3, com padrão difuso de vidro fosco, decorrente de pneumocistose.

 

Dentre as patologias intersticiais, a TC de alta resolução constitui o exame de imagem de escolha, pois pode confirmar suspeitas clínicas na ausência da biópsia pulmonar, além de servir como parâmetro de resposta ou não ao tratamento. No entanto, não se pode esquecer que a análise é sempre associada com o contexto clínico.

Atualmente, padrões consagrados de acometimento pulmonar na TC de alta resolução já direcionam a busca etiológica nos acometimentos intersticiais. A fibrose pulmonar usual tem seu diagnóstico firmado com a história clínica e a TC de tórax evidenciando acometimento periférico, com opacidades em vidro fosco, bronquiectasias e bronquiolectasias de tração, com áreas de faveolamento (Figura 6). Outra aplicação essencial encaixa-se nos acometimentos pulmonares por doenças reumatológicas, sendo estas uma importante causa de morbimortalidade. Nesses casos, a TC pode apresentar opacidade em vidro fosco com padrão reticular, nódulos centrolobulares, faveolamento e até aumento linfonodal. Nos acometimentos de vias aéreas (bronquiolite obliterante, bronquiectasias, bronquiolite folicular) secundários, por exemplo, à artrite reumatoide e à síndrome de Sjögren, encontra-se padrão de perfusão em mosaico – mais acentuado nos cortes expiratórios – com dilatação e espessamento das vias aéreas, nódulos centrolobulares e peribrônquicos (Figura 7).

Figura 6: Tomografia computadorizada – Acometimento subpleural de cistos e faveolamento, ocasionando bronquiectasias de tração, achados compatíveis com FPI.

Figura 7: Tomografia computadorizada – Áreas de perfusão em mosaico, mais evidente no corte à direita, com espessamento e dilatação das vias aéreas, secundários à esclerose sistêmica.

Novas técnicas na obtenção da imagem têm auxiliado no sentido de se evitar falsos diagnósticos, como, por exemplo, a presença de espessamentos septais posteriores nas regiões basais pulmonares, encontrados na TC de decúbito dorsal, mas que se tornam ausentes no exame realizado em decúbito ventral, posição na qual se eliminam as atelectasias decorrentes da ação da gravidade. Outro recurso é a realização de TC com cortes finos durante a inspiração e a expiração, técnica que pode revelar áreas de aprisionamento aéreo presentes somente nos cortes expiratórios, contribuindo assim para o esclarecimento de casos suspeitos de distúrbios ventilatórios.

Um grande avanço foi o desenvolvimento da tomografia helicoidal, que permite exames rápidos e de circulação pulmonar.

A angiografia pela TC com multidetectores possibilita também ótima análise de doenças vasculares, sendo possível, inclusive, fazer reconstruções tridimensionais. Atualmente, é o exame de escolha para a maioria dos casos com suspeita de embolia pulmonar, pois tem boa definição até as artérias pulmonares subsegmentares, e, com isso, sua especificidade é semelhante à da angiografia, com sensibilidade equiparada à da cintilografia pulmonar de inalação-perfusão (Figura 8). Como a tomografia helicoidal permite realizar, ao mesmo tempo, a análise de possíveis trombos em membros inferiores, aumenta-se assim a sensibilidade do exame para confirmação de embolia pulmonar. As características dos trombos sugerem o possível tempo de evolução (agudo vs. crônico):

      agudo: localização intraluminal central, pouco aderido à parede vascular;

      crônico: normalmente mais na periferia do vaso, aderido à parede vascular e, em muitos casos, observa-se também áreas com perfusão em mosaico.

Figura 8: Angiotomografia. A. Trombo cêntrico na artéria segmentar superior direita. B. Trombo excêntrico na artéria pulmonar esquerda.

Ultrassonografia

Em pneumologia, a ultrassonografia tem aplicações restritas, centrando-se basicamente nas avaliações de derrames e espessamentos pleurais, podendo fornecer a espessura da pleura e o volume total do derrame, além de guiar locais para punção diagnóstica e/ou de alívio.

Ressonância Magnética

Apesar de não utilizar radiação, a ressonância magnética, como método de avaliação de imagem para as estruturas torácicas, é menos aplicada do que a tomografia computadorizada, pois apresenta menor resolução quanto à caracterização dos componentes pulmonares. Atualmente, melhores resultados estão sendo encontrados com a utilização de gases hiperpolarizados (hélio-3 e xenônio-129) para estudo da ventilação pulmonar.

