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Última revisão: 14/02/2014
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A) Um paciente do sexo masculino, 47 anos, sem doenças prévias conhecidas, chega à consulta com queixa de dor abdominal e “amarelão”. Refere uso esporádico de álcool; nega tabagismo e uso recente de drogas ilícitas, porém foi usuário de drogas injetáveis há mais de 20 anos. Mantém relações sexuais sem preservativos e sem parceira fixa.
Relata início de fraqueza, vômitos e mal-estar há aproximadamente 10dias, acompanhado de febre e aparecimento, 4 dias depois, de colúria e acolia. Relata ter ficado com escleras ictéricas há 2 dias e inapetente. Ao exame físico, apresentava escleras ictéricas e se encontrava desidratado. Abdome depressível sem massas palpáveis, com ruídos adventícios aumentados. Aparelho cardiovascular e respiratório sem alterações; extremidades aquecidas e sem edema. Frequência cardíaca de 102 bpm; pressão arterial de 124/78 mmHg deitado e 110/60 mmHg em pé; frequência respiratória de 18 rpm; saturação de oxigênio de 99% em ar ambiente.
Foram realizados alguns exames laboratoriais: hematócrito 38%; hemoglobina 13,1 g/dL, 14100 leucócitos totais (6% bastões, 80% segmentados, 10% linfócitos); aspartato-aminotransferase (AST) de 970 U/L, alanino-aminotransferase (ALT) de 1457 U/L, bilirrubina total de 19 mg/dL (fração direta 14mg/dL; indireta 5mg/dL), fosfatase alcalina de 320 U/L, gama-glutamiltransferase (GGT) de 184U/L, tempo de protrombina 98%; 12,4 segundos. Sorologias demonstraram HBsAg positivo, Anti-HBS negativo, Anti-HBc IgM positivo; HBeAg positivo; HAV IgM negativo e IgG positivo; anti-HCV positivo.
B) Um paciente do sexo masculino, 48 anos, branco, motorista de caminhão, casado e pai de dois filhos, relata início de artralgias nas mãos há aproximadamente 1 mês. Negava edema ou hiperemia articular. Conjuntamente, cansaço e indisposição para o trabalho. Nega queixas urinárias ou respiratórias. Usuário de álcool eventual, relata que há 25 anos fez uso de drogas injetáveis e no mesmo momento, realizou tatuagem na perna esquerda. Nega tabagismo. Atualmente hipertenso controlado em uso de hidroclorotiazida 25 mg ao dia. Na história familiar, pai, 78 anos, portador de hipertensão e mãe, 78 anos, com diabete. Há 30 anos realizou laparotomia em razão de ferimento por arma branca em tentativa de assalto. No exame físico, apresentava mucosas coradas, hidratado, eupneico. Ausculta pulmonar normal e cardíaca sem alterações. Abdome depressível, sem macicez móvel e fígado não palpável. Extremidades aquecidas. Pressão arterial 128/72 mmHg; frequência cardíaca de 90 bpm. Foram realizados alguns exames laboratoriais: hematócrito 38%; hemoglobina 13,1 g/dL, 8100 leucócitos totais (1% bastões, 80% segmentados, 10% linfócitos); AST 40 U/L, ALT 59 U/L, Bilirrubina total 1,2mg/dL (fração direta 0,8mg/dL; indireta 0,4mg/dL), fosfatase alcalina 112 U/L, GGT 184U/L, tempo de protrombina 98%; 12,4 segundos. Devido à leve elevação de aminotransferases, foram realizadas sorologias para hepatite que demonstraram: HBsAg negativo, Anti-HBS positivo, Anti-HBc IgG positivo; HAV IgM negativo e IgG positivo; anti-HCV positivo.
Na suspeita de infecção crônica pelo vírus da hepatite C, seguiu-se com a realização de PCR no sangue, que confirmou a presença do vírus e detectou o genótipo 1. Na sequência, biópsia hepática foi realizada evidenciando atividade moderada e fibrose periportal com envolvimento de alguns septos hepáticos.
Apesar de existirem inúmeras infecções que afetam o fígado, como mononucleose infecciosa, febre amarela, citomegalovírus, entre outras, as hepatites virais constituem um pequeno grupo de vírus hepatotrópicos. Esses agentes causam um padrão clínico semelhante, tanto em casos de infecção aguda quanto crônica, reservando particularidades para o modo de transmissão e para as características histopatológicas e imunológicas.
