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Pneumonia por Aspiração e Abscesso Pulmonar

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 27/02/2020

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Apneumonia aspirativa não deve ser considerada uma entidade separada, e sim partedo espectro das pneumonias. Estima-se que a pneumonia por aspiração representede 5 a 15% dos casos de pneumonia adquirida na comunidade, mas os números parapneumonia nosocomial não são conhecidos.

Aaspiração de pequenas quantidades de secreções orofaríngeas é normal em pessoassaudáveis ??durante o sono, mas a microaspiração também é o principal mecanismopatogenético da maioria das pneumonias. A aspiração de grande volume(macroaspiração) de conteúdo orofaríngeo ou gastrintestinal superior é condiçãosine qua non da pneumonia aspirativa. As variáveis ??que afetam aapresentação do paciente e o manejo da doença incluem virulência bacteriana,risco de eventos repetidos e local da aquisição (lar de idosos, hospital oucomunidade). De acordo com esse espectro, os pacientes rotulados como tendopneumonia por aspiração apresentam fatores de risco para macroaspiração e envolvimentode localizações pulmonares anatômicas características. As síndromes deaspiração podem envolver as vias aéreas ou o parênquima pulmonar, resultando emuma variedade de apresentações clínicas.

Asprincipais síndromes pulmonares por aspiração incluem:

-pneumonia aspirativa: infecção causada por microrganismos específicos apósevento de macroaspiração;

-pneumonite química: reação inflamatória ao conteúdo gástrico irritativo, tambémdenominada de síndromede Mendelson; ocorre uma lesão química que afeta o epitélio da mucosa traquealbrônquica e o parênquima pulmonar;

- abscesso pulmonar: processo deaspiração leva à formação de lesão necrótica do parênquimapulmonar, manifestada radiologicamente como nódulo/massa pulmonar com ou semnível líquido evidente na radiografia de tórax.

 

Na décadade 1970, os agentes anaeróbios com ou sem aeróbios eram os patógenospredominantemente encontrados nas pneumonias aspirativas. Recentemente, houveuma mudança para as bactérias geralmente associadas a pneumonias adquiridaspela comunidade e pelo hospital, e os anaeróbios foram sendo encontrados commenos frequência. Um estudo sobre pneumonia por aspiração em pacientes naunidade de terapia intensiva mostrou que, nos casos adquiridos na comunidade,os principais isolados foram S. pneumoniae,Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae e Enterobacteriaceae, enquanto bacilos Gram-negativos,incluindo P. aeruginosa, foramencontrados em casos adquiridos em hospitais sem achado concomitante de agentesanaeróbios.

 

Fatores de Risco

 

A aspiração de pequenas quantidades desecreções da orofaringe é normal em indivíduos saudáveis durante o sono, mas éo principal mecanismo patogênico da maioria das pneumonias. A aspiração degrande quantidade de secreções colonizadadas e conteúdo de tratogastrintestinal alto é a condição fundamental para ocorrência da pneumoniaaspirativa. A aspiração de grande volume ocorre comdisfagia, câncer de cabeça e pescoço e esôfago, distúrbios de estenose emotilidade do esôfago, entre outras condições que alteram a deglutição.

A incidência de aspiração é maior em pacientes comdemência ou acidente vascular cerebral (AVC), e o risco de infecção é agravadopela má higiene bucal, o que leva à colonização da orofaringe, à colocação desonda nasogástrica e ao uso de sedativos e drogas neurolépticas. Riscosadicionais incluem doenças neurológicas degenerativas (esclerose múltipla,parkinsonismo e demência) e consciência prejudicada, principalmente comoresultado de AVC e hemorragia intracerebral, que também podem prejudicar atosse. A consciência prejudicada também pode resultar da dosagem excessiva demedicamentos, entre os quais agentes narcóticos, agentes anestésicos gerais,certos agentes antidepressivos e álcool. Os medicamentos antipsicóticos aumentaramo risco de pneumonia aspirativa por um fator de 1,5 em um estudo que envolveu 146.552pacientes hospitalizados.

