Ascite no paciente cirrótico

Especialidades: Gastrenterologia

Introdução

A cirrose é a 8ª maior causa de morte relatada nos Estados Unidos e é também importante causa de morbimortalidade em nosso país. A ascite é a principal complicação crônica descrita em pacientes cirróticos, e é definida como o acúmulo anormal de líquido seroso na cavidade peritoneal. A origem do termo vem do grego “askites” que significa saco ou bolsa. Apesar de geralmente ser associada à doença hepática crônica, pode ter várias causas. Em pacientes cirróticos, pode estar presente na apresentação em até 30% dos pacientes e, em pacientes com cirrose compensada sem ascite, a chance de desenvolver a complicação em 10 anos é de 50 a 60%. As estatísticas antigas sugeriam que, havendo ascite, a mortalidade esperada do paciente cirrótico poderia chegar a 50% em 1 ano. Entretanto, estudos recentes mostram melhor prognóstico com mortalidade de 15% em 1 ano e de 44% em 5 anos.

Diagnóstico

A cirrose é a causa de ascite em cerca de 85% dos casos. Desse modo, sua presença é bastante sugestiva do diagnóstico de cirrose. O diagnóstico de ascite tem sido complicado recentemente pela grande epidemia de obesidade no mundo. A sensibilidade do exame físico para detecção de ascite é relativamente baixa, variando entre 50 e 94%, com especificidade variando entre 30 e 80%. Ao exame, o achado de maior sensibilidade para o diagnóstico da presença de ascite é a presença de macicez nos flancos, que consegue detectar ascite de 1,5 litros. Na ausência de macicez nos flancos, não parece útil pesquisar outros sinais do exame físico, como piparote e semicírculos de Skoda, que apresentam sensibilidade bem inferior. Além disso, na ausência da macicez de flancos, a probabilidade do paciente apresentar ascite é de cerca de 10%. A ultrassonografia, por sua vez, é capaz de detectar líquido ascítico a partir da presença de 100 mL na cavidade abdominal, sendo, portanto, bem mais sensível.

Em geral, pacientes com hepatopatia e ascite apresentam outros estigmas de doença hepática, como presença de telangiectasias, eritema palmar e aparecimento de circulação colateral na parede abdominal. Por outro lado, não há estase jugular, que é presente nas ascites causadas por insuficiência cardíaca. Já a presença de edema periférico é muito mais comum na insuficiência cardíaca, mas também pode aparecer em pacientes com ascite secundária a cirrose. Um achado laboratorial muito útil para diferenciação das duas condições é a dosagem sérica do peptídeo natriurético cerebral, que tem valores médios de 6.100 pg/mL na insuficiência cardíaca e de 166 pg/mL na cirrose. Um estudo recente em fase de publicação do Hospital das Clínicas/FMUSP reforça a utilidade do peptídeo natriurético cerebral na diferenciação entre os dois diagnósticos; esse estudo demonstrou também a utilidade da dosagem do peptídeo natriurético cerebral no líquido ascítico.

A paracentese é o exame mais importante para determinar o diagnóstico etiológico em pacientes com ascite. O procedimento é associado com índice extremamente baixo de complicações, ocorrendo hematoma de parede abdominal em cerca de 1% dos pacientes. Embora mais de 70% dos pacientes apresentem alteração significativa de coagulograma, complicações mais importantes como hemoperitônio ocorrem em menos de 1 a cada 1.000 punções de líquido ascítico.

A punção do líquido ascítico é realizada por meio de punção na linha média ou na fossa ilíaca esquerda (no terço distal da linha que liga o umbigo à crista ilíaca anterossuperior). Quando a punção é realizada acima da linha média, é necessário esvaziar a bexiga antes de realizar o procedimento, que deve ser feito com rigorosa assepsia. Deve-se evitar a punção longe de cicatrizes cirúrgicas abdominais, para evitar perfuração de alças intestinais aderidas à cicatriz.

A presença de coagulopatia não é contraindicação ao procedimento, embora alguns autores considerem que CIVD e fibrinólise o contraindiquem. Não é necessário realizar transfusão de plasma fresco congelado antes do procedimento; uma análise de custo observou que são necessários de 50 a 100 unidades de plasma fresco congelado para prevenir a transfusão de uma única unidade de concentrado de hemácias.

Até o início da década de 1990, as ascites eram classificadas como transudatos ou exsudatos conforme a concentração de proteínas totais do líquido ascítico. Quando a concentração de proteína era inferior a 2,5 g/dL, estava definido que o líquido era um transudato e valores superiores eram diagnósticos de exsudato, porém, em 1991, foi demonstrado por Runyon que o gradiente albumina sérico/ascítico (GASA) conseguia definir com acurácia de 97% ascites causadas por hipertensão portal, comparados a uma acurácia de apenas 87% com o uso do critério da concentração total de proteínas do líquido ascítico. O GASA pode ser interpretado da seguinte maneira:

      GASA = albumina sérica – albumina líquido ascítico;

      GASA > 1,1 g/dL = hipertensão portal;

      GASA < 1,1 g/dL = ausência de hipertensão portal.