Os cincos principais agentes causadores das hepatites virais são os seguintes: vírus da hepatite A (HAV), da hepatite B (HBV), da hepatite C (HCV), agente delta (HDV) e vírus da hepatite E (HEV). À exceção do HBV, que é um vírus de DNA, todos os outros são vírus de RNA. Na Tabela 67.1, tem-se a classificação e a comparação dos diferentes tipos de hepatites.
As hepatites virais podem ser classificadas em agudas e crônicas. Todos os agentes podem causar hepatite aguda, sendo mais comuns os tipos A, B e E; em contrapartida, as hepatites crônicas são causadas praticamente pelos tipos B, C e delta (D), sendo os demais vírus responsáveis por uma inexpressiva (quase nula) parte delas. As hepatites A, B e E podem estar associadas a um quadro de hepatite fulminante.
Apesar de o vírus da hepatite ser hepatotrópico, a lesão hepática não é causada por dano citopático direto. A principal causa de dano celular é realizada por mediadores inflamatórios. A reação é comandada por células T, pois o hepatócito infectado expressa genes virais na sua superfície. Citocinas pró-inflamatórias, células natural killer (NK) e anticorpos celulares tem um papel principal na lesão necroinflamatória, ligando-se a esse antígeno expresso na parede celular do hepatócito. Essa reação inflamatória gera três tipos de resposta imunológica: eliminação viral, hepatite fulminante com necrose hepática por hiperativação imune e cronificação da infecção em razão da pobre resposta do hospedeiro.
Várias síndromes clínicas podem desenvolver-se após a exposição aos vírus causadores de hepatite:
•Estado de portador: sem doença clinicamente evidente ou com hepatite crônica;
•Infecção assintomática: apenas evidências sorológicas;
•Hepatite aguda: anictérica ou ictérica;
•Hepatite crônica: com ou sem progressão para cirrose;
•Hepatite fulminante: necrose hepática submaciça ou maciça com indicação para terapia antiviral (hepatites B e C) e/ou para transplante hepático.
O quadro clínico das hepatites agudas é bastante sobreponível, por isso elas são descritas em conjunto. Os pacientes com essa hepatite apresentam sintomas que variam desde oligossintomáticos até insuficiência hepática aguda fulminante. Embora não haja necessidade de que todas elas sejam diagnosticadas, a sequência normal das hepatites desenvolve-se em três fases subsequentes: prodrômica, ictérica e de convalescença. No Quadro 67.1, constam as alterações nas provas de função hepática.
Os sintomas prodrômicos da hepatite viral aguda são sistêmicos e muito variáveis: anorexia, náuseas, vômitos, fadiga, mal-estar, artralgias, mialgias, cefaleia, fotofobia, faringite, tosse e coriza podem preceder a icterícia em uma a duas semanas. Febre baixa entre 38° e 39°C está mais associada à hepatite A. Urina escura (colúria) e fezes esbranquiçadas (acolia) podem anteceder a icterícia clínica em 1 a 5 dias.
Com o aparecimento da icterícia, os sintomas constitucionais geralmente diminuem, e o fígado aumenta, causando dor no hipocôndrio direito. Adenomegalias cervicais e esplenomegalia ocorrem em até 20% dos casos. As enzimas hepáticas geralmente apresentam valores muito elevados, e as aminotransferases (AST e ALT) podem atingir valores superiores a 1.000 UI/L a partir de duas semanas após a exposição. Elas podem permanecer elevadas por até sete semanas. Os valores de bilirrubinas podem chegar a 20 mg/dL, e continuar elevados mesmo com o decréscimo nos níveis das aminotransferases. O valor absoluto das enzimas hepáticas não apresenta relação com o prognóstico ou com a gravidade da hepatopatia.
Essa hepatite é caracterizada pela percepção, por parte do paciente, de uma melhora clínica (resolução da acolia, colúria e icterícia) e de restituição dos parâmetros laboratoriais (decréscimo da bilirrubina e das aminotransferases). Por definição, os sinais e os sintomas clínicos não podem durar mais de seis meses, o que obrigaria a investigação de hepatite crônica.
O vírus da hepatite A (HAV), com cerca de 27 a 32 nm, pertence ao gênero hepatovírus da família dos picornavírus. É um vírus RNA com filamento único, pequeno e sem invólucro. Localiza-se no citoplasma do hepatócito, onde se replica.
A faixa etária de indivíduos que mais são afetados por esse vírus é entre 5 e 14 anos de idade. É um vírus causador de epidemias, devido ao modo de transmissão primordial por via fecal-oral, por meio do consumo de alimentos e de água contaminados. Regiões com condições sanitárias precárias ou inadequadas podem apresentar surtos da doença, principalmente em crianças. Nessas localidades, em torno de 90% das crianças com menos de 10 anos podem ser portadoras de sorologia positiva para HAV, apesar de nunca terem desenvolvido a doença. O contato interpessoal também pode predispor ao contágio quando não são respeitadas as normas de higiene. No total, cerca de 25% das hepatites agudas são causadas por esse agente.
