Gota

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES

A gota é uma doença antiga, conhecida e descrita por Hipócrates no século V a.C. Caracteriza-se pela deposição de cristais de monourato de sódio nas articulações, tecidos periarticulares, tecido subcutâneo e rins devido ao aumento dos níveis séricos de ácido úrico, ocasionando um processo inflamatório local.

É uma afecção cosmopolita e comum, com incidência de 0,2 a 0,35/1.000 habitantes e prevalência de 5 a 28/1.000 homens e 1 a 6/1.000 mulheres. Predomina no sexo masculino (95 %), numa proporção de 20:1, e aumenta com a idade, predominando entre os 40 e 60 anos e em negros, possivelmente associada à hipertensão. Existe uma tendência hereditária para a doença.

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

Cerca de 90 % dos casos devem-se à hiperuricemia decorrente da hipoexcreção renal de ácido úrico por um defeito tubular, e os 10 % restantes são devidos ao aumento da síntese de ácido úrico (defeitos enzimáticos, alto turnover e dieta rica em purinas). As condições que geram a hiperuricemia estão relacionadas na Tabela 1. A alta concentração de urato no sangue e no líquido sinovial ultrapassa o limiar de solubilidade, causando precipitação. Os cristais precipitados são fagocitados, o que desencadeia uma série de eventos inflamatórios dentro da articulação, levando à expressão máxima da gota, a artrite gotosa.

Tabela 1: Condições que geram a hiperuricemia

HAS = hipertensão arterial sistêmica; G6PD = glicose-6-fosfato-desidrogenase; HGPRT = hipoguaninafosforibosil-transferase; PRPP = fosforibosilpirofosfato.

ACHADOS CLÍNICOS

Pode haver diversos tipos de apresentação clínica no paciente com hiperuricemia.

Hiperuricemia Assintomática

Caracteriza-se por níveis elevados de ácido úrico sérico (> 7 mg/dL), entretanto sem manifestação da doença. O ácido úrico é um produto normal do catabolismo das purinas, excretado basicamente pelo rim. Acima do nível normal, a solubilidade do ácido úrico reduz-se e aumenta progressivamente a possibilidade dele depositar-se nos tecidos sob a forma de cristais. Hiperuricemia ocorre em 10% da população masculina acima dos 40 anos de idade, sendo também observada em mulheres após a menopausa. Indivíduos hiperuricêmicos têm maior chance de desenvolver gota que normouricêmicos, porém a maioria permanece assintomática, não necessitando de nenhuma medida terapêutica. Por outro lado, sugere-se que níveis de ácido úrico extremamente elevados (> 13 mg/dL) devam ser tratados, devido ao risco de complicações (nefrite intersticial).

Artrite Gotosa Aguda

A descrição clássica da gota é a crise de artrite noturna monoarticular da primeira metatarsofalângica (podagra), extremamente dolorosa e com duração de 5 a 7 dias. Isso ocorre em cerca de 70% dos pacientes como primeira manifestação. Com a evolução da doença, articulações tarsometatársicas, tornozelos, joelhos, punhos, dedos e cotovelos são acometidos, nesta ordem de frequência. O indivíduo pode apresentar febre com calafrios, fazendo diagnóstico diferencial com artrite infecciosa. Alguns fatores podem desencadear a crise aguda, tais como ingestão de álcool e de excesso de purinas, exercícios, desidratação, trauma, cirurgia, radioterapia, diuréticos tiazídicos e flutuações nos níveis de ácido úrico (como as que ocorrem com o início ou a parada de terapia com alopurinol).

Período Intercrítico

Após a crise aguda, o paciente pode entrar no período intercrítico, que tem duração variável e imprevisível. Caso não receba tratamento adequado, as crises tendem a ser oligoarticulares e, depois, poliarticulares, com menores intervalos intercríticos até o momento em que se torna uma condição poliarticular crônica, inclusive com destruição das estruturas articulares.