Assim, a punção do líquido ascítico tem uma indicação formal em todos os pacientes com ascite de etiologia indefinida. Outras indicações estabelecidas pela literatura incluem:

      admissão hospitalar;

      condições clínicas suspeitas de infecção: dor abdominal, febre;

      encefalopatia hepática;

      anormalidades laboratoriais que sugiram infecção;

      deterioração da função renal;

      sangramento gastrintestinal(descartar PBE).

As principais etiologias de ascite são descritas na Tabela 1. As principais etiologias das ascites, conforme a presença ou não de hipertensão portal, podem ser observadas na Tabela 2.

O aspecto do líquido ascítico também é importante para o diagnóstico. Em pacientes cirróticos, ele pode variar desde líquido claro como água até francamente purulento, mas, no paciente com cirrose sem infecção secundária, o líquido costuma ser amarelo citrino. Outras características do líquido ascítico em pacientes cirróticos incluem:

      baixa concentração de proteína;

      alta concentração de macrófagos;

      número de células menor que 500 mm³.

Tabela 1. Principais etiologias e incidência em pacientes com ascite

Tabela 2. Causas de ascite de acordo com o gradiente: aumentado (causadas por hipertensão portal) ou diminuído (sem hipertensão portal)

Os dois principais exames realizados no líquido ascítico são dosagem de albumina e citologia. O primeiro permite verificar se a etiologia da ascite é hipertensão portal ou não e se existe infecção do líquido ascítico, geralmente definida pela presença de mais de 250 polimorfonucleares/mm³ no líquido ascítico. Outros exames que podem trazer informações importantes incluem dosagem de proteínas totais e frações, cultura do líquido ascítico, glicose, LDH, triglicérides, amilase e bilirrubinas. Estes exames tem importância sobretudo para o diagnóstico diferencial de outras causas de ascite, que não serão discutidas neste texto. Quanto à dosagem de Ca-125 no líquido ascítico, vale lembrar que esta poderia ajudar a diferenciar da ascite associada com tumores ovarianos. Pacientes com ascite ou derrame pleural de qualquer etiologia, mesmo homens, apresentam os valores de Ca-125 elevados, os quais diminuem conforme a compensação da ascite. Desse modo, o valor diagnóstico deste exame é bastante limitado.

Fisiopatologia

O aparecimento de ascite no paciente cirrótico é o evento final de uma série de alterações anatômicas, fisiológicas e bioquímicas. A presença de hipertensão portal é uma condição essencial para aparecimento da ascite e a reversão da hipertensão portal pode levar ao desaparecimento da ascite. Classicamente, duas teorias foram criadas para explicar o aparecimento da ascite nestes pacientes: underfilling e overflow. Na teoria do underfilling, a proposta é que a pressão portal aumentada levaria a extravasamento de líquidos e, com a hipovolemia resultante, haveria retenção de sódio e água, aumentando o volume plasmático e a pressão portal, reiniciando o fluxo. Já a teoria do overflow propõe que o evento primário iniciando a ascite é a retenção de sódio e água, com expansão plasmática e aumento de pressão portal com extravasamento líquido. Ambas as teorias parecem contribuir para o aparecimento da cirrose em diferentes momentos, mas hoje a teoria mais aceita para o aparecimento da ascite é a combinação dessas teorias com a vasodilatação generalizada, que ocorre nestes pacientes gerando a ascite.

O volume circulante efetivo nestes pacientes encontra-se diminuído, com ativação do sistema angiotensina-aldosterona, e, em fase final, com aumento da secreção do hormônio antidiurético. Estes fatores parecem ter papel preponderante no acúmulo de líquido na cavidade abdominal, e a nova teoria para o aparecimento da cirrose precisa necessariamente incluí-los.

A alteração inicial fundamental para o aparecimento da ascite é a hipertensão portal. Como já mencionado, medidas que diminuem a hipertensão portal fazem desaparecer a ascite, porém, raramente é possível realizar alguma medida que permita diminuir a pressão portal de forma eficaz e sem complicações. Uma pressão portal maior que 12 mmHg é necessária para ocorrer a retenção de líquido. A partir do aparecimento da hipertensão portal, mudanças importantes ocorrem na circulação esplâncnica: a abertura de colaterais portossistêmicos que servem de shunts nesta circulação, a diminuição da atividade do sistema retículo-endotelial, alterações intestinais, como supercrescimento, e translocação bacteriana, como aumento da permeabilidade capilar, levam a produção de síntese de prostaglandinas vasodilatadores e óxido nítrico, em um processo também denominado de endotoxemia.