O HAV apresenta um período de incubação de aproximadamente quatro semanas, sendo sua replicação no fígado, ocorrendo também na bile, nas fezes e no sangue no final do período de incubação e na fase pré-clínica. O principal período contagioso da infecção é imediatamente antes do início da fase de icterícia (amarelão).
O diagnóstico sorológico é realizado por radioimunoensaio, em que anticorpos específicos são medidos. Há anticorpos IgM no início dos sintomas, marcando a infecção aguda pelo HAV, e os níveis podem permanecer elevados até 12 meses após o diagnóstico da doença. Não ocorre mais excreção fecal do vírus quando os valores de IgM elevam-se. Os anticorpos IgG surgem cerca de 30 dias após a infecção, e seus níveis permanecem estáveis pelo resto da vida, servindo como marcador de imunidade e exposição ao HAV. Somente o achado de anticorpos IgM anti-HAV confirma o diagnóstico de hepatite A aguda; portanto apenas a existência do IgG anti-HAV não indica a ocorrência da doença. A Tabela 67.2 mostra a interpretação dos resultados sorológicos.
O quadro dessa doença é autolimitado, não sendo necessário tratamento específico. Recomenda-se isolamento apenas em casos de incontinência fecal por aproximadamente sete dias. Raramente é necessária a hospitalização do paciente. O prognóstico é bom, com resolução sem sequelas de todos os casos de hepatite aguda não fulminante. A hepatite A não se desenvolve para a forma crônica.
Pode-se realizar profilaxia da hepatite A, com imunização passiva por imunoglobulinas (IgG) ou ativa por vacinação com vírus mortos. As preparações de gamaglobulina imune comum devem ser administradas em até seis dias da exposição para se obter melhor ação protetora. No Quadro 67.2, estão listadas as principais indicações para vacinação e imunoglobulina em pessoas com contato com hepatite A aguda.
O vírus da hepatite B é composto de DNA e pertence à família dos Hepadnavírus. O genoma de DNA desse organismo contém dupla fita parcialmente circular. Em vez de multiplicar-se diretamente a partir do DNA, ocorre uma transcrição reversa (realizada a partir da DNA-polimerase), em que há formação, a partir de moldes de DNA, de partículas de RNA. Estas são encapsuladas e liberadas pelo hepatócito. O HBV contém três antígenos muito significativos clínica e prognosticamente:
•HBsAg: proteína expressa pelo invólucro do vírus, que é um antígeno de superfície, produto do gene S do HBV, liberado na circulação sob a forma de partículas esféricas ou tubulares. Quando seu anticorpo anti-HBs aparece no soro, indica cura do quadro agudo de hepatite, e não desenvolvimento de doença crônica.
•HBeAg: originado do cerne do vírus (nucleocapsídeo). A existência desse antígeno indica replicação viral ativa persistente, determinando grande infectividade e contribuindo para evolução para doença crônica. O surgimento do anti-HBe é indício de que a quantidade de vírus diminuiu.
•HBcAg: antígeno do núcleo do vírus, que contém fita de DNA, DNA-polimerase e HBeAg. Não pode ser identificado no sangue, pois não é secretado e faz parte da estrutura do vírus, mas o anticopro anti-HBcpode. A persistência de anti-HBc IgM indica desenvolvimento de quadro crônico.
Contra todos esses antígenos, há formação de anticorpos pelo sistema imunológico: anti-HBs, anti-HBc eanti-HBe.
O HbsAg indica presença ativa do vírus B no organismo, sendo a principal ferramenta diagnóstica da hepatite B.
O aparecimento do anti-HBs ocorre após o desaparecimento do HBsAg e é marcador de não cronificação da hepatite B.
O HBeAg caracteriza uma grande quantidade de vírus no sangue (alta replicação viral), indicando alta infectividade.
O anti-HBe marca uma fase de redução na quantidade de HBV no organismo, portanto de baixa infectividade.
A persistência de PCR positivo para HBV após seis meses indica desenvolvimento da doença para a forma crônica.
O HBcAg não pode ser medido.
O Anti-HBc divide-se em:
IgM: presença de infecção ativa – diagnóstico de hepatite B aguda.
IgG: contato, em algum momento, com vírus da hepatite B.