Gota Tofácea Crônica

Um achado bastante característico da gota é a presença de nódulos cutâneos denominados tofos, de localização preferencial sobre os joelhos, cotovelos e dedos (Figuras 1 e 2). A localização mais conhecida, porém não a mais comum, é o pavilhão auricular.

Figura 2: Tofo gotoso em cotovelo da mesma paciente da Figura 1.

 

Gota Renal e Urolitíase

Outro órgão que sofre agressão pela deposição dos cristais são os rins, sendo o acometimento extra-articular mais comum nessa doença. Os achados podem variar entre nefrolitíase por urato em 33% dos casos, precipitação intratubular com oclusão do lúmen (nefropatia aguda por urato) e comprometimento do interstício (nefropatia intersticial por urato).

Síndrome Metabólica

Uma característica bastante conhecida da gota e da hiperuricemia é a sua participação na síndrome metabólica, portanto, existe uma associação de indivíduos gotosos com hipertensão arterial, diabetes, intolerância à glicose, resistência à insulina e dislipidemia. Entretanto, o ácido úrico é apenas um marcador de risco, não sendo considerado um fator de risco para doença cardiovascular. Um estudo recente demonstrou que havia um pequeno, mas independente, risco de infarto agudo do miocárdio em homens com gota, e não apenas hiperuricemia.

A apresentação clínica pode variar de hiperuricemia assintomática a casos graves de artrite tofosa e até mesmo insuficiência renal por depósitos de sais de ácido úrico.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de gota é baseado num conjunto de achados:

      história sugestiva: monoartrites sucessivas, podagra, sexo masculino, idade acima dos 40 anos, história familiar de gota e urolitíase;

      hiperuricemia acima de 7 mg/dL;

      cristais de monourato de sódio em tofos, líquido sinovial e sinóvia. É o dado que fecha o diagnóstico;

      quadro radiográfico sugestivo, principalmente cistos e erosões em saca-bocado.

O Colégio Americano de Reumatologia (ACR) propôs critérios diagnósticos para auxiliar o diagnóstico de gota (Tabela 2).

Tabela 2: Critérios diagnósticos de gota da ACR

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Na fase aguda, a gota deve ser diferenciada da artrite infecciosa e das outras artropatias por cristais (pirofosfato, oxalato). Na fase de oligoartrite, merece ser diferenciada das artropatias soronegativas.

Na fase crônica, deve ser diferenciada das outras condições reumatológicas que cursam com poliartrite crônica, tal como a artrite reumatoide.

A artrite aguda da gota deve ser diferenciada da monoartrite infecciosa aguda, pois o atraso no diagnóstico de artrite infecciosa pode levar a destruição articular e sepse.

EXAMES COMPLEMENTARES

Laboratoriais

A dosagem no soro de ácido úrico varia de acordo com o sexo, sendo menor nas mulheres (valor normal até 6,5 mg/dL) do que nos homens (valor normal até 7 mg/dL).

O diagnóstico de gota hipoexcretora ou hiperprodutora é feito levando-se em consideração a excreção urinária e o clearance de ácido úrico. Em geral, excreta-se de 300 a 800 mg em 24 horas. Habitualmente, quando este valor está acima de 1 g/dia, tem-se o diagnóstico de gota hiperprodutora, e quando se encontra abaixo de 300 mg/dia, o de gota hipoexcretora, lembrando que o paciente não deve estar em uso de medicações que afetem esse balanço do ácido úrico. Do ponto de vista prático, um paciente com excreção de ácido úrico acima de 800 mg em 24 horas é considerado um hiperprodutor e, quando este valor está abaixo de 800 mg em 24 horas, o paciente é considerado um hipoexcretor, o que tem implicações terapêuticas (vide Tratamento).

Durante a crise de gota, pode existir leucocitose e elevação das proteínas de fase aguda, elevação da proteína C reativa e da velocidade de hemossedimentação (VHS).