Pacientescom múltiplos fatores de risco apresentam taxas aumentadas de pneumoniaaspirativa, morte e outros resultados adversos. Uma metanálise de estudos queenvolveu idosos frágeis mostrou que a disfagia aumentou o risco de pneumoniapor aspiração em um fator de 9,5, mas, quando a doença cerebrovascular tambémestava presente, o risco subiu para 13,0.

O desenvolvimento de pneumonia por aspiração depende,ainda, do volume e do pH do conteúdo aspirado. O consenso é o de que aaspiração de conteúdo gástrico com pH < 2,5 é necessária para desenvolver apneumonite química. A lesão produzida pela aspiração de ácido inicia-se por umefeito corrosivo direto seguido de uma resposta inflamatória que atinge seupico em 4 a 6 horas. Muitos dos sintomas de aspiração são explicados pelaresposta inflamatória ao material infeccioso ou irritante. Citocinaspró-inflamatórias aumentam a permeabilidade capilar com extravasamento defluído e células inflamatórias. A aspiração de material sólido ou muitoviscoso, bloqueando as vias aéreas, pode resultar em asfixia. Os principaisfatores de risco para pneumonias aspirativas estão sumarizados na Tabela 1.

 

Tabela 1: Principais fatores de risco para pneumonias aspirativas eabscesso pulmonar

 

- Uso de álcool e drogas ilícitas
- Overdose de drogas medicamentosas ou recreacionais

- Sedação
- Anestesia geral
- Doenças neurológicas agudas
- Traumatismo craniano
- Doenças neurológicas crônicas com comprometimento de consciência, principalmente demência
- Funções glóticas prejudicadas
- Intubação emergencial
- Doença periodontal e má higiene oral
- Refluxo gastroesofágico
- Dismotilidade esofágica
- Fístula traqueobrônquica
- Idade avançada
- Uso de bloqueadores H2, inibidores da bomba de prótons (aumento da colonização gástrica ou esofágica)

 

Achados Clínicos

 

O achadoprincipal para o diagnóstico das síndromes aspirativas é a presença depneumonia ou pneumonite associada a um fator precipitante importante, comorebaixamento do nível de consciência ou alteração da deglutição. Emboraa macroaspiração seja uma característica essencial da pneumonia por aspiração eda pneumonite química, muitos episódios não são testemunhados; portanto, amagnitude da exposição é frequentemente desconhecida.

Ascaracterísticas clínicas variam desde nenhum sintoma a sofrimento grave cominsuficiência respiratória. A aspiração para o pulmão pode afetar as viasaéreas (causando broncoespasmo, asma e tosse crônica) ou o parênquima pulmonar.Os sintomassão extremamente variáveis, desdetosse seca e leve dispneia até quadro agudo de insuficiência respiratória ouchoque séptico. A maioria dos pacientes tem um quadro arrastado (de 1 a 2semanas) de tosse e febre, por vezes vespertina, com piora progressiva doestado geral. Pacientes com pneumonite química aguda apresentam súbitoaparecimento de dispneia, hipoxemia, taquicardia e sibilos difusos.

Apneumonia aspirativa está associada a mortalidade mais alta do que outrasformas de pneumonia adquiridas na comunidade (29,4% vs. 11,6%). As principaisformas de síndromes aspirativas são descritas a seguir:

 

1-           Pneumonia aspirativa

Apneumonia aspirativa é a infecção do parênquima pulmonar por bactériaspatogênicas devido à aspiração de grande quantidade de conteúdo gástrico e/ouorofaríngeo. Os sintomas são arrastados e relativamente similares aos de outrasformas de pneumonia.

