Paciente com Risco de Suicídio no Departamento de Emergencia

Ocorrem cerca de 45 mil suicídios ao ano nos EUA, sendo mais de 800 mil casos/ano em todo mundo. Os médicos que atendem em cuidados primários e os emergencistas estão em uma posição de avaliar os pacientes após a tentativa de suicídio e com alguma frequência antes de que a tentativa ocorra. Estudos demonstram que até 80% dos indivíduos com tentativas bem-sucedidas de suicídio tiveram contato com seu médico primário no último ano e apenas a minoria teve contato recente com psiquiatra. Ainda assim, medidas de rastreamento para risco de suicídio têm pouca evidência de eficácia.

Entre as tentativas de suicídio bem-sucedidas, cerca de 50% são com armas de fogo; o estrangulamento responde por 25% das tentativas bem-sucedidas; e o envenenamento, por 15%. As tentativas, por sua vez, são bem mais frequentes que os suicídios bem-sucedidos, com cerca de 30 tentativas de suicídio para cada suicídio bem-sucedido. A ideação suicida tem uma incidência de 2%/ano, com prevalência durante a vida de 9%.

Entre pacientes com história de ideação suicida prolongada, existe um risco de até 35% de realizar planejamento para o suicídio e de quase 30% de realizar uma tentativa. A taxa de tentativas bem-sucedidas de suicídio é duas vezes maior em homens, comparada a mulheres; os homens solitários e idosos são um grupo particular de risco; por outro lado, tentativas de suicídio são mais frequentes em mulheres. Fatores de risco para o suicídio incluem tentativas prévias, doenças psiquiátricas associadas (90% dos casos), incluindo depressão, transtorno bipolar, abuso de drogas e álcool, ansiedade e esquizofrenia.

Outros fatores com associação menor com risco de suicídio incluem pessoas sem companheiros, dor crônica, história prévia de abuso, homossexuais e bissexuais; estudos recentes demonstram maior risco de suicídio em pessoas com acesso a armas de fogo. Estudos ecológicos sugerem que restrição ao acesso de armas poderia diminuir o número de tentativas de suicídio bem-sucedidas. Fatores protetores contra o risco de suicídio incluem suporte social e familiar, gestação e o fato de o indivíduo ter ou não filhos.

Avaliação

O suicídio e as tentativas de suicídio são, com frequência, atos impulsivos. A maioria das crises com pensamentos suicidas é de curta duração, e tentativas repetidas não são inevitáveis. Nem todos os pacientes com pensamentos suicidas, no departamento de emergência (DE), precisam de internação ou mesmo de consulta de saúde mental. Os pacientes devem ser avaliados em relação a pensamentos sobre suicídio, se fazem planejamento e se pretendem repetir as tentativas.

Aproximadamente, 8% de todos os pacientes adultos no DE, independentemente da queixa principal, tiveram ideação ou comportamento suicida recente, mas muitos não irão revelar a menos que seja solicitado; apenas 19% deles revelam essas intenções espontaneamente, de acordo com em estudos, mas 59% respondem de forma positiva quando perguntados ativamente.

Devem ser realizadas a triagem e a avaliação de risco de suicídio para todos os pacientes com transtornos emocionais, ou comportamentais, ou com esses sintomas na apresentação. Isso pode ser realizado com triagem direcionada (por exemplo, todos os pacientes com queixas mentais) ou triagem universal (todos os pacientes no DE).

Como ocorre no caso de rastreio de qualquer condição, um programa não concebido para se adaptar ao fluxo e à cultura do DE provavelmente não funcione, e haverá alguns pacientes que não responderão a perguntas honestamente. Dados iniciais sugerem que a triagem identifica pessoas com ideação suicida sem afetar negativamente o fluxo do DE, e análises de custo-efetividade estão em andamento.

Abordagem Geral

Os pacientes costumam apresentar dor emocional aguda e, como aqueles com dor física, merecem cuidadores empáticos e centrados no paciente. Pequenos esforços, como explicar o que esperar e fornecer confortos básicos, podem melhorar a experiência do paciente.