Devido ao comprometimento renal e do sistema coletor na gota, é importante ser feita sua avaliação por meio da dosagem da creatinina.

Artrocentese

A artrocentese com a análise do líquido sinovial pode mostrar um líquido de aspecto inflamatório, turvo (Figura 3), com viscosidade reduzida, com mais de 2.000 células/mm³ e com predomínio de polimorfonucleares, podendo chegar a mais de 50.000 células/mm³. O diagnóstico diferencial que se impõe nessas condições é o de artrite séptica. Porém, a cultura e o Gram são negativos na gota e, geralmente, há cristais em forma de agulha com birrefringência negativa à luz polarizada. Essa mesma análise também pode ser feita na punção de um tofo.

Figura 3: Aspirado de punção de tofo gotoso em cotovelo da paciente das Figuras 1 e 2. Observar o aspecto pastoso.

Exames de Imagem

A análise radiológica das articulações pode revelar edema de partes moles na fase aguda. Na fase crônica, podem-se evidenciar erosões ósseas marginais denominadas lesões em saca-bocado, cistos com margem esclerótica (imagem em concha) e, interessantemente, espaço articular e densidade óssea preservados. Tardiamente, pode-se observar estreitamento articular, osteófitos, anquilose e osteopenia (Figura 4). A ultra-sonografia dos rins e das vias urinárias deve ser utilizada para detectar a presença de nefrolitíase por cálculos de ácido úrico.

Figura 4: Radiografia de mãos da mesma paciente. Observar as lesões em saca-bocado (setas) e a destruição articular pelas crises repetitivas.

A dosagem de uricosúria de 24 horas ajuda a diferenciar os pacientes em hipoexcretores ou hiperprodutores de ácido úrico.

A artrocentese é exame importantíssimo, pois ajuda a descartar artrite séptica e faz o diagnóstico de gota por meio do achado de cristais em forma de agulha com birrefringência negativa.

TRATAMENTO

Não existe dieta específica para o paciente com gota, porém devem-se evitar os excessos alimentares. Caso exista algum tipo de alimento que individualmente desencadeia crises, o paciente deve evitá-lo. A redução do peso na obesidade reduz, per si, os níveis de ácido úrico. Deve-se combater o etilismo e controlar as outras comorbidades presentes nos pacientes gotosos. Importante ressaltar a retirada de medicações que causem ou piorem a hiperuricemia (p. ex., diuréticos tiazídicos), exceto naqueles casos em que estes fármacos forem essenciais.

Tratamento das Crises Agudas

As crises agudas de gota podem ser tratadas com anti-inflamatórios não hormonais (AINH) tradicionais ou seletivos para a Cox-2, obtendo-se uma resposta comparável de ambos. A corticoterapia oral (prednisona 20 a 40 mg/dia), intra-articular (triancinolona 20 a 40 mg), intramuscular (betametasona ou triancinolona) ou intravenosa (dexametasona 4 a 6 mg) pode ser utilizada, principalmente nos casos em que o uso de AINH é contra-indicado. A colchicina foi bastante utilizada no passado para controle agudo, porém, devido aos seus efeitos colaterais e dificuldade na posologia, está sendo cada vez menos utilizada para essa indicação, embora ainda tenha seu lugar no arsenal terapêutico para crises agudas de gota.