Devido a presença de shunts portossistêmicos e diminuição da capacidade hepática de realizar a metabolização destas substâncias, ocorre um processo de vasodilatação esplâncnica, chamado de circulação hiperdinâmica do paciente cirrótico. Ocorre aumento de débito cardíaco, diminuição da resistência vascular periférica e da pressão arterial; com a diminuição do volume circulante efetivo, ocorre ativação de barorreceptores e sistemas vasoativos com aumento da produção de norepinefrina, endotelina, prostaglandinas, vasoconstritores e ativação do sistema renina-angiotensina e produção de ADH, que diminuirão a perfusão renal, a retenção líquida e o aparecimento da síndrome hepatorrenal e ascite. O Algoritmo 1 mostra as alterações que levam ao aparecimento da ascite nos pacientes cirróticos.

Algoritmo 1. Fisiopatologia do aparecimento da ascite em pacientes cirróticos.

Tratamento

O tratamento da ascite depende de sua etiologia. A abordagem da ascite adequada para o paciente cirrótico, por exemplo, não terá boa resposta em pacientes com ascite por carcinomatose peritoneal.

O primeiro passo necessário para o controle adequado da ascite no paciente cirrótico é a interrupção do consumo de álcool. Em pacientes com hepatopatia alcoólica, a abstinência do álcool leva a importante melhora histológica e funcional hepática, assim como a sobrevida aumenta significativamente. As diretrizes de manejo da ascite em pacientes cirróticos sugerem o uso de baclofeno 5 mg 3 vezes/dia por 3 dias. Aumentar a dose para 10 mg posteriormente poderia ajudar na diminuição do desejo por álcool e facilitar a fase inicial da manutenção da abstinência. Em pacientes com hepatites autoimunes ou virais, o tratamento adequado pode também a levar a melhora da ascite.

O tratamento adequado da ascite não aumenta a sobrevida do paciente cirrótico, mas melhora a sua qualidade de vida. Devido à retenção de sódio e água que ocorre nesses pacientes, o aspecto fundamental do tratamento é o balanço negativo de sódio. Assim, a educação em relação a dieta e uso de diuréticos é a base do tratamento destes pacientes. A dieta deve ser hipossódica, a quantidade de líquidos ingeridos deve ser normal e a restrição de água livre só é indicada em hiponatremia significativa, com valores de sódio sérico abaixo de 120 mEq/L. O repouso deve ser reservado aos pacientes com ascite refratária. A recomendação em relação ao consumo diário de sódio é que este deve ser abaixo de 2 g/dia.

A monitoração do sódio urinário pode facilitar o manejo destes pacientes. Amostras únicas de sódio urinário apresentam pouco valor, exceto quando valores próximo a 0 mmol/L ou acima de 100 mmol/L, pois apresentam grande variação diária. O tratamento deve ser otimizado para aumentar a excreção urinária de sódio.

O uso de diuréticos deve ser parcimonioso e deve ser evitado na piora da função renal. O objetivo é manter uma perda de 0,5 a 1 L/dia, que pode ser monitorada com a pesagem diária do paciente. Os diuréticos poupadores do potássio, antagonistas da aldosterona, são a escolha inicial quando se decide por monoterapia. O uso associado de diuréticos de alça, como a furosemida é indicado pelas principais diretrizes de manejo de ascite. A recomendação no caso da combinação de diuréticos de alça e a espironolactona é de usar 40 mg/dia de furosemida combinados com 100 mg/dia de espironolactona, com dose máxima de 160 mg de furosemida e 400 mg da espironolactona. Posteriormente, esta dosagem é aumentada até chegar a dose máxima já citada. A dose máxima pode ser dividida em duas tomadas diárias. Em geral, doses maiores que 80 mg de furosemida e 200 mg de espironolactona são divididas em duas doses, mas a dose única diária tem a vantagem de maior complacência e evita noctúria. A dose inicial do diurético pode ser aumentada com segurança a cada 3 a 5 dias. Caso o paciente apresente hipocalemia com o tratamento, a furosemida pode ser descontinuada. Em pacientes com ginecomastia dolorosa, a eplerenona e a amilorida podem eventualmente substituir a espironolactona. Hidroclorotiazida, por sua vez, quando associada a furosemida, pode levar a hiponatremia severa e, em geral, não é recomendada. Já o uso de outros diuréticos de alça como a torasemida e bumetanida, mas apresentam custo elevado nem superioridade documentada que justifiquem seu uso rotineiro. Em pacientes com edema significativo não existe limite para velocidade da perda de peso, porém uma vez que o edema esteja resolvido, a perda diária máxima deve ser de 0,5 kg, eventualmente 1 kg/dia.

