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Hipertensão Intracraniana em Pacientes com Câncer

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 21/07/2020

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Um aumento na pressão intracraniana (PIC) causando hipertensão intracraniana (HIC) é uma complicação neurológica comum em pacientes com câncer envolvendo o sistema nervoso central (SNC). A HIC pode ocorrer em tumores primários do SNC, mas aparece sobretudo em pacientes com metástases cerebrais de outros sítios que podem ocorrer em 25 a 40% dos pacientes oncológicos.

Vários mecanismos patológicos devem ser considerados nessa população de pacientes. Massas subependimais ou leptomeníngeas localizadas no estreitamento de vias espinais, como o forame de Monro ou o aqueduto de Sylvius, aumentam a pressão ao obstruir o fluxo da coluna vertebral. Um estado de hipercoagulabilidade relacionado ao câncer pode levar à trombose do seio dural ou à obstrução da saída venosa extracraniana, e as coagulopatias predispõem ao sangramento subdural.

Os pacientes podem ainda ter imunossupressão associada à quimioterapia (Qt) com risco aumentado de infecções do SNC, como meningite bacteriana ou fúngica ou um abscesso bacteriano que pode resultar em aumento da PIC. Pacientes com carcinomatose meníngea podem ter menor reabsorção do líquido espinal, aumentando o risco de HIC. A estenose do seio venoso dural das metástases durais causa uma síndrome que se assemelha à HIC idiopática.

A causa mais comum de HIC induzida por neoplasia é o edema cerebral vasogênico, que ocorre provavelmente por quebra da barreira hematoencefálica. Sangramentos intracranianos das neoplasias também são outra causa possível de HIC, sendo particularmente comuns em pacientes com metástase cerebral de melanoma.

 

Fisiopatologia

 

O volume intracraniano não é expansível em adultos. O cérebro tem um volume médio de 1.400mL, líquido cefalorraquidiano (LCR) de 52 a 160mL e sangue de 150mL, com uma PIC normal entre 5 a 15mmHg. Se o volume cerebral aumenta como resultado de um tumor cerebral, o volume da coluna vertebral diminui como um mecanismo compensatório.

Até uma PIC de 200 a 250mm de aumento do volume compartimental do LCR resulta apenas em aumentos menores da PIC, desde que o fluxo de LCR não seja obstruído e a taxa entre a produção e a reabsorção do LCR permaneça constante e os seios venosos durais permaneçam abertos. No entanto, a complacência intracraniana diminui com o aumento da PIC. Valores de PIC entre 20 a 30mmHg representam HIC leve; valores de PIC sustentados superiores a 40mmHg indicam HIC grave e com risco de vida.

A pressão de perfusão cerebral (PPC) é mantida constante ao longo de uma ampla faixa de pressão arterial ? PA (50 a 160mmHg). Uma vez que esse mecanismo de autorregulação falha, um aumento adicional na PA aumenta passivamente a PIC. A obstrução venosa com aumento da PIC pode ser observada com tosse, espirro e esforço (manobra de Valsalva). Em um paciente com aumento da PIC e diminuição da complacência intracraniana, engasgos ou tosse podem levar à descompensação transitória.

As alterações de volume dentro do parênquima cerebral podem ser causadas pelo efeito direto de massa de tumores cerebrais primários ou secundários, edema peritumoral ou complicações neurológicas indiretas do câncer. O edema vasogênico resulta do aumento do extravasamento plasmático para o tecido cerebral através de capilares com vazamento dentro de um tumor cerebral ou em torno de um abscesso cerebral ou hemorragia cerebral.

O edema citotóxico ocorre com a quebra do sistema de transporte iônico transmembrana que leva ao aprisionamento intracelular da água. Isso pode ocorrer com lesão isquêmica, agentes quimioterápicos citotóxicos ou acúmulo de metabólitos tóxicos observados na insuficiência hepática. O aumento da PIC também pode ser consequência de um desequilíbrio entre a produção e a reabsorção do LCR.

A carcinomatose meníngea interfere diretamente na reabsorção do LCR nas granulações aracnoideias. Sob condições crônicas, a pressão da coluna vertebral atinge um novo equilíbrio dentro da faixa normal alta e dá origem a uma condição chamada hidrocefalia de pressão normal (HPN), caracterizada por aumento ventricular desproporcional à atrofia cortical relacionada à idade. O aumento da produção de LCR é uma causa rara de aumento da PIC.

A HIC idiopática ou pseudotumor cerebral é uma síndrome caracterizada por sinais de aumento da PIC na ausência de lesões de massa ou hidrocefalia e um diagnóstico diferencial nesses pacientes. Dependendo da etiologia e da localização de um aumento no volume parenquimatoso cerebral ou extra-axial, os pacientes podem ter relativamente poucos sintomas até que ocorra a herniação. Quanto mais rápido evoluir o processo patológico, mais provável é que o paciente tenha sintomas.

