Avaliação de Quadros Demenciais no Departamento de Emergência

Os pacientes com quadros demenciais podem procurar o departamento de emergência (DE) com frequência, e é um grande desafio é diferenciar essas situações de quadros de delirium; também é necessário avaliar quando esses quadros necessitam de intervenção emergencial.

A demência implica em uma perda de capacidade mental; ela é uma condição adquirida e que não inclui os casos de deficiência mental ou incapacidade em adquirir habilidades cognitivas durante o período esperado para a sua aquisição. O nível psicossocial e as habilidades cognitivas deterioram-se e os problemas comportamentais se desenvolvem. As maiores categorias de demência são demência idiopática (doença de Alzheimer) e demência vascular, que são essencialmente diagnósticos de exclusão. No entanto, outros distúrbios mais tratáveis podem causar ou simular demência.

O curso típico da demência é lento com o início insidioso dos sintomas. O início abrupto dos sintomas ou dos sintomas rapidamente progressivos deve induzir à busca de outros diagnósticos. A apresentação no DE geralmente é precipitada por algum evento sentinela. Alucinações, delírios, comportamentos repetitivos e depressão são comuns nesses casos.

Fisiopatologia

A maioria dos casos de demência nos EUA é devida à doença de Alzheimer. Trata-se de um distúrbio neurodegenerativo de etiologia desconhecida e fisiopatologia complexa, com redução dos neurônios no córtex cerebral, aumento da deposição amiloide e produção de emaranhados e placas neurofibrilares.

Outras doenças neurodegenerativas têm suas próprias patologias únicas. A demência vascular representa o maior número de casos de demência após a doença de Alzheimer. A etiologia da doença cerebrovascular refere-se à presença de múltiplos infartos; outras etiologias têm fisiopatologia específica.

Características Clínicas

A deterioração da memória, em particular a memória recente, é gradual e progressiva. As memórias remotas são muitas vezes preservadas, mas ocorre perda significativa da memória recente. A deterioração da memória e orientação com preservação das habilidades de fala e motor é característica do início da demência associada à doença de Alzheimer.

As demências degenerativas são divididas em estágios precoce, intermediário e tardio. No início da doença, as queixas de perda de memória, problemas de nomeação ou o esquecimento de itens são comuns. O estágio intermediário mostra a progressão desses problemas mais perda de leitura, diminuição do desempenho em situações sociais e perda de direção.

O estágio tardio da doença pode incluir desorientação extrema, incapacidade de realizar tarefas de autocuidado e mudança de personalidade. As características clínicas podem incluir sintomas afetivos, como depressão e ansiedade, distúrbios comportamentais e dificuldades de fala.

A demência de Alzheimer apresenta critérios específicos que incluem:

                Perda gradual e contínua de função cognitiva, prejudicando trabalho e convívio social.

                Perda de memória recente e, pelo menos, mais um dos seguintes: linguagem, realização de atividades motoras, alterações no processamento visual e função executiva.

                Déficit cognitivo não devido a alterações psiquiátricas e orgânicas.

               Déficits que não ocorrem apenas na presença de delirium.

Os critérios diagnósticos são importantes de serem conhecidos, mas não necessariamente precisam ser aplicados no DE para seu manejo. Os pacientes com demência vascular frequentemente podem ter achados no exame físico de reflexos tendinosos profundos exagerados ou assimétricos, anormalidades na marcha ou fraqueza de uma extremidade.

Os critérios diagnósticos incluem:

                Aparecimento dos déficits cognitivos associados com acidente vascular cerebral (AVC)

                Aparecimento abrupto dos sintomas seguido de piora progressiva

                Achados neurológicos consistentes com AVC prévio

                                                                                                                                        Achados de imagem compatíveis com AVC

A demência frontotemporal é caracterizada por atrofia focal de lobos temporais e frontais; na ausência de doença de Alzheimer, apresenta vários subtipos; o primeiro reconhecido é a doença de Pick, caracterizada pela presença de corpos de Pick no neocórtex e hipocampo. São pacientes que apresentam alteração comportamental significativa e, às vezes, se tornam extremamente sexualizados. São critérios diagnósticos para essa doença:

                Alterações comportamentais graduais e progressivas

                Disfunção gradual e progressiva de linguagem

                Déficit cognitivo não devido a alterações psiquiátricas e orgânicas

                Déficits que não ocorrem apenas na presença de delirium

Algumas síndromes demenciais podem evoluir com sintomas de parkinsonismo, incluindo a própria doença de Parkinson, mas a mais comum dessas síndromes é a chamada de demências com corpúsculos de Lewis. São achados dessa síndrome:

                Demência progressiva e gradual

                Flutuações na função cognitiva

                Alucinações persistentes e bem formadas

                Achados motores típicos de parkinsonismo

Diagnóstico

O exame físico geral não determina o diagnóstico de demência, mas pode ser útil na identificação de causas associadas. A presença de sinais neurológicos focais pode sugerir demência vascular ou lesão em massa. Aumento do tônus motor e outros sinais extrapiramidais, como rigidez ou distúrbio do movimento, podem sugerir a doença de Parkinson. O estado mental pode ser testado com o teste minimental, embora o mesmo tenha pouca validação para uso no DE.

O minimental consiste, resumidamente, em algumas perguntas objetivas, exemplificadas a seguir:

1. Orientação (1 ponto para cada resposta correta)

Em que ano estamos? _____

Em que mês estamos? _____

Em que dia do mês estamos? _____

Em que dia da semana estamos? _____

Em que estação do ano estamos? _____

Nota:____

Em que país estamos? _____

Em que distrito vive? _____

Em que terra vive? _____

Em que casa estamos? _____

Em que andar estamos? _____     

Nota:____

2. Retenção (contar 1 ponto a cada palavra corretamente repetida)

“Vou dizer três palavras; queria que as repetisse, mas só depois de eu as dizer todas; procure ficar a sabê-las de cor”.

Pera _____

Gato _____

Bola _____

Nota:____

3. Atenção e cálculo (1 ponto por cada resposta correta. Se der uma errada, mas depois continuar a subtrair bem, consideram-se as seguintes como corretas. Parar ao fim de 5 respostas)

“Agora peço-lhe que me diga quantos são 30 menos 3 e, depois ao número encontrado, volta a tirar 3, e repete assim até eu lhe dizer para parar”.

27_ 24_ 21 _ 18_ 15_

Nota:____

4. Evocação (1 ponto para cada resposta correta)

“Veja se consegue dizer as três palavras que pedi há pouco para decorar”.

Pera ______

Gato ______

Bola ______

Nota:____

5. Linguagem (1 ponto para cada resposta correta)

a. “Como se chama isto? Mostrar os objetos:

Relógio ____

Lápis______

Nota:____

b. “Repita a frase que eu vou dizer: O RATO ROEU A ROLHA”

Nota:____

c. “Quando eu lhe der esta folha de papel, pegue nela com a mão direita, dobre-a ao meio e ponha sobre a mesa”; dar a folha segurando com as duas mãos.

Pega com a mão direita____

Dobra ao meio ____

Coloca onde deve____

Nota:____

d. “Leia o que está neste cartão e faça o que lá diz”. Mostrar um cartão, bem legível, a frase “FECHE OS OLHOS”; sendo analfabeto, lê-se a frase.

Fechou os olhos____

Nota:____

e. “Escreva uma frase inteira aqui”. Deve ter sujeito e verbo e fazer sentido; os erros gramaticais não prejudicam a pontuação.

Frase:

Nota:____

6. Habilidade construtiva (1 ponto pela cópia correta)

Deve copiar um desenho. Dois pentágonos parcialmente sobrepostos; cada um deve ficar com 5 lados, dois dos quais intersectados. Não valorizar tremor ou rotação. Outra forma de avaliar é desenhando um relógio.