Assim como os outros vírus da hepatite, a lesão celular é causada por mediadores inflamatórios. Em infecções agudas, a resposta dominante é feita por linfócitos CD4+, através de destruição citolítica; em infecções crônicas, linfócitos CD8+ dominam, produzindo uma fraca resposta imunológica, que é insuficiente para eliminar o vírus, mas capaz de manter uma lesão celular persistente.
O Brasil apresenta duas faixas distintas de prevalência de hepatite B. Uma zona é intermediária, composta pelas regiões sul e sudeste, e uma de alta, como a região amazônica e o oeste catarinense. A existência do vírus foi evidenciada em todos os fluidos corporais, como saliva, sêmen, fluido vaginal, entre outros. As principais formas de contato são a via parenteral (sanguínea) e a sexual. O compartilhamento de escovas de dente, lâminas de barbear e principalmente de seringas entre usuários de drogas injetáveis também compõem significativa parcela na cadeia de transmissão. A contaminação perinatal durante a passagem pelo canal de parto ou ainda na vida intrauterina é outra forma de contágio em que até 90% das mães infectadas transmitem a doença para as crianças. A transmissão via transfusão sanguínea, que era comum nas décadas de 1960 e 1970, decaiu muito após a triagem rotineira do sangue ou de seus derivados. Os portadores crônicos do vírus apresentam altos níveis de HBsAg no sangue, constituindo importantes reservatórios do vírus.
Antes de conhecer o quadro clínico e os principais achados das infecções crônicas e agudas pelo HBV, é importante saber sobre o quadro sorológico e seus principais marcadores. Ele é composto pelos antígenos apresentados anteriormente e seus respectivos anticorpos que, medidos e associados a uma linha temporal, são significativos preditores de evolução e prognóstico da doença causada por esse vírus.
O primeiro elemento identificado no soro dos pacientes infectados é o HbsAg, que se apresenta um a dois meses após a entrada do vírus, indicando a incubação viral, não persistindo além de seis meses. Após a primeira ou segunda semana de identificação de HbsAg, há o aparecimento do anti-HBc, inicialmente com predominância da classe IgM, apontando infecção recente pelo vírus. Após três meses, a quantidade de anticorpos IgM do anti-HBc diminui progressivamente, permanecendo detectáveis os anticorpos IgG durante toda a vida, como cicatriz da infecção passada pelo HBV. Outro marcador sorológico que aparece concomitantemente ao HbsAg é o HbeAg, que indica elevada quantidade de HBV no organismo e alta taxa de replicação viral. Esse marcador é paulatinamente substituído pelo anti-HBe, o que reduz de forma considerável a replicação viral. Em até seis meses pós-infecção, não é mais possível verificar o HbsAg, mas sim o anticorpo anti-HBs, sinal de imunidade ao HBV, o qual persiste por toda a vida. Dessa forma, a evidência sorológica de infecção anterior é obtida pelos seguintes resultados: HbsAg-negativo, anti-HBc IgG-positivo, anti-HBs-positivo e anti-HBe-positivo (esses dois últimos podem diminuir com o tempo). A Figura 67.1 evidencia a evolução dos marcadores da hepatite B.
Quando o quadro cronifica, ou seja, o vírus permanece na circulação, o indivíduo passa a ser um portador crônico do vírus. Arbitrariamente, a hepatite B crônica
écaracterizada pela presença do HBsAg detectável no sangue por mais de seis meses. Nesses casos, não há o desenvolvimento do anti-HBs. Havendo HBeAg, são evidenciadas elevadas quantidade de vírus e replicação viral (indica progressão e alta infectividade). Classicamente, nessa fase, o anti-HBc IgG é encontrado, configurando a origem infecciosa do vírus e a passagem pela fase aguda. Em resumo, o diagnóstico de hepatite B crônica
éconfirmado pelos seguintes resultados sorológicos: HBsAg-positivo, anti-HBs-negativo, HBeAg-positivo ou negativo, anti-HBe-positivo ou negativo e anti-HBcIgG-positivo.
Entre a dosagem dos marcadores sorológicos da hepatite B, pode ocorrer um fenômeno denominado janela imunológica. Esse fenômeno é o intervalo de tempo entre a negativação do HBsAg e o aparecimento do anti-HBs.
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Figura 67.1
Evolução dos marcadores na hepatite B após a exposição.
Nesse período, ambos podem apresentar resultados negativos, mascarando uma hepatite aguda em remissão. A confirmação, nesses casos, é proporcionada pela dosagem do anti-HBc IgM, que evidencia resultado positivo.