Em relação à perfusão pulmonar, novas técnicas estão sendo utilizadas, buscando uma análise quantitativa regional de diferentes segmentos pulmonares. As vantagens relacionadas são em função do estudo de áreas específicas, e não somente dos pulmões como um todo, além da não utilização de contrastes endovenosos, possibilitando um maior número de exames.

Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET-Scan)

A tomografia com emissão de pósitrons (PET-Scan) tem se tornado uma técnica de imagem importante na identificação e no estadiamento dos processos neoplásicos. Utiliza como princípio o metabolismo celular de glicose, e a imagem obtida reflete o acúmulo do análogo da glicose (F-2-fluoro-2-deoxi-glicose: FDG), que é captado pelas células da mesma forma que a glicose, mas não é metabolizado completamente. Com isso, os tecidos neoplásicos são hipercaptantes (Figura 9). No entanto, falsos negativos podem ocorrer nos tumores de baixo metabolismo, como o tumor carcinoide, o carcinoma bronquioloalveolar, além de nódulos menores do que 1 cm. Dentre os falsos positivos, as doenças mais comuns são as infecções (pneumonia, abscessos, aspergilose) e os processos inflamatórios ou granulomatosos (sarcoidose, tuberculose, histoplamose, Wegener).

O exame PET-Scan também é muito útil no estadiamento tumoral, sobretudo na avaliação de possível acometimento linfonodal e metástases a distância. Estudos recentes comprovaram maior sensibilidade no estadiamento linfonodal do câncer de pulmão, quando comparado à tomografia computadorizada. Na ausência de linfonodos comprometidos em análise feita pelo PET-Scan, a mediastinoscopia diagnóstica pode ser dispensável. A interpretação do exame é feita por meio de uma análise qualitativa e quantitativa, sendo esta última uma aplicação mais recente e, por isso, depende de um maior número de estudos para melhor padronização.

Figura 9: Tomografia computadorizada – Nódulo espiculado no lobo superior esquerdo. A. PET-Scan: hipercaptação no terço superior do pulmão esquerdo. B. O material de biópsia pulmonar revelou adenocarcinoma.

Ecocardiograma

O ecocardiograma bidimensional é o exame de escolha para diagnóstico e acompanhamento da hipertensão pulmonar, que pode ser definida como a pressão de artéria pulmonar em repouso acima de 25 mmHg, ou maior do que 30 mmHg ao exercício. A avaliação ecocardiográfica também exclui anormalidades valvares adquiridas ou congênitas, além de poder ser empregada como índice terapêutico. Consiste também em um dos métodos subsidiiários na investigação de embolia pulmonar aguda e crônica hipertensiva.

Cintilografia Inalatória/Perfusional

A cintilografia utiliza substâncias radioativas para obtenção da imagem. Diversos elementos radioativos já foram empregados, mas os mais frequentes são o tecnécio-99m e o xenônio-127, na análise da ventilação e perfusão pulmonares, respectivamente. O tecnécio-99m em aerossol e o krypton-81m também podem ser utilizados nas imagens de perfusão.

A principal indicação pulmonar consiste nos casos suspeitos de embolia pulmonar, situação na qual a perfusão do segmento acometido estaria diminuída, preservando a ventilação correspondente. Deve-se salientar que tais achados diagnósticos não distinguem embolia pulmonar aguda da crônica, fazendo com que o clínico tente definir, na anamnese, o tempo de evolução dos sintomas.

Uma limitação da cintilografia inalatória/perfusional é decorrente de um grande número de exames com probabilidade intermediária para embolia pulmonar, o que não confirma o diagnóstico. Entretanto, há maior resolubilidade para os exames de baixa e alta probabilidade, sempre associando à suspeita clínica.

Dentre outras indicações, a cintilografia inalatória/perfusional pulmonar tem papel importante na avaliação pré-operatória de cirurgia redutora de volume pulmonar, identificando áreas de pouca contribuição para a troca gasosa, consideradas, portanto, ineficazes e de pouco prejuízo clínico pós-ressecção.

Angiografia

A angiografia com contraste permanece como o método padrão-ouro para diagnóstico de embolia pulmonar, apesar do avanço tecnológico na área de diagnóstico por imagem. No entanto, é um método invasivo e depende do uso de contraste endovenoso, o que pode gerar reações adversas, como a insuficiência renal.

