Disfunção de Cordas Vocais

A disfunçãodas cordas vocais é um distúrbio respiratório que pode se apresentar comdesconforto respiratório agudo decorrente da movimentação anormal e nãointencional das pregas vocais durante a inspiração. Há muitas denominações paraessa condição, como estridor de Munchausen, discinesia laríngea. Hoje, nãoexiste uma terminologia uniformemente acordada.

Aexpressão ?disfunção das cordas vocais? é comumente usada para descrever omovimento paradoxal das pregas vocais, mas abrange a categoria mais ampla dedistúrbios laríngeos sem obstrução aguda das vias aéreas superiores. Aincidência de movimento paradoxal das pregas vocais não é precisamente conhecida,mas foi relatado que a prevalência varia de 2,5% dos pacientes avaliados porasma a até 22% dos pacientes com quadros recorrentes de dispneia.

Pacientescom movimentação paradoxal das pregas vocais podem apresentar desconfortorespiratório agudo e estridor, que podem ser diagnosticados erroneamente comoanafilaxia ou asma. Embora o movimento paradoxal das pregas vocais estejacomumente associado à doença psiquiátrica, há crescente reconhecimento demecanismos neurofisiológicos alterados e múltiplas comorbidades subjacentes.

Quando acondição não é reconhecida, os pacientes acometidos podem retornarfrequentemente ao departamento de emergência (DE), levando a atrasos no diagnósticoe a admissões desnecessárias em UTI, intubações e até mesmo procedimentoscirúrgicos nas vias aéreas. O tempo desde o início dos sintomas até odiagnóstico de disfunção de cordas vocais é, em média, maior que 4 anos.

Otratamento, em geral, é simples e frequentemente bem-sucedido. A doença deveser considerada no diagnóstico diferencial de qualquer paciente com estridoragudo. O aumento da familiaridade com sua apresentação, avaliação, diagnósticoe manejo pode resultar em melhores resultados para os pacientes e menoresgastos com assistência médica.

Fisiopatologia

Durante arespiração normal, as cordas vocais devem estar abertas na inspiração eparcialmente fechadas na expiração. As cordas vocais só devem fechar com o atode engolir, tossir, falar ou segurar a respiração. O movimento paradoxal daspregas vocais é caracterizado pela adução súbita e inapropriada das pregasvocais na inspiração e, até certo ponto, na expiração.

Adisfunção de cordas vocais era considerada uma doença essencialmentepsicogênica. Atualmente, o movimento paradoxal das pregas vocais é reconhecidocomo um distúrbio funcional que pode estar relacionado ao papel do fechamentoglótico na proteção da traqueia e dos pulmões. Disfunção nervosa de sensibilidadelaríngea e neuropatia motora, refluxo laríngeo, inflamação e  alterações neuroplásticas no controle laríngeodo tronco encefálico têm sido propostos como mecanismos que levam ao movimentoparadoxal das pregas vocais.

Emboraexista um subgrupo de pacientes nos quais o movimento paradoxal das pregasvocais provavelmente representa um distúrbio de conversão. A maioria dospacientes tem outras condições médicas associadas, como asma, exposições a irritantes,doença do refluxo gastroesofágico, intolerância ao exercício e doença viral. Aasma em particular em um estudo foi associada com algum grau de disfunção decordas vocais em 75% dos casos. Obstrução laríngea por movimento paradoxal temsido ainda descrito após exercício físico e pós-extubação.

Apresentação Clínica

A maioriados estudos mostra um predomínio do sexo feminino em pacientes com disfunção decordas vocais e o diagnóstico é suspeito após múltiplas passagens no DE. Asqueixas mais comuns incluem dispneia progressiva e sensação de aperto nagarganta; a apresentação típica pode ter início abrupto de estridorinspiratório, expiratório ou, em ambas as fases da respiração, com desconfortorespiratório, sem história sugestiva de inalação de corpo estranho ou sinaisclínicos de reação alérgica ou infecção. Podem, ainda, ocorrer disfonia etosse.

