Vertigem Posicional Paroxística Benigna

Tonturas representam uma queixa relativamente comum. Elas podem referir-se a quadros como pré-síncope ou hipotensão postural, desequilíbrio e  vertigens.

As vertigens podem ainda ser divididas em:

-Vertigens associada a desequilíbrio - Paciente refere que está com dificuldade de equilíbrio referindo sensação de oscilação.

-Vertigens de padrão rotatório - Indivíduo tem a sensação de que está girando em torno dos objetos.

A vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é, de longe, a mais comum causa de vertigem rotatória, com uma prevalência entre 10,7 e 64,0 casos a cada 100.000 habitantes e uma prevalência de 2,4%. A condição é caracterizada por breve sensação de tontura giratória, geralmente com duração menor que um minuto, que são geralmente induzidas por uma mudança na posição da cabeça em relação à gravidade. A vertigem tipicamente ocorre quando um paciente entra ou sai da cama, rola na cama, inclina a cabeça para trás, ou curva-se para frente. Mesmo que pacientes com VPPB, ocasionalmente, relatem tontura persistente e desequilíbrio, a anamnese cuidadosa quase sempre revela que os seus sintomas são piores com as mudanças na posição de cabeça. Muitos pacientes também têm náuseas, por vezes, com vômitos. Ataques de VPPB geralmente não têm uma causa conhecida, embora em alguns casos possa ser associada a traumatismo craniano, uma posição reclinada prolongada (por exemplo, no escritório ou em salão de beleza de cabelo), os sintomas também costumam ser piores no início do dia e melhoram muito com o repouso ou evitando-se movimentos com a cabeça.

Apesar de a VPPB ser caracteristicamente uma causa aguda de vertigem, as remissões e recidivas são frequentes; e a taxa anual de recorrência é de aproximadamente 15%. Pacientes com VPPB apresentam um risco aumentado de quedas e comprometimento no desempenho de atividades diárias.  A prevalência da VPPB idiopática é aumentada em idosos e entre mulheres, com pico de início entre 50 e 60 anos de idade com mulheres 2 a 3 vezes mais afetadas que os homens. A VPPB também tem sido relatada como associada com osteopenia ou osteoporose e com os níveis séricos de vitamina D diminuídos, associações que não são explicadas pela idade ou pelo sexo.

Fisiopatologia

O processo fisiopatológico fundamental na VPPB envolve o desalojamento da otoconia da mácula devido ao otolito utricular que entra nos canais semicirculares. Quando houver uma alteração na posição estática da cabeça com respeito à gravidade, os debris otolíticos se movem para uma nova posição dentro dos canais semicirculares, levando a uma falsa sensação de rotação. A VPPB geralmente surge a partir do canal semicircular posterior, que é o canal mais dependente da gravidade; esse tipo de VPPB é responsável por 60 a 90% de todos os casos. No entanto, a proporção de doentes com VPPB que acomete o canal semicircular horizontal pode ser subestimada, já que o envolvimento nesse local é mais provável nos casos com remissão espontânea dos sintomas em comparação com os casos com envolvimento do canal posterior. A VPPB raramente envolve o canal semicircular anterior canal, por causa da sua posição mais elevada no labirinto, onde é improvável que os debris otolíticos se tornem presos.

Diagnóstico diferencial

A VPPB deve ser diferenciado de causas mais graves, causas de vertigem aguda ou episódica. A anamnese e o exame neurológico frequentemente permite a diferenciação entre os acidentes vasculares cerebrais, neurite vestibular e VPPB.

O exame deve incluir a análise de movimentos oculares para nistagmo sustentado, movimentação extrínseca. Nível de consciência alterado está associado, por exemplo, à vertigem associada a quadros tóxicos, metabólicos ou infecciosos. A presença de outros déficits neurológicos, como hemiparesia, sugere quadro central como causa da vertigem. A sensibilidade pode estar alterada em quadros de neuropatias periféricas.

Ao avaliar a motricidade ocular deve-se atentar para presença de nistagmo e desvios do olhar. O fenômeno da oscilopsia ocorre quando o paciente refere que os objetos oscilam ao seu redor, em movimento ritmado, constante, com sentido uniforme, causando tontura oscilatória, sendo geralmente associado à presença de nistagmo. A motricidade ocular extrínseca é avaliada nas nove posições do olhar, com avaliação do seguimento do olhar e sacadas na pesquisa de paresias de III, IV e VI, sugerem acometimento de múltiplos nervos cranianos, e alterações de sacadas sugerem envolvimento cerebelar.