Eventualmente, os médicos assistentes no DE podem ser céticos quanto ao benefício de medidas de prevenção do suicídio ou podem ter preconceitos contra pacientes com doença mental; ainda assim, devem se esforçar para superar suas próprias áreas de desconforto. Estabelecer um vínculo por meio de uma abordagem empática, mas direta, pode melhorar a comunicação com o paciente e, consequentemente, a qualidade da avaliação.

Perguntar a um paciente sobre pensamentos ou planos suicidas não incita ou encoraja comportamento suicida, e os profissionais de saúde devem fazer perguntas específicas sobre a natureza e o conteúdo dos pensamentos suicidas. A informação proveniente de diferentes fontes é particularmente importante para a avaliação de indivíduos potencialmente suicidas. Fontes relevantes incluem a equipe pré-hospitalar ou policiais, familiares ou amigos do paciente.

Os pacientes que estão sendo avaliados devido a pensamentos ou comportamentos suicidas não devem ser autorizados a deixar o DE até que a avaliação esteja completa e devem ser protegidos contra autoagressão. Normalmente, isso inclui colocar eles em quartos privativos sem acesso a objetos potencialmente perigosos. Restrições mecânicas ou químicas podem ser traumáticas para os pacientes e prejudicar o vínculo; portanto, os provedores no DE devem, primeiramente, tranquilizar verbalmente os pacientes agitados.

Avaliação

Uma avaliação médica focada visa a identificar problemas médicos que exigem tratamento emergencial ou urgente. A avaliação baseia-se sobretudo na história e no exame físico, incluindo avaliação do estado cognitivo e emocional do paciente e identificação de ingestão de drogas, trauma ou outras condições médicas que podem afetar o estado mental do paciente. Deve-se verificar o que o paciente espera de seu futuro, bem como se apresenta fatores estressores e como eles podem ser abordados.

Exames diagnósticos de rotina, incluindo exames radiográficos ou laboratoriais não direcionados, não demonstraram benefícios clínicos e não são recomendados, exceto se comorbidades clínicas estiverem associadas. Alguns fatores de risco para o suicídio são permanentes e outros transitórios, e sua força e interação variam entre e dentro dos indivíduos.

A avaliação de risco de suicídio é uma ciência imprecisa, mas existem instrumentos que podem auxiliar nessa decisão. Para uma avaliação de risco adequada, o paciente deve estar cognitivamente capaz de ser avaliado, e os intoxicados por álcool ou drogas devem ser observados e, então, ter sua capacidade cognitiva reavaliada. Aqueles que expressam pensamentos suicidas quando intoxicados e, em seguida, os negam, quando mais sóbrios, representam um desafio particular e frustrante.

O escore SAD PERSONS é uma ferramenta útil para avaliar o risco de suicídio e identificar transtorno depressivo, respectivamente. A avaliação do risco de suicídio deve usar perguntas diretas e não ameaçadoras em relação aos pensamentos ou intenções de suicídio ou homicídio do paciente; deve-se, ainda, tentar buscar informações de familiares e amigos.

A necessidade de internação ou avaliação psiquiátrica do paciente deprimido é baseada na avaliação de danos a si ou aos outros, da capacidade de cuidar de si mesmo, do nível de ambiente de apoio em casa e dos problemas de abuso de drogas ou de substâncias nocivas à saúde. Qualquer alteração nesses itens indica avaliação psiquiátrica para verificar a necessidade de internação hospitalar.

O Quadro 1 contém a escala sad persons modificada para diagnóstico de depressão no DE.

