Volvo Cecal e Colônico

O volvo pode ser cecal ou colônico. O volvo colônico ocorre quando uma alça do intestino torce em torno de si mesma e obstrui a luz intestinal. Assim, seu diagnóstico acontece na circunstância de obstrução intestinal na maioria dos casos. O volvo é responsável por 1 a 7% de todos os quadros obstrutivos intestinais, podendo ocorrer em todas as faixas etárias, mas os adultos mais velhos (idade média, 60 a 70 anos) são os mais afetados.

Um terço dos casos em países desenvolvidos ocorre em pacientes institucionalizados. A maioria dos casos é dividida quase igualmente entre o colo sigmoide e ceco, embora o volvo possa ocorrer em todas as outras áreas do colo, como estômago e intestino delgado. O volvo do sigmoide tipicamente ocorre após a quinta ou sexta década de vida. As taxas de mortalidade secundárias ao volvo de sigmoide são maiores que 50% em pacientes com intestino com necrose. Na ausência de gangrena intestinal, o risco de morte é inferior a 5%.

Fisiopatologia

Condições necessárias para ocorrência do volvo são a presença de um segmento redundante de intestino que apresente mobilidade na cavidade peritoneal e um mesocolo móvel e aproximação de dois pontos fixos no colo. Com a ocorrência do volvo, pode haver uma obstrução em alça fechada com isquemia intestinal devido à torção do pedículo vascular e ao aumento da tensão da parede intestinal com distensão colônica.

O intestino sigmoide representa 75% dos casos e o volvo cecal, 22%, com 2% dos casos ocorrendo no colo transverso e 1% na flexura esplênica. A obstrução intestinal pelo volvo representa 15% dos casos de obstrução intestinal. A obstrução intestinal ocorre quando o fluxo intraluminal se torna interrompido. À medida que a obstrução se desenvolve, o intestino apresenta edema de alças, o conteúdo intestinal deixa de ser absorvido e fluído passa a ser sequestrado no lúmen.

O paciente, posteriormente, apresenta vômitos e diminuição da ingestão oral. A combinação de diminuição da absorção, vômito e ingestão reduzida leva à depleção de volume com hemoconcentração e distúrbios eletrolíticos que podem levar à insuficiência renal ou ao choque; pode ocorrer ainda transudação de líquido para cavidade peritoneal.

A distensão da parede intestinal acompanha frequentemente a obstrução mecânica. A distensão ocorre devido ao acúmulo de líquidos no lúmen intestinal, ao aumento da pressão intraluminal com contrações peristálticas aumentadas e à deglutição do ar. Quando a pressão intraluminal excede a pressão capilar e venosa na parede intestinal, a absorção e a drenagem linfática diminuem, o intestino torna-se isquêmico, e infecções secundárias e necrose intestinal podem ocorrer.

Quando a obstrução ocorre em dois segmentos diferentes, tem-se a chamada obstrução em alça fechada, que pode progredir rapidamente para estrangulamento da mucosa intestinal, necrose e isquemia, de forma mais rápida que na obstrução sem alça fechada. Exemplos de obstrução em alça fechada incluem hérnia encarcerada e obstrução completa do colo na presença de uma válvula ileocecal fechada.

O volvo sigmoide é uma longa seção redundante do sigmoide, que é presa à parede abdominal por uma estreita faixa de mesentério. O acessório estreito permite que o mesentério se torça, obstruindo, assim, o lúmen intestinal. Após o colo se torcer sobre si mesmo, o colo proximal continua a forçar gás e líquido para o segmento obstruído, causando uma dilatação, às vezes maciça, do colo distal.

Os distúrbios eletrolíticos podem ocorrer secundariamente à perda de líquido para o terceiro espaço, e o comprometimento respiratório ocorre ocasionalmente devido à distensão abdominal maciça. Se a condição não for tratada, o suprimento vascular poderá ficar comprometido, resultando em gangrena e perfuração. Em uma série de casos, aproximadamente 10% dos pacientes desenvolveram gangrena do segmento afetado.

O fator precipitante exato de um episódio agudo de volvo não é claro. Uma dieta rica em fibras foi implicada. Constipação crônica tem sido associada com o volvo, mas não está claro como as duas condições estão relacionadas. Residentes de instituições de longa permanência e pacientes com doença neurológica ou psiquiátrica estão predispostos ao desenvolvimento de volvo de sigmoide, possivelmente como resultado de alterações na motilidade colônica. Nenhuma associação com cirurgia prévia foi observada.

No caso de volvo sigmoide, um segmento móvel do ceco é um pré-requisito para a doença. Essa mobilidade parece ser o resultado de uma fusão congenitamente incompleta do mesentério cecal com a parede abdominal posterior. O volvo de sigmoide é relativamente raro e, em geral, outro fator associado como trauma, aderências ou malignidade, deve estar presente.

As mulheres parecem apresentar maior risco de desenvolver volvo cecal durante a gravidez, presumivelmente por causa da ocupação da cavidade abdominal pelo útero aumentado comprimindo o intestino. Mesmo na gravidez, a condição ainda é rara, ocorrendo em, aproximadamente, uma a cada milhão de gestações. A necrose intestinal é comum no volvo cecal, ocorrendo em 20% dos pacientes.

Manifestações Clínicas

O volvo sigmoide caracteristicamente cursa com uma tríade de dor abdominal, distensão abdominal e constipação, mas nem todos pacientes apresentam todos os sintomas da síndrome; apenas 20% apresentam dor abdominal em uma série de casos. A hipersensibilidade abdominal ocorre em menos de um terço dos pacientes; sendo que aqueles com sinais de peritonismo com hipersensibilidade abdominal têm uma grande probabilidade de apresentar necrose abdominal.