Na Figura 67.2 é apresentado um resumo dos resultados dos testes para diagnóstico de Hepatite B.
Assim como para todos os casos de hepatites, o tratamento para o quadro agudo ainda é de suporte. Em casos mais graves, antivirais, tais como tenofovir ou entecavir, podem ser utilizados. Já para o quadro crônico, o tratamento específico é indicado para os pacientes com viremia plasmática do HBV mais alta (> 10.000 cópias/mL), replicação viral ativa (HBeAg positivos) e com alterações de enzimas hepáticas (dano hepatocitário crônico), objetivando cura clínica e não progressão do quadro para cirrose e câncer hepatocelular. Dependendo da situação, os medicamentos de escolha são interferon-alfa, lamivudina (3TC), tenofovir e entecavir. O objetivo principal do tratamento final é obter resultados negativos para HBsAg e positivo para anti-Hbs (alcançado na minoria dos casos). No entanto, a diminuição da viremia, principalmente para níveis inferiores a 10.000 cópias/mL, é benéfica e reduz o risco de desenvolvimento de complicações (cirrose e carcinoma hepatocelular).
Figura 67.2
Resultados dos testes para diagnóstico de hepatite B.
A profilaxia da infecção pelo vírus da hepatite B pode se realizado por meio de dois mecanismos: imunização ativa pela vacina contendo partes dos antígenos do vírus e imunização passiva, pela imunoglobulina injetável. A vacinação já está incluída no calendário vacinal do Ministério da Saúde do Brasil, em esquema composto por três doses, conforme Quadro 67.3. Nos casos de resposta satisfatória à vacinação, há o desenvolvimento deanti-HBs (níveis superiores a 15 UI/mL são protetores). Os indivíduos vacinados não serão afetados pela doença por, no mínimo, 10 anos e devem realizar novamente esse procedimento com uma dose de reforço (exceto naqueles em que houver persistência de anti-HBs protetor). A imunoglobulina é indicada para recém-nascidos de mães portadoras de HBsAg-positivo logo após o parto, juntamente à primeira dose da vacina, porém em locais musculares diferentes.
Teste de reação em cadeia da polimerase – PCR
Terapia inicial para HBV crônica
•Interferon peguilado: uma ampola subcutânea, uma vez por semana, por 48 semanas.
•Tenofovir ou adefovir (eficácia inferior ao tenofovir) com ou sem lamivudina (sem estudo que documente que a associação de medicamentos seja superior): por tempo indeterminado.
•Entecavir: por tempo indeterminado.
Indicações de tratamento para HBV crônica
•Idade > 2 anos
•HBsAg (+) por mais 6 meses
•HBeAg (+) ou HBV-DNA > 10.000
•ALT/AST > 2 vezes limite superior
•Biópsia com fibrose/atividade moderada
Prevalência dos sorotipos mais significativos no Brasil
Genótipo 1 – 60%
Genótipo 2 – 5%
Genótipo 3 – 35%
O vírus da hepatite C pertence à família dos Flaviviridae, gênero Hepacivirus, composto por um envelope lipídico que contém um RNA de cadeia simples. Existem 11 genótipos de HCV diferentes, com 76 sorotipos. Entre esses, os sorotipos mais significativos clinicamente no Brasil são o genótipo 1, 2 e 3. Eles diferem principalmente em relação à resposta ao tratamento, e não ao potencial agressor do sorotipo. Os genótipos 1 e 4 ainda (praticamente inexistentes entre nós) são os que menos respondem à terapia antiviral. A elaboração de uma vacina efetiva é difícil devido ao alto poder mutagênico.
Da mesma forma que os demais vírus da hepatite, os mediadores inflamatórios são os principais responsáveis pela lesão celular. A cascata inflamatória tem pouca efetividade em eliminar o vírus. Quando isso acontece, os linfócitos T CD4+ e CD8+ específicos são os principais, pois produzem interfeon-gama intracelular direcionado contra o vírus. Em contrapartida, quando a infecção torna-se crônica, essa resposta imunológica é muito menor e ineficiente em eliminar o HCV.
A prevalência estimada de hepatite C, no Brasil, é em torno de 2% e, no mundo, em torno de 3%. Essa doença causa hepatopatia crônica em 60% dos casos e é a principal responsável por transplante hepático em países desenvolvidos (Fig. 67.3). Até 1987, não se conhecia o vírus da hepatite C, e ela inicialmente foi denominada hepatite não A, não B. Devido a esse fato, ocorreu uma grande taxa de transmissão viral entre receptores de hemoderivados, pois somente passou a existir triagem para esse agente após esse período. Outras formas de transmissão são o uso compartilhado de agulhas por usuários de drogas intravenosas, a hemodiálise (raro), a transfusão de sangue (hoje incomum), a via sexual (menor que a hepatite B) e, ainda, causas desconhecidas.