Quadro 1

Escore: Uma resposta positiva à presença de depressão ou desesperança, perda de processos racionais de pensamento, um plano organizado e sério para tentar o suicídio e resposta afirmativa ou ambivalente sobre a intenção futura de cometer suicídio recebem 2 pontos cada. As outras respostas positivas recebem 1 ponto. Um escore <=5 indica que, provavelmente, o paciente pode receber alta com segurança. Um escore >=9 indica a necessidade de internação psiquiátrica, e escores entre 6 e 8 indicam a necessidade de avaliação psiquiátrica no DE.

Outras avaliações comuns são, normalmente, conduzidas por psiquiatras ou psicólogos que, em geral, têm mais treinamento e tempo para gastar com os pacientes. Os médicos emergencistas, no entanto, mantêm a autoridade final e a responsabilidade pelas decisões de alta.

Intervenções no Departamento de Emergência

Pacientes suicidas, em geral, têm longos períodos de internação, enquanto aguardam avaliação ou hospitalização psiquiátrica. Intervenções breves no DE podem ser terapêuticas e úteis na prevenção de danos futuros, e podem ser especialmente importantes para pacientes que recebem alta para casa. As intervenções recomendadas concentram-se em ajudar os pacientes a desenvolver habilidades para reconhecer e lidar com pensamentos suicidas, incluindo planos de ação para tornar seu ambiente mais seguro e identificar formas de ajuda.

Recomenda-se utilizar técnicas de ensino e orientar sobre a existência de sites de suporte, criar um plano estruturado para identificar estratégias de enfrentamento e contatos. Reduzir o acesso do paciente a medicamentos ou objetos potencialmente letais (como armas, toxinas, medicamentos tóxicos) é desejável. Devem ser discutidas as opções de armazenamento seguro de medicamentos com outras pessoas em casa.

Para pacientes com depressão maior e transtorno bipolar, pode-se considerar a farmacoterapia, mas deve-se considerar que alguns estudos de baixa qualidade sugerem que a introdução de antidepressivos pode, inicialmente, aumentar o risco de suicídio, pois poderia melhorar o quadro depressivo o bastante para o paciente ter ânimo de tentar novamente.

Alguns estudos sugerem que o lítio poderia diminuir o risco de nova tentativa de suicídio em pacientes que procuram o DE após uma tentativa; entretanto, recomenda-se que a introdução de medicamentos nesses casos seja realizada somente após consulta com psiquiatra. Em pacientes em crise aguda com risco moderado a alto de suicídio, a hospitalização psiquiátrica é indicada. Nesses casos, a hospitalização voluntária é preferível se houver essa possibilidade, em alinhamento com as metas de atendimento colaborativo e centrado no paciente.

Os pacientes cujo risco de suicídio iminente é considerado baixo de forma aceitável podem, frequentemente, ser tratados como pacientes ambulatoriais, dependendo do DE e dos recursos ambulatoriais. Eles devem receber encaminhamento para consulta ambulatorial no prazo máximo de 7 dias (idealmente, =24h), solucionando, se possível, os problemas de barreiras para esse acesso (por exemplo, transporte) para facilitar o acompanhamento. O contato de familiares é importante, assim como as comunicações breves (carta, telefone, texto, e-mail) para promover a adesão ao tratamento e a sensação de conexão com a sociedade.

Referencias

1-Betz ME, Boudreaux ED. Managing Suicidal Patients in the Emergency Department. Annals of Emergency Medicine 2016; 67: 276-282.

2- Garris S, Hughes C. Acute Agitation in Tintinalli Emergency Medicine 2016.

3-DeSelm TM. Mood and ansiety disorders in Tintinalli Emergency Medicine 2016.

4- HOCKBERGER, R.5., ROTHSTEIN, R.J.: Assessment of suicide potential by non-psychiatrists using lhe . SAD PERSONS score.  J Emerg med 1988 99:6.

5- Hyman, SE. The suicidal patient. In: Manual of Psychiatric Emergencies, 3rd Ed, Hyman, SE, Tesar, GE, (Eds), Little, Brown, Boston, 1994.

6- American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Patients With Suicidal Behaviors. 2003. https:/psychiatryonline.org/guidelines

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