2-           Pneumoniteaspirativa

Amacroaspiração do conteúdo gástrico pode levar a pneumonite química, mas apenascom aspiração de grande volume e baixo pH. A pneumonite química é caracterizadapor súbito aparecimento de dispneia, hipoxemia, taquicardia e sibilos ouestalidos difusos no exame. A radiografia de tórax geralmente é anormal, e umpadrão característico da síndrome do desconforto respiratório agudo sedesenvolve em até 16,5% dos pacientes com aspiração testemunhada.

- Agentesfrequentes: S pneumoniae, H influenzae,enterobactérias e anaeróbios. Em estudos recentes, os anaeróbios se tornarammenos frequentes que os outros agentes.

 - Os anaeróbios costumam ser isolados emprocessos mais arrastados (abscesso pulmonar, empiema) e têm papel incerto noquadro agudo. Representam tipicamente a flora faríngea: Prevotella, Peptostreptococcus, Bacteroides, Fusobacterium.

 - Adquirida no hospital: S. aureus, bactérias multirresistentes, especialmente bacilos Gram-negativos(Enterobacteriaceae).

 

3- Abscesso pulmonar

O abscessopulmonar é uma coleção circunscrita, que resulta da necrose do parênquimapulmonar induzida por uma infecção bacteriana, e o abscesso pulmonar é aevolução clínica da pneumonia necrotizante. Representa a principal complicaçãoda pneumonia aspirativa. Pode ocorrer asfixia se o volume aspirado do materialfor grande, mas pode haver poucos achados clínicos se o volume for pequeno.

 

Diagnóstico e Exames Complementares

 

Odiagnóstico de pneumonia aspirativa depende de uma história clínica característica(testemunha de macroaspiração), fatores de risco e achados compatíveis naradiografia de tórax. Os achados radiográficos incluem infiltrados em segmentospulmonares dependentes da gravidade (segmento superior do lobo inferior ouposterior do lobo superior, se o paciente estiver em decúbito dorsal durante oevento, ou segmentos basais do lobo inferior, se o paciente estiver na posiçãovertical durante o evento). A radiografia de tórax pode ser negativa no inícioda pneumonia aspirativa. Em um estudo que envolveu 208 pacientes com pneumonia(dos quais mais de 60% tiveram aspiração), a radiografia de tórax foi negativaem 28% dos pacientes nos quais a pneumonia foi confirmada na tomografiacomputadorizada. A tomografia de tórax é indicada em casos duvidosos e podecaracterizar melhor os abscessos pulmonares e suas complicações.

Os exameslaboratoriais necessários são semelhantes aos solicitados a pacientes compneumonias e incluem hemograma completo, glicemia, ureia, creatinina, sódio epotássio. A gasometria arterial é indicada a pacientes com dispneia, e provasinflamatórias podem ser úteis, principalmente em pacientes sépticos. Empacientes que necessitam de internação, é indicada a coleta de hemoculturas, eem pacientes entubados a realização de broncoscopia com lavado broncoalveolar éútil.

 

Tratamento

 

1-           Pneumonia poraspiração

À medidaque os patógenos documentados passaram de anaeróbios para aeróbios, os regimesde tratamento também evoluíram. Um estudo prospectivo e randomizado não mostroudiferenças significativas entre ampicilina-sulbactam, clindamicina e carbapenêmicopara o tratamento de suspeita de pneumonia por aspiração em pacientes japonesesidosos.

Para amaioria dos pacientes com casos adquiridos na comunidade, o tratamento com ceftriaxona,ampicilina-sulbactam ou fluoroquinolona (levofloxacina ou moxifloxacina) éeficaz. Nesses pacientes, a adição de clindamicina deve ser feita somentequando o risco de infecção predominantemente anaeróbica for alto, como é o casode indivíduos com doença periodontal grave e pneumonia necrosante ou abscessopulmonar.