A extensão em que o colo sigmoide pode se torcer varia, então a apresentação pode ir de sutil a drástica. O quadro clínico pode variar de um pequeno desconforto abdominal que está presente há muitos dias a um início agudo de dor abdominal intensa associada a uma distensão abdominal grave e a sinais vitais instáveis.

Em média, o paciente apresenta sintomas em 72 horas antes da procura do departamento de emergência (DE), mas pacientes com doença diverticular ou aderências colônicas podem ter diagnóstico mais precoce. O exame físico pode revelar um abdome timpânico distendido, em geral com a maior parte da distensão no abdome superior, mas principalmente localizada em um dos lados.

Os pacientes podem observar notavelmente bem a quantidade de distensão encontrada. Dor abdominal significativa, febre, ausência de ruídos intestinais, peritonite ou instabilidade cardiovascular sugerem intestino com necrose e indicam a necessidade de avaliação cirúrgica imediata. A ausência desses achados não exclui a necrose e a perfuração intestinal; entretanto, a duração dos sintomas isoladamente não é preditiva de gangrena.

No caso do volvo cecal, os pacientes são mais jovens, e 90% apresentam dor abdominal, mas a tríade clínica de dor abdominal, distensão e constipação é também inconsistente nesses pacientes. Os padrões de apresentação variam em um espectro semelhante ao volvo sigmoide. O vômito é visto em apenas 50% dos casos.

Diagnóstico Diferencial

Qualquer processo que cause obstrução intestinal pode mimetizar o volvo, incluindo doença neoplásica, íleo paralítico, megacolo tóxico e pseudo-obstrução. Cerca de um terço dos pacientes com volvo colônico apresentam outras doenças associadas como neoplasia colônica.

Exames Complementares

O diagnóstico do volvo de sigmoide pode ser feito com radiografias simples, na maioria dos casos em pé ou deitado. Uma alça grosseiramente distendida de colo sem marcações haustrais é típica, sendo vista com a mesma frequência no lado direito do abdome do que no esquerdo. No volvo cecal, o ceco é dilatado significativamente, com nível líquido e dilatado em forma de rim.

O intestino pode ter a aparência de um tubo dobrado. O ar livre pode ser visto em uma radiografia de tórax vertical ou radiografia em decúbito lateral do abdome em pacientes com perfuração. O gás que se dissemina para o resto do colo pode obscurecer a aparência típica do volvo de sigmoide em radiografias simples, levando a um significativo número de exames de imagem não diagnósticos. Os achados clássicos de volvo cecal só estão presentes em 40 a 60% dos casos, mas o diagnóstico de volvo colônico, na maioria das séries, é possível apenas com radiografia simples de abdome em 85% dos casos.

Presença de ar livre sugere perfuração e necessita de consulta cirúrgica emergente. Um erro comum é interpretar erroneamente a radiografia simples como mostrando um volvo sigmoide. Se o diagnóstico não for claro, um enema contrastado será útil para mostrar o local da torção. A ultrassonografia, em geral, não é útil. Na tomografia computadorizada (TC), um sinal de turbilhão de mesocolo pode ser visto, indicando um segmento torcido; são particularmente úteis são as reconstruções multiplanares. Em muitos casos, o volvo cecal é definitivamente diagnosticado apenas na cirurgia.

O volvo do ceco e a obstrução intestinal por outras causas podem ter aparência radiográfica semelhante. Quando o diagnóstico está em dúvida, o enema contrastado pode ser útil. O material de contraste preenche o colo até o ponto de torção, dando a aparência de bico de pássaro à coluna de material de contraste. A sigmoidoscopia é diagnóstica em muitos casos, visualizando uma espiral em forma de esfíncter na mucosa do colo. A TC, quando usada, também é altamente precisa, mas a maioria dos diagnósticos pode ser feita sem ela.

Manejo

Embora a redução espontânea de um volvo sigmoide possa ocorrer, é pouco frequente exigir uma abordagem proativa ao tratamento. Se não houver evidência clínica de necrose intestinal, a sigmoidoscopia deve ser realizada por um operador experiente, durante o qual um tubo flexível lubrificado é inserido através da obstrução.

Com a descompressão de gases e fezes líquidas, o intestino é capaz de sofrer autonecrose. A descompressão endoscópica é bem-sucedida em 50 a 90% dos casos. Se o paciente tem intestino gangrenoso ou o volvo não responde à descompressão endoscópica, a cirurgia é indicada. As taxas de recorrência são estimadas em 60%.

A ressecção eletiva do sigmoide redundante é recomendada após a resolução do episódio agudo. A taxa de mortalidade para o volvo de sigmoide é de 20%, e excede 50% na subpopulação de pacientes com gangrena. A natureza proximal do ceco torna-o indisponível para manipulação endoscópica; o vólvulo cecal requer ressecção do ceco por técnica aberta ou laparoscópica. A recorrência é rara após a ressecção. Todos os pacientes com vólvulo necessitam de hospitalização devido à necessidade de intervenção invasiva.

Referências

1- Peterson MA, Wu AW. Disorders of Large Intestine in Rosen’s Emergency Medicine 2018.

2-Mizell JS, Turnage RM. Intestinal Obstruction in Sleisenger Gastrointestinal and LIver Diseases.

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