Outras aplicações importantes consistem na localização e na extensão (estadiamento vascular) de êmbolos crônicos em pacientes candidatos à tromboendarterectomia, e também na identificação de sítios de sangramentos ativos, para possível embolização arterial terapêutica.

TESTES DE FUNÇÃO PULMONAR

Espirometria

A espirometria é um método de avaliar fluxos e volumes pulmonares por meio de manobras forçadas e lentas. Auxilia na prevenção e permite diagnóstico e classificação dos distúrbios ventilatórios. Deve fazer parte da avaliação de pacientes com sintomas respiratórios, podendo também contribuir na avaliação de risco operatório dessa população.

A qualidade do exame depende de vários fatores, como compreensão e colaboração do paciente, equipamentos adequados e emprego de técnicas padronizadas por pessoas especialmente treinadas. Os valores obtidos devem ser comparados a valores previstos para a população avaliada. Sua interpretação deve sempre ser feita em conjunto com os dados clínicos e epidemiológicos.

A espirometria permite medir o volume e os fluxos de ar inspirado e expirado, sendo especialmente úteis os dados derivados da manobra expiratória forçada. Os gráficos de fluxo-volume (Figura 10) e volume-tempo devem sempre ser expressos, juntamente com os valores absolutos obtidos. A análise da morfologia das curvas indica a qualidade das manobras, como também as possíveis etiologias envolvidas.

Figura 10: Padrões morfológicos, na curva fluxo-volume, dos principais distúrbios ventilatórios.

O volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) é a medida de função pulmonar mais útil clinicamente, pois se encontra alterado em doenças respiratórias de alta prevalência em nosso meio, correlacionando-se com sobrevida ao longo prazo em determinadas doenças (DPOC). Além disso, é utilizado na classificação da gravidade da obstrução das vias aéreas e na quantificação da resposta a medicações broncodilatadoras (Tabela 1). A capacidade vital forçada (CVF) corresponde ao volume expirado, em manobra forçada, desde a capacidade pulmonar total (CPT) até o volume residual (VR). O VEF1, por definição, consiste na fase inicial da CVF e, por isso, depende desta, devendo sempre ser analisado também com relação à CVF, e nunca isoladamente para se inferir o tipo de acometimento pulmonar.

Distúrbio ventilatório obstrutivo (DVO) pode ser definido como uma redução desproporcional dos fluxos máximos em relação ao maior volume (CVF) que pode ser eliminado. Redução do VEF1 e na relação VEF1/CVF caracteriza um DVO. Em indivíduos sintomáticos, mesmo com VEF1 normal, a redução na relação VEF1/VCF também caracteriza um DVO. A obstrução de pequenas vias aéreas (< 2 mm), presente nos distúrbios obstrutivos, ocorre principalmente na asma, enfisema, bronquite crônica, bronquiolite e bronquiectasias. Embora os mecanismos nessas doenças sejam diferentes, o padrão espirométrico é semelhante, com diminuição do fluxo expiratório máximo e redução acentuada do fluxo expiratório (“entalhe” ou “joelho” na alça expiratória da curva fluxo-volume), principalmente no primeiro segundo.

Distúrbio ventilatório restritivo (DVR) é caracterizado fisiologicamente por redução na capacidade pulmonar total. A restrição resulta de volumes pulmonares diminuídos, podendo ser decorrente de alterações pulmonares ou da parede torácica (miastenia grave, cifoescoliose). Possivelmente, as causas mais comuns sejam alterações do tecido pulmonar secundárias às doenças fibrosantes ou infiltrativas (pneumopatias intersticiais). No entanto, distúrbio restritivo também pode ser encontrado em obesos e em gestantes, não indicando necessariamente doença. Quando a capacidade vital forçada encontra-se reduzida, com relação VEF1/CVF normal ou aumentada, pode-se inferir possível distúrbio restritivo. Na presença de forte suspeita clínica de disfunções restritivas, a possibilidade de confirmação diagnóstica de DVR com a espirometria simples aumenta. Entretanto, nos casos mais complexos, recomenda-se a medida de todos os volumes pulmonares para confirmação diagnóstica (CPT < 80% do previsto).