Tratamento da Hiperuricemia

O tratamento da hiperuricemia leva em consideração que, em 90% dos casos de gota, a hipoexcreção é a principal alteração fisiopatológica, sendo racional o uso de uricosúricos como base do tratamento. Entretanto, a despeito deste fato, o alopurinol é a droga mais prescrita e a mais eficaz para o tratamento da hiperuricemia, sendo efetivo tanto nos hipoexcretores como nos hiperprodutores de ácido úrico. Além disso, não há necessidade de se dosar a uricosúria de 24 horas para iniciar tratamento com alopurinol, ao contrário do que ocorre com os medicamentos uricosúricos. Além disso, os uricosúricos devem ser evitados em pacientes com insuficiência renal ou com histórico de nefrolitíase. A benzbromarona (Narcaricina®), disponível em comprimidos de 100 mg, é uma medicação barata, eficiente e disponível no Brasil. Inicia-se com 25 mg/dia numa única tomada diária e pode-se elevar, conforme a resposta do paciente, até 200 mg/dia, sempre monitorando o ácido úrico sérico e o urinário, além de efeitos colaterais que são essencialmente crises de nefrolitíase e, mais raramente, alterações hepáticas. A probenecida e a sulfinpirazona também agem como uricosúricos.

No caso de indivíduos hiperprodutores, com insuficiência renal ou histórico de nefrolitíase, o alopurinol, um inibidor da xantina-oxidase que inibe a conversão da xantina em ácido úrico, é a droga de escolha. No Brasil, comprimidos de 100 e 300 mg estão disponíveis. A dose pode variar de 100 a 600 mg/dia (geralmente de 100 a 300 mg/dia), sendo possível uma única tomada diária. A dose inicial deve ser menor em indivíduos com alteração da função renal, pois os efeitos colaterais são mais comuns nestes pacientes. Deve-se ressaltar que esta medicação apresenta uma série de efeitos colaterais hepáticos, hematológicos, renais e alérgicos que devem ser vigiados com exames laboratoriais periódicos, entretanto as reações adversas mais freqüentes são intolerância gastrintestinal e rash cutâneo. A reação mais grave é a síndrome de hipersensibilidade ao alopurinol, que cursa com febre, rash, eosinofilia e insuficiência renal progressiva, podendo até levar à morte. Embora rara, é mais freqüente em pacientes com insuficiência renal crônica usando diuréticos.

A associação do alopurinol com um agente uricosúrico está indicada nos casos em que o objetivo de reduzir o ácido úrico sérico para menos de 6 mg/dL não tenha sido atingido com um agente isolado.

Ressalta-se que, durante o período de crise da gota, as medicações que atuam reduzindo os níveis séricos de ácido úrico não devem ser suspensas ou introduzidas, pois podem agravar a crise.

Embora o tratamento da hiperuricemia reduza a freqüência de ataques agudos, alguns pacientes que apresentam crises agudas extremamente infreqüentes, não apresentam tofos e que respondem adequadamente a cursos pequenos de AINH podem ser tratados simplesmente com AINH durante as crises.

Tratamento do Período Intercrítico

No período intercrítico, a colchicina é utilizada na dosagem de 1 a 2 mg/dia durante 6 meses (este período pode variar de 3 a 12 meses após o controle dos níveis de ácido úrico) desde o último episódio crítico, como profilaxia de crises, associada às medicações de base (benzbromarona e/ou alopurinol). Eventualmente também podem ser utilizados para esta finalidade doses baixas de AINH (p.ex., naproxeno 250 mg 2 vezes/dia) ou de corticoides (p.ex., prednisona = 10 mg/dia). O manejo de uma crise aguda de gota durante o tratamento com agentes hipouricemiantes é idêntico, exceto pelo fato de que não se deve suspender o agente hipouricemiante, como já mencionado.

As crises agudas de gota respondem a drogas anti-inflamatórias, como anti-inflamatórios não hormonais (AINH), corticoide sistêmico, corticoide intra-articular e/ou colchicina.

Agentes uricosúricos podem ser utilizados em pacientes com gota hipoexcretora, desde que não haja insuficiência renal ou nefrolitíase. O alopurinol pode ser usado tanto em hipoexcretores quanto em hiperprodutores, mas tem efeitos colaterais freqüentes, sendo os mais comuns rash cutâneo e desconforto gastrintestinal.

Medicamentos para reduzir os níveis de ácido úrico não devem ser introduzidos ou retirados durante uma crise aguda de gota, sob o risco de piorar a crise.

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