A pesquisa do reflexo vestíbulo-ocular auxilia na avaliação de tontura, pois alteração em um dos lados indica, na grande maioria das vezes, acometimento do sistema vestibular periférico em pacientes com vertigem rotatória isolada. A pesquisa do reflexo vestíbulo-ocular é feita com o paciente sentado de frente para o examinador. Orienta-se o paciente a fixar o olhar na altura dos olhos do examinador, enquanto executa manobra de rotações rápidas, para cada lado, até cerca de 30 graus, retornando à linha média ao final de cada incursão. Em uma resposta normal, o paciente mantém o olhar fixo no ponto orientado do início ao final da rotação da cabeça. Quando esse reflexo está alterado, o paciente desvia os olhos junto com o movimento da cabeça, corrigindo para a posição inicial após o término do movimento, o que sugere também alteração central. Entre as patologias centrais que causam vertigem devemos lembrar os acidentes cerebrovasculares com acometimento de tronco cerebral, lesões secundárias de fossa posterior, epilepsia, tumores envolvendo ângulo ponto-cerebelar e neuropatias de pares cranianos.

Outras causas de vertigem de origem vestibular incluem a neurite vestibular, que ocorre usualmente após quadros virais, a vertigem é mais intensa no primeiro dia, de instalação aguda, pode apresentar piora com a movimentação da cabeça, mas esta é bem menos evidente do que na VPPB. Outra causa importante de vertigem vestibular é a doença de Meniére em que ocorre um excesso de endolinfa causando vertigem rotatória, zumbido, sensação de plenitude aural e perda auditiva transitória, seu tratamento é com medicações, como a acetazolamide.

Avaliação

Na pesquisa de nistagmo, a presença de nistagmo horizontal sugere patologia vestibular, enquanto um padrão com nistagmo central forçosamente faz pensar em patologia central. A presença de nistagmo vertical tem maior acurácia para o diagnóstico de causa central de vertigem do que a tomografia computadorizada ou uso precoce de ressonância magnética.

O diagnóstico de VPPB é provável se as alterações na posição da cabeça em relação à gravidade provocar sintomas e induzir os padrões característicos da VPPB. O fato de a maioria dos médicos não estar familiarizada com as relações anatômicas específicas dos canais semicirculares do crânio, pode ser um desafio interpretar os diferentes padrões de nistagmo de posicionamento e realizar as manobras corretas.

A VPPB, por vezes, envolve múltiplos canais em um ouvido, ou é bilateral, o que torna difícil identificar os padrões de nistagmo e escolha do melhor tratamento. Geralmente, esses casos devem ser encaminhados para um especialista, além dos casos refratários ao tratamento.

Diagnóstico

O exame físico revela nistagmo de posição em mais de 70% dos pacientes com VPPB. Esta conclusão é provocada por realizar manobras específicas, dependendo de qual canal é afetado.

1- Canal posterior semicircular: em pacientes com VPPB que envolve a parte posterior do canal, o nistagmo é tipicamente induzido com a manobra de Dix-Hallpike. Esta clássica manobra foi descrita pela primeira vez por Dix e Hallpike em 1952 e tem o objetivo de deslocar partículas de cálcio que flutuam na endolinfa dos canais semicirculares. Quando há circulação de debris otolíticos no canal posterior se distanciando da cúpula, ocorre estimulação do canal posterior. O nistagmo resultante é com batimento para cima e de torção, para o lado do ouvido na posição inferior (nesse caso, a cabeça do paciente está voltada para um lado). O nistagmo geralmente se desenvolve após um breve período de latência (2 a 5 segundos), resolve-se dentro de um minuto (tipicamente dentro de 30 segundos), e inverte a direção quando o paciente fica em pé.

Com testes repetidos, o nistagmo diminui devido à fatigabilidade. Se a otoconia estiver ligada à cúpula, o nistagmo evocado é semelhante ao observado em canalolitíase, mas é geralmente de duração maior. Uma resposta positiva à manobra de Dix-Hallpike, em que o nistagmo bate na direção correta, é o padrão para o diagnóstico de VPPB envolvendo o canal posterior, que é a sua forma mais comum. A manobra é realizada com o paciente sentado em uma mesa, e então a sua cabeça é girada em 45 graus enquanto o examinador rapidamente deita o paciente mantendo sua cabeça pendente para fora da mesa de exame.