Tabela 1: Quantificação dos distúrbios ventilatórios pela espirometria (SBPT)

Em relação à resposta funcional ao broncodilatador, a normativa da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) baseia-se nas variações do VEF1 em relação ao valor previsto para o indivíduo, diferentemente da normativa da Sociedade Americana de Pneumologia (ATS). A terminologia recomendada, quando se atingem os critérios de resposta, é a de que houve variação significativa após o uso de broncodilatador. No entanto, a resposta funcional pode não ser acompanhada de resposta clínica importante (Tabela 2).

Tabela 2: Critérios de resposta a broncodilatador para VEF1 e CVF (SBPT)

* A resposta absoluta, na ausência de obstrução, varia com o tamanho do indivíduo.

Hiper-responsividade Brônquica

O teste de broncoprovocação induzida é um instrumento importante na investigação diagnóstica de hiper-responsividade das vias aéreas em indivíduos com sintomatologia pulmonar (tosse, dispneia, dor torácica), espirometria normal e variação não significativa pós-broncodilatador. A hiper-responsividade é considerada uma broncoconstrição exacerbada a estímulos farmacológicos, inalatórios, físicos (exercício) e ambientais (poluentes). Os agentes medicamentosos mais utilizados para a realização desse teste são metacolina, histamina, carbacol, soluções hipertônicas e antígenos específicos.

A hiper-responsividade à histamina ou à metacolina é observada em praticamente 100% dos asmáticos com sintomas recorrentes, mas nunca deve ser realizada em pacientes com valores de VEF1 < 20% do previsto. Em indivíduos com rinite e assintomáticos respiratórios, observam-se 10 a 15% com hiper-responsividade leve, e nos indivíduos sem sintomas de vias aéreas superiores e inferiores, a prevalência é por volta de 5%.

A broncoprovocação é considerada positiva quando há redução maior do que 20% do VEF1 basal, na concentração de histamina £ 16 mg/mL. Os resultados normalmente são expressos como a dose capaz de induzir diminuição ³ 20% do VEF1 (PD20). O teste tem sido usado para exclusão do diagnóstico de asma, pois apresenta alta sensibilidade e alto valor preditivo negativo. No entanto, tem aplicação restrita para confirmação da asma, em função da moderada especificidade e baixo valor preditivo positivo.

Em relação à resposta obtida, pode-se graduar a hiper-responsividade em:

      limítrofe: redução > 20% do VEF1 na concentração entre 4 e 16 mg/mL de histamina (PC20 4 a 16);

      leve: redução > 20% do VEF1 na concentração entre 1 e 4 mg/mL de histamina (PC20 1 a 4);

      moderada a grave: redução > 20% do VEF1 na concentração menor do que 1 mg/mL de histamina (PC20 < 1).

Volumes Pulmonares

A mensuração dos volumes pulmonares tem grande importância para melhor entendimento fisiopatológico e diagnóstico de diversas doenças pulmonares. As alterações restritivas, por exemplo, só podem ser diagnosticadas com certeza após tais medidas.

As principais indicações para mensuração dos volumes pulmonares são:

      detecção de processos restritivos;

      detecção de processos mistos;

      detecção de hiperinsuflação pulmonar;

      detecção de alçaponamento aéreo;

      pré-operatório de cirurgia redutora de volume pulmonar;

      tentativa de se obter uma maior sensibilidade à resposta ao broncodilatador.

Para determinar tais medidas, é necessário mensurar determinados volumes não obtidos diretamente pela espirometria, como o volume residual (VR), a capacidade residual funcional (CRF) e a capacidade pulmonar total (CPT). Para isso, são disponíveis atualmente 3 técnicas: diluição de gases, pletismografia de corpo inteiro e mensuração radiográfica.

A diluição de gases [hélio (He) ou nitrogênio (N₂)] tem como princípio básico medir o volume dos espaços aéreos que estão em comunicação com as vias aéreas superiores, desconsiderando regiões com alçaponamento de ar.

A pletismografia é considerada o método de escolha, em função de diversos fatores: precisão, rapidez, reprodutibilidade, capacidade de mensurar todo volume pulmonar (inclusive ar alçaponado), possibilidade de determinação associada da resistência e da condutância das vias aéreas (Figura 11).

A determinação radiográfica tem boa acurácia, mas mede somente a CPT.

Figura 11: Pletismógrafo de corpo inteiro. O volume pulmonar é derivado de variações da pressão dentro da cabine, com volume constante; determina também taxa de difusão.