Ospacientes podem relatar gatilhos específicos para seus episódios, comoperfumes, odores, exercícios ou distúrbios emocionais. Muitos desses pacientesreceberam diagnóstico de asma ou reações alérgicas graves idiopáticas. Apresença de cicatriz de traqueostomia ou história de múltiplas intubações pode sugeriro diagnóstico de movimentação paradoxal das pregas vocais.

Diagnóstico Diferencial

Múltiplasdoenças podem se apresentar de forma semelhante à disfunção de cordas vocais,mas podem, em geral, ser diferenciadas pela história, exame físico, imagem e achadoslaringoscópicos. O diagnóstico de disfunção de cordas vocais pode serdiferenciado de uma crise asmática por situações como a ausência de resposta aotratamento típico de asma, ausência de sintomas noturnos, maior dificuldade deinspiração que de expiração e história de testes normais de função pulmonar.

Pacientescom causas infecciosas de obstrução das vias aéreas superiores, em geral,apresentam um início gradual e outros sintomas associados à infecção, comofebre e odinofagia. O angioedema ocorre como uma reação alérgica grave; emgeral, não é isolado à laringe e, portanto, se apresenta com edema na via aéreasuperior ou no pescoço.

A estenoselaríngea e traqueal também se apresenta com estridor inspiratório ou bifásico.Ao contrário do movimento paradoxal das pregas vocais, a estenose laringotraquealse apresenta com piora gradual da obstrução das vias aéreas superiores. Esses pacientespodem relatar uma história de intubação recente, mas a condição também pode seridiopática.

Nãoexistem achados físicos patognomônicos para o diagnóstico de movimentoparadoxal das pregas vocais. Pacientes com movimentação paradoxal das pregas vocaisapresentam achados físicos de obstrução das vias aéreas superiores, incluindoestridor inspiratório ou bifásico audível, desconforto respiratório com uso demusculatura acessória, incapacidade de falar facilmente e ansiedade grave. Aqualidade da voz costuma ser normal, embora possa ser tensa; essacaracterística pode ajudar a diferenciar o movimento paradoxal das pregasvocais das lesões de massa, angioedema ou infecções das vias aéreas superiores,frequentemente associadas à rouquidão.

A saturaçãode oxigênio é normal, a menos que o paciente tenha uma doença pulmonarsubjacente. A ausculta cuidadosa do pescoço e dos pulmões, bem como o tempo dociclo respiratório, podem ajudar a diferenciar o estridor inspiratório proximaldo movimento paradoxal das pregas vocais da sibilância expiratória de viasaéreas mais inferiores da asma.

Alaringoscopia é o padrão ouro para o diagnóstico, mas provas de função pulmonare exames de imagem podem ser realizados antes da laringoscopia, procurandooutras causas para o desconforto respiratório. A laringoscopia, além derealizar o diagnóstico de disfunção de cordas vocais, pode excluir rapidamenteoutras patologias supraglóticas e confirmar o diagnóstico de movimentoparadoxal das pregas vocais.

Avisualização da adução das pregas vocais durante a inspiração e o estridorinspiratório associado são diagnósticos de disfunção de cordas vocais. Avisualização completa das cordas vocais é importante para descartar a obstruçãode vias aéreas. É importante, ainda, prestar atenção à posição das cordasvocais quando o estridor é ouvido.

Se o estridoré ouvido durante a abertura das cordas vocais, deve-se suspeitar de uma lesãoobstrutiva abaixo das cordas vocais, como estenose laríngea ou traqueal. Umachado sutil, por vezes observado no movimento paradoxal das pregas vocais, éuma pequena abertura na glote posterior durante a inspiração, conhecida comofenda posterior glótica.