Figura 67.3
Possibilidade de evolução da hepatite C aguda para câncer de fígado.
A maioria dos quadros de hepatite C aguda é assintomático. Quando sintomáticos, apresentam menos chance de cronificação da hepatite C. A taxa de cronificação após contato com o HCV é de 60 a 70% em média. Muitos pacientes não apresentam algum fator de risco identificável, não permitindo uma maior prevenção e diagnóstico precoce.
Há dois métodos de detecção da existência do HCV no soro: o método Elisa, que marca a presença dos anticorpos contra o vírus, e o PCR (amplificação de ácido nucleico), capaz de identificar o RNA viral no sangue do paciente. Como se sabe, os anticorpos podem demorar de 8 a 12 semanas para serem observados no soro, não tornando útil esse exame para diagnóstico do quadro agudo. Para isso, utiliza-se o PCR, que quantifica o vírus na circulação e pode confirmar a infecção aguda.
Como a maioria dos pacientes apresenta quadro assintomático de infecção aguda pelo vírus da hepatite C, o diagnóstico geralmente é realizado quando o quadro já está cronificado. Da mesma forma, o paciente pode permanecer sem manifestar sintomas por anos, diagnosticando a existência do HCV em exames de rotina, como, por exemplo, na hora da doação de sangue por meio da dosagem dos anticorpos anti-HCV.
No caso de os anticorpos permanecerem evidenciando resultados positivos durante toda a vida, torna-se necessário diferenciar a infecção crônica da infecção aguda curada. Essa diferenciação pode ser realizada por meio da dosagem do PCR do RNA viral. Se a infecção tiver ocorrido anteriormente e o paciente não desenvolveu a forma crônica, o resultado será negativo.
Habitualmente, os sintomas da infecção crônica do vírus da hepatite C ocorrem quando já há cirrose, sendo o quadro clínico dessa doença abordado no Capítulo Cirrosse e suas complicações.
Na Figura 67.4 é apresentado um resumo dos resultados dos testes para diagnóstico de Hepatite C.
Figura 67.4
Resultados dos testes para diagnóstico de hepatite C.
O tratamento agudo do HCV ainda não é rotina. Entretanto, em casos com diagnóstico de hepatite aguda por HCV e persistência de PCR positivo no terceiro mês, deve-se indicar tratamento antiviral. A terapia contra o vírus da hepatite C ainda não é indicada para todos os pacientes portadores crônicos do vírus. No caso de haver o desenvolvimento de medicamentos mais efetivos e com menos efeitos adversos, talvez o tratamento seja universalizado para todos os indivíduos com HCV crônica. Algumas pessoas podem apresentar o vírus por toda a vida, sendo fonte de transmissão, porém sem nunca desenvolver cirrose ou câncer hepatocelular. Atualmente, no Brasil, o tratamento é recomendado para os genótipos 2 e 3 (90% de chance de sucesso) e para o genótipo 1 (40 a 50% de chance de sucesso), que apresentam algum grau de fibrose associado à infecção pelo HCV, diagnosticado diretamente por exame anatomopatológico de tecido hepático ou indiretamente por métodos não invasivos, como o fibroscan. A Tabela 67.3 apresenta a classificação METAVIR de acordo com os achados patológicos. O tratamento é recomendado a partir da classificação F2, uma vez que esta é preditora de progressão para cirrose. Na coinfecção com HIV, o tratamento é recomendado a partir de F1 ou com viremia do HCV elevada (maior que 100.000 cópias/mL). Casos de cirrose presumida (por marcadores clínicos) não necessitam de diagnóstico anato-patológicopara indicação de tratamento.