A CPT e o VR são obtidos por cálculos indiretos, utilizando normalmente a CI ou a CV, mensuradas pela espirometria, com a CRF, esta última obtida por diluição dos gases ou pela pletismografia. Valores aumentados de CPT (> 120 % do previsto) caracterizam hiperinsuflação pulmonar, normalmente secundária a distúrbios ventilatórios obstrutivos avançados (DPOC). Em contrapartida, valores diminuídos (< 80% do previsto) caracterizam restrição pulmonar, podendo ser secundários a acometimentos pulmonares ou extrapulmonares.

Capacidade de Difusão do Monóxido de Carbono (D_CO)

A D_CO é uma medida de transferência do CO (monóxido de carbono) do gás inspirado alveolar até o capilar pulmonar, especificamente para a hemoglobina na hemácia. Como esse processo envolve mais do que a difusão, a medida de captação do CO é mais corretamente denominada “fator de transferência” do CO. Além disso, viu-se que as alterações na difusão decorrem principalmente de variações no volume de sangue capilar, em vez de alterações estruturais específicas na membrana alveolar capilar.

A difusão é medida normalmente pela respiração de uma mistura contendo CO. A difusão do O₂ não é utilizada porque ela depende da perfusão de capilar pulmonar; já para o CO, a quantidade de gás transferido depende predominantemente da difusão alvéolo-capilar.

As principais indicações clínicas para a medida da D_CO são:

      diagnóstico diferencial de obstrução ao fluxo aéreo (DPOC vs. asma);

      detecção precoce e acompanhamento de doença pulmonar intersticial;

      avaliação de incapacidade em pneumopatias intersticiais e DPOC;

      avaliação pré-operatória de ressecção pulmonar.

Estudos recentes demonstraram que a D_CO (% do previsto) foi o índice preditor mais importante de mortalidade e de complicações pós-operatórias. Em DPOC e doenças intersticiais, valores de D_CO menores do que 30 a 40% do previsto caracterizam incapacidade (Tabela 3).

A D_CO pode vir aumentada em várias situações, como exercício físico, posição supina, presença de shunt cardíaco esquerda-direito, policitemia, asma, hemorragia alveolar recente, obesidade acentuada e insuficiência cardíaca congestiva (ICC) leve, secundária ao aumento do volume sanguíneo pulmonar.

Tabela 3: D_CO – Classificação (SBPT)

Teste de Exercício Cardiopulmonar (TECP)

A intolerância ao exercício é um achado frequente em várias patologias, acarretando, muitas vezes, alterações na qualidade de vida e maior morbimortalidade. A avaliação clínica e fisiológica durante o exercício permite analisar o comportamento de diversos sistemas – cardiovascular, respiratório e muscular periférico –, responsáveis pela capacidade física máxima. Patologias crônicas de alta prevalência na população geral, como a insuficiência cardíaca e a DPOC, acarretam importante limitação para atividades diárias, muitas vezes por mecanismos multifatoriais, com possível identificação e quantificação destes no TECP.

Os sistemas de análise empregados atualmente permitem avaliação ao repouso e ao exercício, com registro eletrocardiográfico, pressórico, ventilatório, oxigenação e metabolismo (por meio da quantificação do consumo total de oxigênio e da produção de gás carbônico na amostra de gás expirado). Tais variáveis são apresentadas isoladamente ou inter-relacionadas, representando indiretamente ajustes importantes, como a relação entre o consumo de oxigênio e a frequência cardíaca (VO₂/FC), índice usualmente representativo do débito cardíaco. Os dados podem ser apresentados graficamente ou em tabelas, viabilizando melhor análise do comportamento, ao exercício, das variáveis relacionadas (ventilação, frequência cardíaca, equivalentes ventilatórios) (Figura 12).

Figura 12: Comportamento dinâmico das variáveis durante o TECP.

Adaptado de Néder e Nery, 2003.

A interpretação do TECP nunca deve ser realizada isoladamente, mas em conjunto com a história clínica e os exames diagnósticos prévios. As principais indicações clínicas são as avaliações diagnósticas e prognósticas e a melhor estimação de risco cirúrgico. Também pode ser aplicado como índice de resposta terapêutica, sendo normalmente utilizados para isso os protocolos de carga constante de esforço (Tabela 4).