Umatentativa de manobras de tratamento como respiração com lábios fechados comexame laríngeo concomitante pode fortalecer o diagnóstico. Mesmo que o estridortenha se resolvido, as cordas vocais trêmulas observadas na laringoscopia podemrepresentar uma irritabilidade contínua da inervação laríngea. A paralisiabilateral das pregas vocais pode se apresentar similarmente ao movimentoparadoxal das pregas vocais, mas, durante a laringoscopia, não há movimentovisível das pregas vocais.

As radiografiasde tórax e pescoço são normais na disfunção de cordas vocais, mas podem seranormais com infecções das vias aéreas superiores, massas, estenose traqueal ecorpos estranhos. Em pacientes que conseguem se deitar depois que o desconfortorespiratório se resolve, a tomografia computadorizada (TC) pode ser consideradapara descartar lesões obstrutivas acima e abaixo da glote.

Manejo

Medidastradicionais para tratamento da asma como broncodilatadores e corticosteroidesnão apresentam resultado. Existem várias técnicas que podem ser utilizadas nomanejo do movimento paradoxal das pregas vocais. As técnicas respiratóriascomuns incluem inspiração nasal com expiração com lábios semicerrados,respiração através de uma palheta, entre outras.

Essastécnicas são projetadas para interromper o padrão respiratório irregular ouespasmo e permitir que sinais neurológicos familiares voltem a relaxar aspregas vocais. Se disponível, um fonoaudiólogo com experiência no tratamento domovimento paradoxal das pregas vocais pode ser útil na apresentação aguda. Aorientação e o procedimento de procurar acalmar o paciente podem ajudar arelaxar as cordas vocais e melhorar os sintomas.

Quando astécnicas de respiração não são bem-sucedidas, a inalação de oxigênio-hélio e aventilação não invasiva com pressão positiva podem ter sucesso na resolução domovimento paradoxal das pregas vocais. Em pacientes persistentementesintomáticos, os sedativos leves podem facilitar o manejo paradoxal domovimento das pregas vocais. Os benzodiazepínicos têm se mostrado eficazes, mashá um risco potencial de suprimir o drive respiratório; logo, devem serutilizados com cuidado.

A quetaminaem dose dissociativa tem sido particularmente eficaz e é atraente porque nãosuprime os impulsos respiratórios ou reflexos das vias aéreas. No entanto, a quetaminapode estar associada ao laringoespasmo em doses mais elevadas. A sedação comqualquer agente não é isenta de riscos e deve ser tentada apenas quando oequipamento da via aérea difícil está preparado e o provedor está confiante emsua capacidade de manejar uma via aérea difícil.

Aentubação orotraquel ou a obtenção de via aérea cirúrgica não são necessárias,e são indicadas apenas em caso de suspeita de obstrução de vias aéreas. Empacientes com resolução do estridor com as manobras e em que foi confirmadopela laringoscopia o movimento paradoxal das pregas vocais, ou que tiveramoutras lesões estruturais excluídas com a TC, a alta com acompanhamentorigoroso é razoável. Pacientes que permanecem sintomáticos necessitam deinternação, potencialmente em um ambiente de UTI.

Pacientesrefratários a medidas podem necessitar de consulta com fonoaudiologista parainternação e outras modalidades de tratamento, como injeção de toxinabotulínica. Pacientes com movimentação paradoxal das pregas vocais sebeneficiam do acompanhamento multidisciplinar. Estudos demonstram que afonoterapia pode atingir o controle dos sintomas e eliminar a disfunção em até90% dos pacientes com movimentação paradoxal das pregas vocais. Recomenda-se oencaminhamento para otorrinolaringologia para descartar ou tratar a patologiasubjacente e coordenar novos encaminhamentos.

Paradoxalmente,o movimento da prega vocal é uma causa não reconhecida de desconfortorespiratório e deve ser considerado para qualquer paciente que se apresentar naemergência com estridor agudo. A laringoscopia é uma ferramenta importante naafirmação do diagnóstico do movimento paradoxal das pregas vocais e na exclusãode outras causas de estridor. Técnicas de respiração e sedativos sãofrequentemente tratamentos eficazes para o movimento paradoxal das pregasvocais.

 Bibliografia

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