Aproximadamente um quarto dos pacientes sintomáticos tem pouco ou nenhum nistagmo. O tratamento desses pacientes ainda pode ser benéfico se os seus sintomas estiverem em conformidade com o quadro clínico usual.

2-Canal Horizontal semicircular: VPPB envolvendo o canal horizontal é geralmente diagnosticada por meio de um segundo teste, com o rolamento da cabeça em aproximadamente 90 graus para a esquerda e para a direita com o paciente deitado em decúbito dorsal. O nistagmo horizontal ocorre com a cabeça virada em qualquer direção, e em ambas as posições bate ou em direção ao chão (nistagmo geotrópico) ou em direção ao teto (nistagmo apogeotrópico).
O tratamento adequado da VPPB envolvendo o canal horizontal requer conhecimento de que ouvido é envolvido. Quando o nistagmo é mais intenso com a cabeça virada para um lado do que com a cabeça virada para o outro lado, o batimento do nistagmo ocorre em direção ao ouvido afetado.

3-Canal anterior semicircular: A VPPB envolvendo o canal anterior é extremamente rara, e sua fisiopatologia é pobremente compreendida. Sua principal característica é um nistagmo com batimento para baixo posicional com um nistagmo de torção em que o topo dos polos dos olhos bate em direção ao ouvido envolvido. Pacientes com esse tipo de nistagmo devem ser avaliados em relação a presença de lesões centrais, embora tais lesões sejam raramente encontradas.

Tratamento

A VPPB geralmente se resolve sem tratamento. Um estudo prospectivo longitudinal mostrou que o intervalo médio entre o início dos sintomas e resolução espontânea em pacientes não tratados foi de sete dias quando o canal horizontal foi afetado e 17 dias quando o canal posterior foi afetado.

No entanto, manobras de reposicionamento das otocônias podem ser utilizadas para tratar a VPPB pronta e efetivamente. Os medicamentos são utilizados principalmente para aliviar náuseas ou vômitos graves. Cirurgias como transecção do nervo ampular posterior e obstrução do canal envolvido raramente são necessários e devem ser consideradas apenas para os pacientes cujos sintomas são intratáveis e incapacitantes e nos quais não houve nenhuma resposta às manobras de reposicionamento.

1-Canal posterior semicircular:

O reposicionamento dos canalitos pode ser realizado com manobra de Epley, que foi projetada para retirar os debris otolíticos para fora do canal posterior e de volta para o vestíbulo. As otoconias se movem em torno do canal com cada passo da manobra e, eventualmente, saem fora para o vestíbulo, onde eles podem ser reabsorvidos. Cada posição deve ser mantida até que o nistagmo ou vertigem induzida melhore, e sempre por, pelo menos, 30 segundos. O sucesso com a manobra de Epley é de cerca de 80% após uma sessão e aumenta para 92% com a repetição até quatro vezes. Ensaios clínicos mostraram que os pacientes com VPPB que envolvem o canal posterior que foram tratados com a manobra de Epley, em comparação com os pacientes tratados com manobras simuladas e controles não tratados, apresentaram taxas significativamente maiores de melhora dos sintomas, embora alguns médicos defendam  o uso de um vibrador de mão na mastoide do lado envolvido como uma alternativa para tratamento.

A manobra de Epley é realizada também com o paciente sentado em uma mesa, a cabeça é girada em 90 graus em direção ao lado não afetado enquanto se deita o paciente na mesa com a cabeça pendente para fora da mesa, desta forma movimentando os debris otolíticos em direção ao vestíbulo, posteriormente a cabeça é girada em mais 90 graus ficando virada completamente para baixo, e posteriormente o paciente retorna com auxílio do médico para posição sentada, de forma que os otólitos saiam para o vestíbulo. Deve-se recomendar que os pacientes restrinjam  movimentos da cabeça e do corpo após o tratamento. Alguns autores recomendam que o paciente mantenham-se após a manobra numa posição vertical, por cerca de 15 minutos depois do tratamento e, em seguida, cautelosamente começar a andar.

O padrão de nistagmo durante a manobra de Epley ajuda a prever o sucesso do tratamento. Quando a cabeça está virada 90 graus de distância do lado afetado (depois de ter sido colocado na posição inicial de Dix-Hallpike), o nistagmo de posicionamento reaparece de vez em quando. Em pacientes em que o nistagmo reaparece no mesmo sentido que o nistagmo original ocorre a resolução dos sintomas após mais uma ou duas aplicações da manobra de Epley, enquanto que a minoria dos pacientes cujo nistagmo foi deslocado para a direção oposta saem  curados. No entanto, mesmo em pacientes com nistagmo na direção oposta, debris podem ser removidos a partir do canal posterior com alívio parcial dos sintomas.