O tratamento-padrão é realizado com duas drogas: o interferon peguilado/convencional, injetável e administrado subcutaneamente (preferência para o peguilado, de administração mais fácil, uma vez por semana, e com percentual maior de sucesso do que o convencional), e a ribavirina, em comprimidos, via oral. A duração do tratamento depende do genótipo do vírus. Para casos com tipo 1, dura em média 12 meses, enquanto para os portadores do genótipo 2 e 3, em torno de seis meses. O tratamento pode ser estendido por até 18 meses em casos com resposta retardada ao tratamento. Para a identificação dos indivíduos que apresentarão resposta adequada ao tratamento, PCR quantitativo em 4 ou 12 semanas é útil. Há resposta rápida quando o PCR, na quarta semana, é indetectável; resposta precoce e diminuição de, pelo menos, 100 na viremia após 12 semanas. A resposta lenta ocorre quando os níveis de viremia demoram mais para reduzir, mas que em 24 semanas o PCR é indetectável. Os pacientes que respondem rapidamente podem realizar tratamento mais curto (24 semanas), e os que respondem lentamente, por período mais prolongado (72 semanas). O objetivo final é a obtenção de resposta viral sustentada: a persistência de viremia indetectável do HCV por, pelo menos, seis meses após o término do tratamento. O uso de medicamentos antivirais diretamente ativos contra o HCV está transformando os conceitos atuais. Atualmente, dois medicamentos inibidores da protease do HCV já estão à disposição: boceprevir e telaprevir. A administração de um deles junto com interferon e ribavirina aumenta a chance de sucesso e resposta viral sustentada. Outros medicamentos com diferentes mecanismos de ação estão em desenvolvimento e pretendem ser mais efetivos para o tratamento.
Realiza-se a prevenção pela não exposição aos fatores de risco e pela triagem universal em sangue de doadores. Não existe, até o momento, vacinação ou imunoglobulina hiperimune contra o HCV.
Indicações para o tratamento do HCV crônico
•PCR +
•Biópsia com atividade/fibrose moderada
•Idade entre 3 e 70 anos
Tratamento do HCV
• Genótipo 1: 48 semanas
Interferon peguilado + Ribavirina
• Genótipo 2 ou 3: 24 semanas
Interferon peguilado/convencional + Ribavirina
O vírus da hepatite D é também de RNA, porém ele necessita do vírus da hepatite B para sua replicação. Isoladamente, ele não causa doença hepática. Os fatores de risco para sua contaminação são os mesmos da hepatite B, como uso de drogas IV, transfusão e exposição percutânea. Há dois tipos de infecção HBV/HDV: a coinfecção, em que há os dois vírus simultaneamente, e a superinfecção, em que o vírus D é contraído na vigência de hepatite B crônica. A coinfecção aumenta a chance de hepatite fulminante em cinco vezes, mas não a de cronificação, enquanto a superinfecção eleva a chance de cirrose em 20%. O diagnóstico dessa doença é feito pela dosagem dos anticorpos anti-HDV, e a confirmação é obtida por meio de resultado de anti-delta IgM-positivo. A resposta adequada ao tratamento dessa doença tem como base o sucesso do tratamento do HBV.
O vírus da hepatite E é de RNA, icosaédrico e desprovido de envelope lipídico. Esse organismo causa uma hepatite aguda autolimitada, com transmissão fecal-oral,da mesma forma que o vírus da hepatite A. No entanto, ao contrário do HAV, pode ser transmitido via materno-fetal. Apesar de ser comum (às vezes a forma mais frequente de hepatite) em países da Ásia, África e América Central e em algumas regiões mediterrâneas da Europa (p. ex., Itália), não é comum no Brasil. O quadro clínico é semelhante ao de outras hepatites agudas. Em gestantes, porém, aumenta 15 a 25% o risco de hepatite fulminante. O diagnóstico é sorológico, com dosagem dos anticorpos anti-HEV IgM no soro. Assim como a hepatite A, não se desenvolve para a forma crônica.
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A) A apresentação clínica é clássica de algum tipo de hepatite aguda. A mesma poderia ser causada por vários motivos: viral, medicamentosa, alcoólica, doença imune ou tóxica. Pela história clínica, percebemos que a transmissão poderia ter ocorrido por duas vias: sexual ou uso pregresso de drogas injetáveis.
Percebeu-se que o paciente veio à consulta por sintomas agudos, inespecíficos e que não havia queixas prévias ao quadro clínico. Logo, alguma agressão nova poderia ser a causadora da doença. Como se mantém exposto a risco sexual permanente, alguma doença transmitida por via sexual deve ser pensada. Juntamente com o quadro clínico sugestivo de doença hepática aguda e fator de risco para a mesma (no caso exposição sexual), a hipótese de hepatite deve ser levantada. O fato do vírus da hepatite B ser o principal vírus hepatotrópico transmitido dessa forma, sorologias devem ser solicitadas. O painel sorológico demonstra as presenças dos antígenos do vírus circulante de superfície (HBsAg) e de elevada atividade de replicação (HbeAg). A positividade do Anti-HBc-IgM confirma a exposição aguda do vírus. Como se trata de uma infecção aguda, na fase inicial, ainda não de detecta a presença de anticorpos(Anti-HBs negativo). O tratamento nesta fase deve ser de suporte, com hidratação (paciente apresenta hipotensão postural), analgesia, anti-heméticos e acompanhamento clínico seriado. Como há risco de cronificação após contato com o vírus da hepatite B, as sorologias devem ser repetidas após 6 meses do início do quadro: se mantiver HBsAg positivo, configura-se estado de portador crônico; caso o Anti-HBS apresente-se positivo, o paciente torna-se imunizado.