Tabela 4: Principais indicações para TECP

A análise diagnóstica do TECP fornece a possível etiologia sindrômica da intolerância ao exercício e, quando associada aos exames diagnósticos prévios e à avaliação clínica, pode-se chegar à elucidação da causa e seus mecanismos fisiopatológicos específicos (Tabela 5). Vale também ressaltar a crescente importância do TECP para acompanhamento e indicação de intervenções terapêuticas, notadamente no transplante cardíaco. Outra importante aplicação consiste na determinação de diferentes níveis de esforço físico a ser utilizados em programas de reabilitação, definindo precisamente faixas de treinamento para cada paciente.

Nas cirurgias de ressecção pulmonar, o TECP demonstrou identificar indivíduos com maior risco cirúrgico e de complicações pós-operatórias, particularmente os que apresentam VO₂máx baixo (< 15 mL.min^-1.kg^-1), no teste incremental máximo. No entanto, o teste é indicado para os pacientes de maior risco (VEF1 e/ou DLCO < 60% do previsto), sendo praticamente dispensável naqueles com baixo risco cirúrgico e capacidade pulmonar preservada.

As contraindicações absolutas e relativas são apresentadas na Tabela 6.

Tabela 5: Diferentes padrões fisiopatológicos

VO₂máx: consumo máximo de oxigênio; qL: limiar anaeróbio; DVO₂/DW: incremento do consumo de oxigênio/incremento de carga; PuO₂máx: pulso de O₂ máximo; DFC/DVO₂: incremento da frequência cardíaca/incremento do consumo de oxigênio; RC: reserva cardíaca; RV: reserva ventilatória; DVe/DCO₂: incremento da ventilação/incremento do CO₂ produzido.

Tabela 6: Contraindicações absolutas e relativas ao TECP

Pressões Respiratórias Estáticas Máximas

As medidas de pressão respiratória máxima inspiratória (PImáx) e expiratória (PEmáx) refletem a força gerada pela musculatura respiratória durante a inspiração e a expiração, respectivamente. São mensuradas com manobras forçadas e a pressão é captada em cm de H₂O ao nível da boca. O equipamento utilizado para a quantificação dessas pressões é denominado manovacuômetro; ele podeser analógico ou digital e consiste numa peça bucal conectada a um tubo rígido de metal, plástico ou borracha, que transmite a pressão bucal para o manômetro localizado na outra extremidade desse tubo conector.

Nos esforços expiratórios máximos, a insuflação passiva das bochechas ameniza a pressão produzida pela musculatura expiratória torácica e abdominal, diminuindo o valor medido da pressão expiratória máxima (PEmáx). Nos esforços inspiratórios máximos, músculos da boca e da orofaringe podem gerar uma pressão negativa falsa, diferente da pressão produzida pelos músculos inspiratórios da caixa torácica, esteja a glote corretamente aberta ou indevidamente fechada. O manovacuômetro possui um pequeno orifício (2 mm) que serve para dissipar as pressões geradas pela musculatura da face e da orofaringe, além de evitar fechamento súbito da glote.

As manobras de medidas são realizadas na posição sentada, com a utilização de um clipe nasal para sua oclusão. Não devem ser utilizados roupas ou acessórios que comprimam tórax ou abdome, interferindo assim no esforço máximo. Normalmente, a pressão inspiratória máxima (PImáx) é medida a partir do VR (pós-expiração máxima), mas também pode ser obtida com esforço máximo a partir da CRF (ao final de uma expiração tranquila). O mesmo se aplica para a PEmáx, com esforço expiratório máximo ao nível da CPT (pós-inspiração máxima) ou da CRF (pós-inspiração tranquila). Para se obter uma menor variação entre as medidas, usualmente são feitas manobras inspiratórias e expiratórias máximas a partir do VR e da CPT, respectivamente. No entanto, é preciso lembrar que os volumes pulmonares, em seus extremos, exercem grande influência sobre as medidas obtidas em decorrência da pressão de retração elástica pulmonar e da caixa torácica. Em indivíduos normais, a PEmáx_CPT superestima a pressão muscular expiratória em aproximadamente 30%, e a PImáx_VR superestima a pressão muscular inspiratória também em cerca de 30%.

Atualmente, existem as seguintes recomendações para o exame:

      número máximo de 5 manobras, sendo obtidas pelo menos 3 manobras aceitáveis (sem vazamento e duração mínima de 2 segundos);

      anota-se o valor mais elevado após o 1º segundo;

      entre as manobras, deve haver pelo menos duas reprodutíveis (diferença entre as medidas menor do que 10%).