Na herniação transtentorial, o diencéfalo é forçado através da tenda como consequência de uma lesão de massa supratentorial. A herniação ascendente das estruturas da fossa posterior através da tenda ou o deslocamento para baixo através do forame magno também podem ocorrer. A hérnia uncal, mais frequentemente encontrada em lesões de massa do lobo temporal, leva à compressão do meio do cérebro ao nível do entalhe tentorial.

 

Etiologia

 

As metástases cerebrais são a causa mais comum de aumento da PIC em um paciente com câncer. Em adultos, o câncer de pulmão e o melanoma são particularmente propensos à disseminação para o cérebro. Embora o câncer de pulmão seja o tumor primário mais comum que leva à disseminação cerebral hemorrágica, a incidência de transformação hemorrágica de uma metástase cerebral é mais alta em pacientes com melanoma, coriocarcinoma, carcinoma de células renais e câncer papilar de tireoide. Em crianças, as metástases cerebrais mais comuns associadas à hemorragia intracraniana são por sarcoma de Ewing, rabdomiossarcoma e melanoma.

Tumores cerebrais primários com localizações subependimárias ou intraventriculares, como o astrocitoma, linfoma, subependimoma, meningioma, neurocitoma ou tumores talâmicos podem causar obstrução da coluna vertebral no início de seu curso. A hemorragia cerebral por coagulopatias relacionadas ao câncer tipicamente ocorre em pacientes com neoplasias hematológicas, como leucemia linfocítica aguda ou mielocítica. O edema cerebral difuso e o aumento da PIC em pacientes com leucemia podem ser o mero resultado da leucostase e ocorrem em contagens de blastos superiores a 40.000 células/mm3.

Um desequilíbrio agudo entre a produção de LCR e a reabsorção ocorre na carcinomatose menígea e nas infecções oportunistas meníngeas no paciente imunocomprometido com câncer. A meningite por Cryptococcus neoformans está quase invariavelmente associada à elevação da PIC. O ácido transretinoico, um agente usado para o tratamento da leucemia promielocítica, tem sido associado a episódios de hidrocefalia comunicante, provavelmente como consequência da diminuição da reabsorção do LCR. Um estado de hipercoagulabilidade em pacientes com câncer pode se manifestar como trombose do seio venoso dural e HIC. A incidência é aumentada em pacientes que receberam terapia com L-asparaginase.

 

Apresentação Clínica

 

A cefaleia é a queixa mais comum em pacientes com aumento da PIC e, normalmente, sua primeira manifestação. Em sua forma clássica, a cefaleia é grave, resistente a analgésicos comuns e atinge intensidade máxima ao despertar pela manhã. A diminuição da drenagem venosa na posição supina provavelmente explica essa observação.

Os pacientes frequentemente relatam alívio imediato de sua dor de cabeça ao vomitar. Com a progressão do aumento da PIC, aparecem náuseas e vômitos. Depois, o paciente fica progressivamente sonolento e, por fim, entra em coma. A clássica tríade de Cushing (hipertensão arterial, bradicardia e arritmia respiratória) é um achado tardio e indica uma resposta vasomotora à isquemia cerebral.

O exame fundoscópico revela papiledema em cerca de metade dos pacientes, na maioria das vezes bilateral. A ausência de pulsações venosas no centro do disco óptico é precoce, enquanto o papiledema e pequenas hemorragias caracterizam os estágios posteriores. Queixas cognitivas como respostas lentificadas e desatenção refletem a disfunção do lobo frontal. A paresia do olhar para o lado oposto à lesão indica envolvimento do campo do olho frontal.

As massas frontais posteriores causam hemiparesia contralateral. A hemianestesia ou síndromes de negligência complexa refletem a patologia do lobo parietal. A doença do lobo temporal e occipital causa déficits visuais. Uma paresia do olhar ascendente ocorre em pacientes com tumores da região tectal, como neoplasias ou metástases pineais. A paresia dos músculos extraoculares pode ocorrer por lesão do quarto ou sexto pares cranianos ou hérnia uncal com compressão do terceiro nervo. Os tumores do lobo temporal podem causar compressão do pedúnculo cerebral, resultando em hemiparesia do mesmo lado da lesão em massa.

Os pacientes com HIC podem desenvolver hiponatremia como resultado da secreção inadequada do hormônio antidiurético; é observada como uma complicação metabólica do aumento da PIC. A incontinência esfincteriana ocorre em HIC crônica. Pacientes com meningite aguda apresentam sinais clássicos de irritação meníngea, incluindo fotofobia, fonofobia e sinal de Kernig ou Brudzinski. Na carcinomatose meníngea, esses sinais são frequentemente ausentes.