Em pacientes com cirrose e ascite, estudos demonstram que pressão arterial média acima de 82 mmHg está associada a diminuição de sobrevida. Assim, o tratamento de hipertensão deve ser otimizado, e as drogas preferenciais para a hipertensão nestes pacientes é motivo de debate. Os betabloqueadores são indicados em pacientes com varizes esofágicas, mas um estudo mostrou que, em pacientes com ascite refratária, o propranolol foi associado a diminuição de sobrevida. Também deve-se ter cuidado com o uso de inibidores da enzima de conversão de angiotensina ou bloqueadores da angiotensina e anti-inflamatórios, que devem ser evitados sempre que possível.

Uma nova opção para estes pacientes é o uso de vaptanos, que são antagonistas da vasopressina. A medicação foi desenvolvida para tratar hiponatremias refratárias e o fabricante recomenda cuidado com seu uso em pacientes com cirrose. Seu uso pode ser considerado em pacientes com sódio entre 120 e 125 mEq/L e retenção significativa de volume, mas a medicação ainda é considerada tratamento experimental.

Em pacientes com ascite tensa, uma paracentese de até 5 L pode ser realizada de forma segura, sem reposição de coloide. Caso seja necessário retirar volumes maiores, deve-se repor a albumina em dose de 8 g/L de líquido ascítico removido. Portanto, se forem retirados 7 L de líquido ascítico, devem ser repostos cerca de 56 g de albumina.

A ascite pode ser considerada refratária, e os critérios para sua definição são:

      falha em perder mais de 300 g/dia, mesmo com dose máxima de diuréticos;

      falha em excretar mais que 78 mmol/dia de sódio com uso de diuréticos;

      azotemia;

      hipercalemia;

      aparecimento de outras complicações do uso de diuréticos, como encefalopatia hepática.

Algumas opções podem ser utilizadas para pacientes com ascite refratária, e a principal delas é a paracentese de alívio de repetição. Menos de 5% dos pacientes não respondem à restrição dietética de sódio combinada ao uso de diuréticos, de forma que a paracentese aliviadora será necessária apenas em pequeno número de casos. Durante as paracenteses, devemos realizar a infusão concomitante de albumina para prevenir a depleção volêmica e melhorar o fluxo renal. Conforme já discutido a retirada de até 5 L de fluido é segura sem a reposição de coloides, mas em pacientes com retirada maior que 5 L deve-se repor 8 g de albumina para cada litro de ascite retirado (importante: 8 g para cada litro retirado e não para cada litro acima de 5 litros retirado). O procedimento é realizado conforme a necessidade, mas mesmo em pacientes sem nenhuma excreção de sódio, o procedimento só será necessário a cada 2 semanas com retirada de até 10 L. Apenas pacientes com alta ingesta de sódio e má complacência ao tratamento necessitarão de paracenteses com maior frequência. O uso de outros coloides não são recomendados, pois estudos demonstram superioridade significativa da albumina. O uso de terlipressina intravenosa 1 mg no início da paracentese com a dose repetida com 8 e 16 horas após a paracentese e midodrina via oral por 72 horas parecem ser tão seguros como a infusão de albumina.

A descompressão portal com TIPS é uma alternativa para os casos que não respondem ao tratamento clínico, tendo uma resposta satisfatória acima de 80% das vezes. Em comparação com a paracentese de repetição, esta demonstra melhor sobrevida. O procedimento funciona principalmente como uma ponte para o transplante hepático e trata outras graves complicações da cirrose hepática, como a hipertensão portal. É contraindicado nos casos de encefalopatia hepática, uma vez que esta é uma complicação frequente de seu uso.

O tratamento cirúrgico para a ascite, com as derivações peritoniovenosas, como Leveen, popularizadas na década de 1970, estão caindo em desuso pelos altos índices de complicações, como infecção e obstrução dos cateteres em longo prazo e patência de curto prazo dos shunts. Devem ser utilizados apenas nos pacientes que não são candidatos ao transplante hepático. Alguns autores reportam o uso de clonidina para ascite refratária, mas o tratamento é considerado experimental. Outros tratamentos experimentais incluem a salina hipertônica combinada com uso de diuréticos de alça e embolização de artéria esplênica, mas, até o momento, também não podem ser recomendados.

O tratamento definitivo para as ascites refratárias é o transplante hepático, embora ele seja contraindicado para pacientes que não estejam abstinentes. Além disso, o procedimento só pode ser realizado com indicações específicas e conforme a disponibilidade; muitas vezes, os pacientes precisam aguardar por longos períodos na fila para transplante.

Referências

1.        Runyon BA. AASLD Guideline: Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: Update 2012. Hepatology February 2013.

2.        Such J, Runyon BA. Ascites in adults with cirrhosis. www.uptodate.com acessado em 20 de julho de 2013.

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