Muitos autores propõem que, caso o valor mais alto seja na última manobra, o teste tenha seguimento, podendo assim ser necessário mais do que 5 manobras no total.

Valores altos de PImáx (inferiores a -80 cmH₂O) e de PEmáx (superiores a 90 cmH₂O) permitem afastar a presença de fraqueza muscular respiratória clinicamente significativa. No entanto, para melhor análise dos resultados, recomenda-se compará-los aos valores de referência da população estudada, expressando-os em porcentagem do previsto para determinada faixa etária e sexo.

As principais indicações para as determinações da PImáx e PEmáx consistem em investigação de fraqueza muscular ventilatória como causa da dispneia, confirmação de acometimento ventilatório por determinadas doenças ou drogas (doenças reumatológicas, uso de corticosteroides, miastenia grave), avaliação da resposta à fisioterapia ou à reabilitação e avaliação pré-operatória.

EXAMES SÉRICOS

Gerais

Dentre os exames comumente requisitados, a gasometria arterial e a dosagem de hemoglobina (Hb) e hematócrito sanguíneo (Ht) são de fundamental importância para a avaliação de pacientes com comprometimento pulmonar, especificamente aqueles com doença crônica e hipoxêmica. Já dentre os exames mais específicos, destacam-se a dosagem de dímero D, alfa-1 antitripsina e íon cloreto (Cl^-) no suor.

Gasometria

A gasometria fornece dados sobre a oxigenação sanguínea (PaO₂ e SaO₂), além do total de gás carbônico dissolvido no plasma (PaCO₂) e do pH sérico. A PaO₂ e a SaO₂ são as duas variáveis de oxigenação utilizadas para se definir o limite para uso ou não de suplementação de oxigênio (PaO₂ < 55 mmHg ou SaO₂ < 89%) em pacientes hipoxêmicos.

Sempre que possível, recomenda-se realizar a gasometria, pois, em função da curva de dissociação da hemoglobina, pode ocorrer redução da oxigenação com pouca repercussão sobre a SpO₂, mesmo com uma PaO₂ mais baixa. A análise da PaCO₂ e do pH séricos refletem a eficiência ventilatória. Em graus avançados de disfunção respiratória (p.ex., na DPOC), pode haver retenção de gás carbônico, com pH normal, em função do aumento compensatório de bicarbonato pelos rins. Sendo assim, a hipercapnia pode ser considerada como o principal sinal de ineficiência ventilatória, presente normalmente nos pacientes mais graves.

Dosagem de Hemoglobina (Hb) e Hematócrito Sanguíneo (Ht)

A dosagem de Hb e Ht sanguíneos é importante nos pacientes hipoxêmicos ao repouso, pois estes apresentam como resposta fisiológica compensatória à baixa oxigenação uma maior produção de hemoglobina, o que pode gerar a hiperviscosidade sanguínea, ou a policitemia secundária (Ht > 50%). Nesse caso, o paciente normalmente apresenta cefaleia, alterações visuais, vertigem, epistaxe e maior incidência de tromboses microvasculares.

A terapia principal consiste na suplementação de oxigênio, sendo uma opção secundária a flebotomia de emergência, sobretudo para os casos com Ht > 55%.

Exames Específicos

Dímero D

O dímero D, que é um dos produtos de degradação da fibrina, constitui atualmente um instrumento auxiliar para investigação de possíveis embolias, situações em que se observa aumento de seu nível sérico. No entanto, a sua determinação sofre influência de várias condições clínicas, como tempo de internação, cirurgia recente, neoplasia, hepatopatias e trauma, podendo ocasionar resultados falsos positivos. Por isso, observa-se melhor sensibilidade e especificidade nos resultados negativos (< 500 mcg/L por ELISA e < 500 ng/mL por látex).

Em relação às técnicas disponíveis, a de ELISA apresenta melhor resultado, mas seu custo é mais alto e poucos centros a utilizam de rotina. Já a aglutinação do látex é mais simples e realizada em vários centros, ficando, no entanto, limitada pela menor especificidade.

Dosagem de Alfa-1 Antitripsina

A dosagem de alfa-1 antitripsina, uma proteína antiprotease, deve ser feita nos pacientes com história familiar de doenças respiratórias, obstrução precoce de vias aéreas (normalmente abaixo de 40 anos de idade) e predomínio de enfisema. Os valores de referência são 90 a 200 mg/dL (por método imunoefelométrico).