Como é rotina, solicitam-se marcadores para hepatite A e hepatite C concomitantemente, uma vez que elas também podem causar hepatite aguda. O painel sorológico do paciente demonstra que ele já é portador de anticorpos contra hepatite A, uma vez que mostra anti-HAV IgM negativo e total (IgG + IgM) positivo. Em relação à hepatite C, a sorologia positiva demonstra que o paciente já teve contato com o vírus. A maneira de confirmar a infecção ativa pelo HCV é a detecção do DNA viral a partir da reação em cadeia da polimerase (PCR). Caso este último seja confirmado, o diagnóstico de hepatite pelo vírus C será confirmado.
Vale lembrar, que em pacientes de risco, é importante solicitar sorologias para o vírus HIV.
B) Estamos frente a um caso de hepatite C crônica. Epidemiologicamente, o paciente apresenta vários fatores de risco para contrair o vírus: uso de drogas injetáveis, tatuagem (não sabemos em quais condições foi feita) e laparotomia prévia (pode ter recebido sangue não testado). Os sintomas iniciais são inespecíficos, comuns em qualquer doença crônica. O que nos leva a direcionar o diagnóstico para hepatite viral é a exposição prévia importante. Com isso, foram realizados exames direcionados, como marcadores de lesão e atividade hepática. Com uma história clínica relevante e exames condizentes com disfunção hepática, deve-se dosar marcadores séricos de hepatite. Tradicionalmente, realiza-se pesquisa de HAV, HBV e HCV, pois os fatores de risco são sobreponíveis. A hepatite A é medida para controle epidemiológico e realização posterior de vacina (se negativo), uma vez que não há infecção crônica. No caso em questão, enfrentamos sorologia positiva para hepatite C; isso mostra que houve contato com o vírus, e não confirma a infecção crônica. Ao contrário, os marcadores de hepatite B encontrados autorizam a dizer que o paciente em questão apresentou infecção pregressa pelo HBV, uma vez que o anti-HBs mostrou-se positivo, bem como o anti-HBc IgG, estando protegido de infecção futura.
Em mãos do exame sorológico de HCV positivo, progredimos com a realização de PCR e genotipagem do vírus, para confirmar a infecção e planejar o tratamento. Seguindo a linha epidemiológica brasileira, o vírus encontrado foi o genótipo 1, mais comum e de tratamento mais complexo. Para isso, procedemos uma biópsia hepática para quantificar o grau de lesão hepática de maneira anatomopatológica. O resultado da mesma mostrou classificação de Metavir A2F2 – fibrose periportal e poucos septos com atividade moderada. Com a presença de fibrose além do espaço-porta, já é possível indicar o tratamento.
Está-se, então, diante de um paciente entre 3 e 70 anos, com hepatite C crônica confirmada por PCR, com vírus genótipo 1 e biópsia hepática já demonstrando lesão hepática em progressão e com fibrose. Na escolha do medicamento a ser utilizado, tem-se a opção de usar interferon alfa ou interferon peguilado associado a ribavirina. Sendo o genótipo em questão o de pior resposta ao tratamento (genótipo 1), optou-se por utilizar interferon peguilado subcutâneo semanal associado a comprimidos diários de ribavirina por 48 semanas.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. hepatites virais: o Brasil está atento. 3. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2008.
Kasper D, Fauci A, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, et al. Harrison medicina interna. 17. ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill; 2007.
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2010.
McPhee SJ, Papadakis MA. Current medical diagnosis and treatment. 49th ed. New York: Lange; 2010.
"Prezado Dr. Moacyr do Espírito Santo Tavares, informamos que a sua sugestão foi encaminhada para o corpo editorial e será analisada para possível aplicação no site. Atenciosamente, Atendimento MedicinaNET."
"Sim; compreendi isso. Mas o que estou relatando é que têm ícones replicados em cima da retórica(texto)! Caso possa ser revisado e consertado seria bom. Desde já agradeço."
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"O texto está muito bom, mas gostaria de saber como faz pra que os ícones de ampliação dos quadros não fiquem sobre-postos; pois atrapalham a leitura. Muito Obrigado!"
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