A PIC elevada em lactentes resulta em aumento do perímetro cefálico. A hidrocefalia crônica pode ser reconhecida em radiografias simples do crânio como afilamento focal da interna do crânio. Sinais e sintomas de aumento da PIC se manifestam mais precocemente em pacientes com lesões da fossa posterior devido ao pequeno tamanho desse compartimento.

Uma breve avaliação à beira do leito, incluindo nível de consciência, tamanho e repouso pupilar, movimentos extraoculares, PA, frequência cardíaca, padrão respiratório e resposta motora a estímulos nocivos, permite ao médico determinar se há herniação e qual nível do está comprometido.

Nas massas do lobo temporal, a compressão ipsilateral do terceiro nervo e dos nervos parassimpáticos associados leva à dilatação pupilar antes da dismotilidade extraocular. Com o deslocamento progressivo da substância cerebral, ocorre paralisia completa do terceiro nervo e surgem sinais de disfunção do mesencéfalo.

Os pacientes desenvolvem hemiparesia contralateral devido à pressão sobre o pedúnculo cerebral. O aumento da pressão de lesões de massa hemisférica ou diencefálica resulta em herniação central transtentorial. No estágio inicial, mudanças leves no estado de alerta do paciente são acompanhadas por respiração periódica, bocejos ou soluços. As pupilas são pequenas, mas permanecem reativas à luz. Com mais progressão da herniação central, o paciente fica obnubilado ou evolui para estupor.

Danos ao sistema de ativação reticular mesencefálico produzem coma. Um padrão respiratório rápido e regular evolui com hiperventilação neurogênica central. A transição para o estágio de envolvimento de ponte em pacientes com herniação central é acompanhada pela postura extensora de todos os membros para a estimulação nociva (postura decerebrada).

A positividade da manobra da cabeça da boneca e movimentos oculares horizontais à estimulação calórica do sistema vestibular indicam dano às estruturas pontinas. A respiração pode se tornar apneica com compressão pontina. Quando as tonsilas cerebelares herniam através do forame magno, observa-se respiração atáxica e a pressão sanguínea entra em colapso. A síndrome de HIC pode evoluir lentamente ao longo de dias a semanas ou agudamente ao longo de horas. A progressão rápida geralmente indica hemorragia.

 

Diagnóstico

 

A história e o exame clínico detectam a presença de aumento da PIC. Estudos de imagem são úteis para determinar sua causa e confirmar a impressão clínica. A tomografia computadorizada (TC) de crânio costuma ser o primeiro exame a ser solicitado nos casos de suspeita de HIC pela facilidade de acesso e rapidez. Apresenta sensibilidade e especificidade de 92 e 99%, respectivamente.

Achados a serem buscados incluem lesão expansiva, desvio de estruturas, desvio da linha média, desaparecimento dos ventrículos laterais e do terceiro ventrículo, dilatação do sistema ventricular, desaparecimento das cisternas perimesencefálicas e visualização de sangramentos e de herniações intracranianas.

A ressonância nuclear magnética (RNM) com contraste consegue imagens mais detalhadas e apresenta sensibilidade e especificidade superiores quando comparada à TC, com maior sensibilidade para detecção de lesões pequenas, principalmente em fossa posterior e envolvimento leptomeníngeo. Os achados de imagem sugestivos de aumento da PIC variam desde o apagamento de cisternas e sulcos até o desvio da linha média e franca hérnia uncal.

O uso de imagens ponderadas por difusão pode ajudar a identificar a isquemia em evolução sugestiva de crescimento tumoral maligno. A RNM da coluna deve ser considerada em pacientes com hidrocefalia comunicante inexplicável. A obstrução ou infiltração de seios venosos durais é melhor visualizada com RNM ou venografia tomográfica computadorizada.

A cisternografia por cintilografia pode documentar anormalidades da circulação da medula espinal. A pressão do LCR pode ser medida diretamente por meio de uma punção lombar realizada em decúbito lateral. Deve-se lembrar que a punção do espaço subaracnóideo abaixo do nível de obstrução da medula traz o risco de iniciar ou agravar a hérnia cerebral. A TC deve ser obtida antes da punção lombar em pacientes com sinais de aumento da PIC.

A biópsia cirúrgica a céu aberto raramente é necessária para o diagnóstico patológico e, em geral, é reservada para pacientes com diagnóstico incerto ou necessidade antecipada de ressecção da lesão metastática. A PIC pode ser monitorada na unidade de terapia intensiva (UTI) com uma variedade de dispositivos ópticos ou pneumáticos colocados no parênquima cerebral, espaço ventricular, subaracnóideo, subdural ou epidural.