A manobra de Semont também pode ser utilizada para tratar VPPB envolvendo o canal posterior, nessa manobra o paciente é rapidamente virado em alta aceleração em ângulo de 180 graus da posição deitado sobre o lado não afetado para deitado para lado afetado, com o movimento concluído no prazo de 1,3 segundo.

Esta manobra pode ser utilizada em vez da manobra de Epley em pacientes que têm dificuldades em estender o pescoço. As manobras de Epley e Semont podem ser repetidas várias vezes até que o nistagmo seja provocado. Os doentes que necessitam de tratamentos múltiplos podem ser instruídos a efetuar as manobras em casa. Em um estudo randomizado, controlado, a taxa de sucesso foi de 95% com autogestão da manobra de Epley e 58% com autoadministração da manobra de Semont.

Náuseas, vômitos e vertigens podem ocorrer durante essas manobras, e muitos pacientes têm uma sensação de estar fora de equilíbrio e com tonturas transitórias com o movimento da cabeça por vários dias ou mais, mesmo após o tratamento bem sucedido. Em algumas situações, um breve episódio de vertigem ocorre vários minutos após a realização da manobra. Outra possível complicação das manobras de tratamento para a VPPB envolvendo o canal posterior, que ocorre em menos de 5% dos casos, é a conversão para VPPB envolvendo o canal horizontal. Esta condição pode desenvolver-se quando os debris saem do canal posterior e caem no canal horizontal. Esta complicação pode ser tratada com as mesmas manobras utilizadas para VPPB envolvendo o canal horizontal. (Geotrópico ou apogeotrópico), como descrito abaixo.

2-Canal Horizontal:

Existem dois tipos de VPPB envolvendo o canal horizontal, uma com nistagmo geotrópico e outra com nistagmo apogeotrópico. O primeiro é com uma sequência de rotações da cabeça de 90 graus, primeiro em direção ao ouvido afetado e, em seguida, para o ouvido afetado. Com essa manobra, os debris eventualmente saem do canal horizontal o vestíbulo.

Outro tipo de tratamento é a chamada manobra prolongada de Vannucchi, em que se mantém o paciente do lado do ouvido afetado por aproximadamente 12 horas. Esse tratamento é realizado exclusivamente em pacientes com sintomas severos que pioram com mudanças sequenciais na posição e para aqueles em quem não está claro qual ouvido é afetado. Se deitar em um lado por período prolongado é ineficaz, o paciente pode tentar deitar do outro lado, durante 12 horas. Uma alternativa de tratamento é a manobra de Gufoni, em que o paciente deita-se rapidamente para baixo no lado do ouvido afetado e permanece nesta posição por 1 a 2 minutos, até que o nistagmo melhore. A cabeça é então rapidamente girada 45 graus para o chão e mantida nessa posição durante mais 2 minutos, após o que o paciente retorna para posição vertical.

A VPPB envolvendo o canal horizontal com nistagmo apogeotrópico é atribuída a debris otolíticos ligados à cúpula ou flutuando na endolinfa dentro do braço anterior do canal semicircular horizontal perto da cúpula. O tratamento envolve manobras projetadas para destacar os detritos otolíticos da cúpula ou para mover os detritos do braço anterior do canal horizontal para o braço posterior. Possíveis estratégias farmacológicas para esse tipo de VPPB incluem sacudir a cabeça repetidamente no plano horizontal por 15 segundos e versões modificadas da manobra de Semont e manobra de Gufoni.

O tratamento farmacológico com baixas doses de clonazepam pode ajudar a melhorar os sintomas em todas as formas de VPPB, outros agentes sintomáticos que podem ser utilizados e incluem o dimenidrato e a beta-histidina.

Referências

1-Kim JS et al. Benign Paroxysmal Positional Vertigo. New England J Med 2014; 370: 148.

2- Bhattacharyya N, Baugh RF, Orvidas L, et al. Clinical practice guideline: benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 2008;139:Suppl 4:S47-S81.

3- Baloh RW. Episodic vertigo: Central nervous system causes. Curr Opin Neurol, 2002; 15(1): 5-10.

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