 Nota:____

TOTAL (Máximo 30 pontos):____

Considera-se com defeito cognitivo:

• analfabetos =15 pontos

• 1 a 11 anos de escolaridade =22

 • com escolaridade superior a 11 anos =27

O teste perde o poder discriminador em pacientes de baixo nível cognitivo, mas ainda assim é uma ferramenta importante na avaliação de pacientes com demência.

A avaliação laboratorial geralmente inclui um hemograma completo, eletrólitos como sódio, cálcio e potássio, além de ureia e creatinina, análise de urina, testes de função da tireoide, nível sérico de vitamina B12 e testes sorológicos para sífilis (em pacientes em risco). Outros testes laboratoriais úteis podem incluir velocidade de sedimentação de eritrócitos, nível de folato sérico, sorologia para vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) e radiografia de tórax.

Recomenda-se realizar tomografia computadorizada (TC) ou ressonância nuclear magnética em todos os pacientes em algum momento da avaliação diagnóstica. A realização da punção lombar deve ser considerada se o diagnóstico não for aparente após o diagnóstico inicial. O diagnóstico de demência vascular provável no DE requer sinais de doença cerebrovascular. A relação entre AVC e declínio cognitivo deve ser temporariamente relacionada, com demência dentro de 3 meses do AVC ou deterioração abrupta na memória e outras habilidades cognitivas. Um curso flutuante e avançado sugere demência vascular.

A possibilidade de uma condição médica concomitante de repente causando deterioração do funcionamento cognitivo deve ser fortemente considerada e, muitas vezes, é o impulso da investigação no DE. A infecção do trato urinário, a insuficiência cardíaca congestiva e o hipotireoidismo são apenas algumas das condições que podem acometer um indivíduo com demência leve, mas ainda funcional que apresenta declínio rápido.

Os sintomas se sobrepõem com os do delirium, e as duas condições podem se sobrepor. Deve-se, ainda, avaliar a presença de achados que sugerem quadro depressivo associado no diagnóstico diferencial, pois a depressão pode coexistir com demência e também considerar a imitação da demência (pseudodemência). Se a depressão for grave, deve-se considerar a admissão hospitalar.

O Quadro 1 sumariza as diferenças entre quadros demenciais e de delirium, que é o principal diagnóstico diferencial no DE nessa situação.

Quadro 1

Tratamento

Todos os tipos de demência são tratáveis, pelo menos até certo ponto, por intervenções ambientais ou psicossociais. Os medicamentos antipsicóticos são usados para manejar comportamentos psicóticos e não psicóticos, mas os efeitos adversos dos medicamentos complicam o tratamento. Deve-se reservar o uso de medicamentos antipsicóticos para pacientes com características psicóticas persistentes ou com comportamentos extremos ou perigosos.

Deve-se coordenar o tratamento com cuidadores que estão em condições de monitorar os padrões de comportamento do paciente ao longo do tempo. O tratamento da demência vascular é limitado ao tratamento de fatores de risco, incluindo hipertensão arterial. A hidrocefalia de pressão normal pode causar quadro demencial, e seu diagnóstico é sugerido por alterações de marcha, incontinência urinária e pela presença de ventrículos grandes na TC de crânio, e sugere-se uma tentativa de punção lombar com drenagem do líquido cefalorraquidiano ou manobra ventricular.

Um diagnóstico novo de quadro demencial deve inicialmente ser avaliado no DE, mas a profundidade da avaliação diagnóstica necessária geralmente excede o tempo disponível durante a visita ao DE.

A decisão de admitir ou não o paciente ou de organizar um diagnóstico ambulatorial e a disposição usual surge depois que as principais possibilidades diagnósticas diferenciais forem eliminadas; atenção direta à presença de delirium ou causa tratável de demência. Considera-se a admissão hospitalar se ocorrerem comorbidades médicas, um curso clínico rapidamente progressivo ou atípico, ou uma situação domiciliar insegura ou incerta.

Referências

1-Abraham G, Zun LS. Delirium and dementia. Rosen’s Emergency Medicine 2018- Concepts and Clinical Practice 2018.

2-Huff JS. Altered mental status and coma.Tintinalli Emergency medicine 2016.

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