A ultrassonografia transcraniana com Doppler é útil na UTI para monitorar a perfusão cerebral e a alteração na resistência cerebrovascular. A ultrassonografia de bainha de nervo óptico com diâmetro da bainha >5mm, quando medida 3mm posterior à retina em paciente em decúbito dorsal com cabeceira a 30º, tem boa correlação com presença de HIC, mas sua utilidade prática ainda está em debate.

 

Tratamento

 

O paciente com HIC aguda deve ser manejado na sala de emergência com monitorização e com garantia de vias aéreas pérvias. A monitorização invasiva da PIC (meta <20mmHg) pode ser necessária para fins diagnósticos e terapêuticos. As evidências do benefício da monitorização da PIC são relativamente pequenas, mas possíveis indicações incluem uma combinação de:

·               Escala de Coma de Glasgow entre 3 e 8.

·               TC de crânio anormal na admissão ou TC normal em pacientes com idade >40 anos, postura de decorticação ou descerebração ou PA sistólica <90mmHg.

O paciente normovolêmico com aumento da PIC e suspeita de complacência intracraniana diminuída deve ter cabeça e tronco superior levemente elevados (30º). Como a febre contribui para elevação da PIC, é prática comum usar antipiréticos, como o paracetamol. Alguns autores sugerem que a osmolalidade sérica deve ser mantida na faixa normal alta.

Os corticosteroides são agentes efetivos para o manejo inicial do aumento da PIC causada pelo edema vasogênico por neoplasia. Nenhum benefício foi demonstrado de forma convincente para o edema citotóxico de acidente vascular cerebral isquêmico agudo, hemorragia intracraniana secundária a efeitos remotos de câncer ou obstrução espinal. São utilizados doses iniciais em bolo de 10 a 20mg seguidas de dose de 4 a 10mg de dexametasona a cada 6 horas.

Os corticosteroides devem ser evitados se houver suspeita de linfoma do SNC antes que um diagnóstico histopatológico tenha sido estabelecido. O efeito máximo é observado em 24 a 72 horas. Efeitos adversos incluem hiperglicemia, complicações gastrintestinais e infecções oportunistas. A diurese osmótica por meio da infusão de agentes hiperosmolares como manitol ou glicerol é uma opção alternativa ou adicional de tratamento para a redução da PIC, principalmente se existe necessidade de reversão rápida da HIC, pois o efeito dos corticosteroides demora algumas horas.

Os agentes mais comuns são infusões intravenosas de 20 a 25% de soluções de manitol, administradas em uma dose inicial de 0,5 a 1mg/kg de peso corporal. A dose pode ser repetida a cada 4 a 6 horas, mas é necessária uma monitorização cuidadosa da osmolalidade sérica. O efeito osmótico é transitório, e o tratamento deve ser interrompido se a osmolalidade sérica alvo for excedida (300?310mOsm/L). A monitorização na UTI neurológica é necessária em pacientes com estado mental deprimido devido à elevação da PIC. É necessário um ajuste cuidadoso da PA para evitar picos de pressão sanguínea sem diminuir a perfusão cerebral.

O método mais rápido para diminuir a PIC é a intubação com hiperventilação mecânica, mas seu uso de rotina não é recomendado. A pCO2 pode ser reduzida para 25 a 30mmHg. Níveis mais baixos de pCO2 são evitados porque a PPC é reduzida. O efeito da hiperventilação é transitório; portanto, outras medidas, como o uso de corticosteroides e a diurese osmótica, precisam ser tomadas simultaneamente. A hidrocefalia obstrutiva constitui uma emergência neurocirúrgica. A rápida deterioração neurológica com sinais de herniação cerebral exige a imediata colocação de uma ventriculostomia externa.

A leucoestase nas doenças leucêmicas pode causar HIC e responde à hidratação, leucoférese, Qt sistêmica e irradiação cerebral em baixas doses. A anticoagulação venosa sistêmica com heparina ou heparinoide fracionado é usada na trombose do seio dural. Quando a terapia com L-asparaginase está envolvida na patogênese do estágio pró-trombótico, a substituição com plasma fresco congelado e antitrombina III é frequentemente administrada antes do uso de anticoagulantes.

Hemorragias petequiais devido à trombocitopenia requerem transfusão de plaquetas sanguíneas. Um sangramento associado à coagulopatia pode ser corrigido com o uso do complexo protrombínico ou plasma fresco congelado. Os anticonvulsivantes estão indicados para todos os pacientes após a primeira crise convulsiva. A profilaxia primária não está indicada. A combinação radiação cerebral total e ressecção cirúrgica é o tratamento definitivo preferido de metástases solitárias. Para múltiplas metástases cerebrais, a radiação cerebral total continua a ser a principal opção terapêutica.

 

Bibliografia

 

1-Becker KP, Baehring JM. Increased intracranial pressure in Devitta, Hellman and Rosenberg’s Cancer Principles and Practice of Oncology 2016.

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