Íon Cloreto (Cl^-) no Suor

Na investigação diagnóstica de fibrose cística, uma doença autossômica dominante, sua confirmação diagnóstica envolve a dosagem do íon Cl^- no suor, pois a glândula sudorípara desses pacientes também é acometida. Valores acima de 70 mmol/L, juntamente com a suspeita clínica, caracterizam os pacientes com fibrose cística. Somente 1 a 2% dos pacientes com essa síndrome apresentam valores normais de Cl^- no suor.

Baciloscopia

Especificamente para a pesquisa de tuberculose pulmonar, a baciloscopia no escarro ainda é um dos principais exames, sendo recomendada a coleta de 3 amostras, em dias diferentes e pela manhã. Deve-se ter cuidado com os resultados falsos negativos, principalmente para pacientes com alta suspeita clínica e também na presença de hemoptise, a qual pode negativar a pesquisa do bacilo. Nesses casos, recomenda-se complementação diagnóstica com outros exames, por exemplo, broncoscopia e até biópsia pulmonar por videotoracoscopia.

BRONCOSCOPIA

A broncoscopia é o método diagnóstico que permite a visualização intraluminal das vias aéreas. Além do auxílio diagnóstico, tem importante função terapêutica de várias doenças, como estenose traqueal e retirada de corpo estranho. Os tipos de broncoscópios utilizados são o rígido, empregado mais nos procedimentos terapêuticos, e o flexível, de maior aplicabilidade na busca diagnóstica. Com o avanço tecnológico, os aparelhos estão adquirindo maior resolução de imagem, com menor diâmetro, possibilitando o emprego em vias aéreas menores, como as das crianças.

As principais indicações diagnósticas são para lesões ou compressões de traqueia ou brônquios, identificações de locais de sangramento (hemoptises), coleta de amostra de secreção alveolar e bronquiolar e biópsia transbrônquica de infiltrados pulmonares. No lavado broncoalveolar (LBA), pode-se utilizar a técnica protegida, que consiste na proteção da cânula aspirativa interna por um cateter externo. Recentemente, a broncoscopia ampliou seu espectro terapêutico relacionado às neoplasias pulmonares. As lesões endobrônquicas são mais acessíveis à ressecção broncoscópica, por meio da aplicação do laser e da crioterapia, tendo esta última um maior risco de complicações. Outra aplicação é a braquiterapia, que utiliza uma maior dose de radiação com mínimos efeitos sobre os tecidos normais ao redor.

Entre as indicações clínicas terapêuticas mais comuns estão: dilatação ou colocação de próteses intraluminais, retirada de corpo estranho e lavagem brônquica em casos de proteinose alveolar.

CATETERIZAÇÃO DA ARTÉRIA PULMONAR

A cateterização de artéria pulmonar permite quantificar as pressões em cada câmara cardíaca e também da própria artéria, além de fornecer o débito cardíaco e a resistência pulmonar e periférica. Em pneumologia, é considerado como método de escolha para a confirmação de hipertensão pulmonar (pressão artéria pulmonar (PAP) > 25 mmHg ao repouso ou > 30 mmHg ao esforço). Também permite identificar pacientes que apresentam resposta positiva ao uso de vasodilatadores (adenosina, prostaglandina, óxido nítrico), definida de uma maneira simplificada, como normalização da PAP após o uso do fármaco.

Diante de um teste positivo, pode ser feita a utilização ambulatorial de vasodilatadores para pacientes com hipertensão pulmonar primária. Essa conduta é decorrente da observação de que existe uma maior mortalidade em pacientes com hipertensão pulmonar que utilizam vasodilatadores, e não respondem ao teste de vasorreatividade.

TÓPICOS IMPORTANTES

      Como em qualquer outra especialidade médica, a história clínica é o primeiro e primordial passo, proporcionando suspeitas sindrômicas e etiológicas. Com isso, os exames diagnósticos são selecionados, caracterizando os acometimentos e guiando na confirmação etiológica e no tratamento.

      Em suma, a escolha de determinado exame deve sempre ser posterior à suspeita clínica, pois, quando utilizados em excesso, podem ser prejudiciais ao raciocínio médico e ao próprio paciente.

BIBLIOGRAFIA

Adaptado, com autorização, do livro Clínica Médica: dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico e Tratamento. Barueri: Manole, 2007.

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