Para casosadquiridos em hospitais com baixo risco de patógenos resistentes a váriosmedicamentos, um regime semelhante pode ser usado. Se a resistência é umapreocupação, é necessário um tratamento de espectro mais amplo compiperacilina-tazobactam, cefepima, levofloxacina, imipenem ou meropenem,isoladamente ou em combinação.

Ospacientes com abscesso pulmonar ou empiema apresentam maior benefício comclindamicina associada a outro antibiótico, como ceftriaxona. O tempo detratamento para pneumonia aspirativa é de 5 a 7 dias se boa resposta clínica,mas deve ser estendido em casos de abscesso pulmonar ou pobre resposta clínica.No caso de abscesso pulmonar ou empiema, pode ser necessária a drenagem parafins de diagnóstico e tratamento. Nenhum estudo randomizado e controladodemonstrou um papel dos glicocorticoides no tratamento rotineiro da pneumoniaaspirativa, e não se recomenda seu uso.

 

2-           Pneumonitequímica

 

Otratamento inicial da aspiração gástrica requer manutenção das vias aéreas,manejo do edema das vias aéreas ou do broncoespasmo e minimização dos danos nostecidos. Dependendo da gravidade da pneumonia e da extensão dos cuidadosnecessários, o tratamento pode incluir aspiração, broncoscopia, intubação,ventilação mecânica e terapia intensiva. O tratamento adjuvante de rotina com glicocorticoidesnão é recomendado, e antibióticos não são necessários rotineiramente. Em casosleves a moderados, recomenda-se não introduzir antibióticos, mesmo que existaevidência radiográfica de infiltrado, monitorando-se os achados clínicos eradiográficos e reavaliando após 48 horas. Em casos mais graves, porém, osantibióticos devem ser iniciados empiricamente, e a decisão de continuar aantibioticoterapia por mais de 2 a 3 dias deve ser orientada pelo cursoclínico.

 

Prevenção

 

Apneumonite química pós-operatória pode ser minimizada garantindo-se que opaciente fique em jejum por pelo menos 8 horas antes de procedimentoscirúrgicos. Medicamentos conhecidos por promoverem a aspiração e interferiremna deglutição devem ser evitados, entre os quais sedativos, agentesantipsicóticos e, para alguns pacientes em risco, anti-histamínicos. Osesforços de prevenção da aspiração com foco na pneumonia associada aoventilador não são necessários.

Parapacientes com distúrbios da deglutição, principalmente após AVC, é necessáriauma avaliação completa da fala e da deglutição. Esforços devem ser feitos parapromover a alimentação por sonda oral em vez de enteral.

O papel dasondagem nasogástrica na prevenção da pneumonia aspirativa é incerto. Em umestudo que envolveu 1.260 pacientes, os 630 pacientes com sonda nasogástricanão tiveram mais eventos de aspiração durante a observação endoscópica dadeglutição do que os 630 pacientes sem sonda nasogástrica. A alimentaçãopós-pilórica não é superior à alimentação gástrica, e o monitoramento do volumeresidual pós-alimentação pode não minimizar o risco de aspiração.

Outrasmedidas preventivas potencialmente benéficas incluem:

-antibioticoterapiapor 24 horas em pacientes em coma após intubação de emergência;

-avaliaçãoda deglutição após AVC e após extubação por ventilação mecânica;

-preferênciapor inibidores da enzima conversora da angiotensina no controle da pressãoarterial após AVC (estudo demonstrou benefício);

-cuidados oraiscom escovação e remoção de dentes em má conservação.

 

 

 

 

Bibliografia

 

1-MandellLA, Niedermann MS. Aspiration pneumonia.New Eng J Med 2019; 380: 651-663.

2- DiBardinoDM, Wunderink RG. Aspiration pneumonia: a review of modern trends. J Crit Care.2015 Feb;30(1):40-8

3-Hu X, Lee JS, Pianosi PT, Ryu JH.Aspiration-related pulmonary syndromes. Chest. 2015 Mar;147(3):815-823.

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