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Infecções de Próteses Articulares no Departamento de Emergência

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 30/10/2020

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A infecçãode póteses articulares protética da articulação é uma séria complicação cirurgiade substituição total da articulação e ocorre como resultado da contaminaçãobacteriana da superfície do implante. Pode ocorrer a qualquer momento após acirurgia inicial e é caracterizada por um curso lento e indolente quegeralmente resulta em um atraso no diagnóstico. O diagnóstico e o tratamentosão difíceis, e a erradicação por meios não cirúrgicos é rara, se nãoimpossível. As consequências de erros de diagnóstico são substanciais e podemlevar a cirurgias desnecessárias no caso de um falso positivo. Atrasos nodiagnóstico podem dificultar o controle da infecção e exigir a remoção daprótese, o que implica imobilização prolongada e reimplante tardio.

 

Epidemiologia

 

NosEstados Unidos em 2010, havia 719.0000 artroplastias totais de joelho e 332.000artroplastias totais de quadril, com uma incidência que se espera que continueaumentando e chegue em 2 milhões de procedimentos ao ano em 2030. A infecção daprótese articular  é uma complicação incomum,afetando de 0,5 a 3% do total de substituições articulares. A infecção afetamais freqüentemente o joelho, seguido pelo quadril. O custo para o sistema desaúde americano para tratar infecções nas articulações foi estimado em US $ 566milhões em 2009 e projetado para atingir US $ 1,62 bilhão em 2020.

A taxa deinfecção é maior nos 2 primeiros anos após a colocação da prótese articular com70% das infecções ocorrendo neste período de tempo. São considerados fatores derisco para infecções de próteses articulares:

-presença decomorbidades como artrite reumatoide, diabetes mellitus, neoplasias malignas,doença renal crônica, obesidade, linfedema e imunossupressão.

-Uso deprednisona e inibidores do TNF-alfa e outras drogas biológicas reumatológicas

-artroplastiaprévia ou infecção de prótese articular

-escore ASA>3

-duração prolongadada cirurgia

-complicaçõesde ferida operatória como hematomas e deiscência

-bacteremiapor S.aureus

 

Asinfecções de próteses articulares são tipicamente classificadas de acordo com otempo de início da artroplastia. A bacteriologia varia de acordo com cada tipo.As infecções precoces ocorrem a menos de 3 meses da artroplastia inicial.Geralmente, são causados ??por organismos virulentos adquiridos durante oimplante, como S. aureus e bactérias Gram-negativas, e podem ser polimicrobianas.As infecções tardias são definidas como ocorrendo de 3 a 12 meses após acirurgia, como as ocorrendo entre 3e 12 meses definidas como de início atrasadoe após os 12 meses infecções tardias. Eles são causados ??por organismos menosvirulentos adquiridos durante o implante, como Staphylococcos coagulase-negativo, Enterocci e Cutibacteriumacnes, este último agente é frequente após artroplastias de joelho. Causasraras de infecções articulares incluem infecções fúngicas e infecção pormicobactéria. As infecções de início tardio que ocorrem por mais de 12 mesesapós a cirurgia geralmente são causadas pela disseminação hematogênica dacavidade oral, pele ou infecção do trato gastrointestinal ou urinário. Ospatógenos mais comuns nesse cenário incluem S.aureus, estreptococos beta hemolíticos e bactérias Gram-negativas.

 

Achados Clínicos

 

Ossintomas presentes são variáveis ??para cada paciente e dependem do curso dainfecção e do estado imunológico do paciente e momento da infecção. Asinfecções precoces usualmente são associadas a outras complicações comohematomas e necrose superficial da infecção. Dor e diminuição da amplitude demovimento da articulação são comuns. A drenagem também é bastante sugestiva deinfecção se estiver presente nas primeiras semanas pós-operatórias. A febre,apesar de útil no diagnóstico, está ausente na maioria dos casos e não deve serconsiderada. Outros sintomas incluem edema, eritema e calor ao redor daarticulação ou uma utilização. A presença de um trato sinusal entre aarticulação e a pele sugere uma infecção crônica. Os fatores de risco parainfecção incluem histórico de revisão, má cicatrização de feridas, obesidade,medicamentos imunossupressores, diabetes, artrite reumatoide e malignidade.

Asinfecções tardias são de difícil diagnóstico e se apresenta com um quadro dedor articular persistente e indolente com febre em menos de 50% dos casos.Infecções assintomáticas diagnosticadas em exames de rotina representam 10% doscasos.

 

Diagnóstico Diferencial

 

Osprincipais achados que distinguem a infecção da articulação protética de outrascondições são:

? dorlocalizada na articulação

? aumento deprovas inflamatórias como VHS e PCR

? diminuiçãoda amplitude de movimento

Outrascondições a serem consideradas são:

? afrouxamentoda prótese asséptico

? hematomapós-operatório

? falha doimplante

? fratura daprótese articular

 

Na infecçãoda articulação protética, a cintilografia óssea pode permanecer anormal por até1 ano no pós-operatório. A cintilografia de leucócitos marcados com índio-111 éum estudo de medicina nuclear alternativo, mas leva 2 dias para ser realizado. Ostestes padrão para solicitar a avaliação de infecções articulares protéticassão:

? VHS e PCR

?aspiração articular

?radiografias simples

? estudosde medicina nuclear

 

O exameinicial é usualmente uma radiografia simples, Caso alterada e com provasinflamatórias alteradas o diagnóstico pode ser confirmado com uma punçãoarticular com citologia, bacterioscopia com Gram e culturas. As radiografiassimples geralmente parecem normais, mas devem ser obtidas rotineiramente paradescartar desgaste, osteólise ou fratura. Quando presentes, os achadosradiográficos não são específicos e incluem reação periosteal, osteólisedispersa ou reabsorção óssea.

As provasinflamatórias como VHS e a PCR têm um papel importante na avaliação daarticulação de uma prótese articular dolorosa. Uma PCR elevada superior a 3meses após a cirurgia deve aumentar a preocupação com a infecção. Asensibilidade e a especificidade da VHS acima de 30 mm / h foram de 82% e 85%,e para a PCR maior que 10 mg / L, 96% e 92%. Uma VHS e PCR normais tornamimprovável a infecção protética da articulação.

Aspiraçãoarticular empregando técnica estéril é a técnica diagnóstica usual e deve fazerparte da avaliação precoce. Pode ser realizada à beira do leito paraarticulações superficiais, como o joelho, mas pode exigir orientaçãofluoroscópica para articulações profundas, como ombro e quadril. Diferentementedas articulações nativas, a aspiração da prótese articular deve sempre serrealizada em consulta com um cirurgião ortopédico. A coloração de Gramapresenta baixa sensibilidade. A sensibilidade da cultura bacteriana varia de50 a 93% e é bastante reduzida se os antibióticos tiverem sido administrados.Contagens de células sinoviais de 10.000 a 50.000 leucócitos / mL sãosugestivas de infecção, mas não existe limiar que exclui o diagnóstico, em umestudo uma celularidade maior que 2500 céls/mm3 com predomínio neutrofílico foiespecífico para o diagnóstico.

Em casosem que permanece a dúvida diagnóstica os exames de medicina nuclear, como acintilografia com leucócitos marcados pode ser utilizada. O uso da tomografia élimitado pelos implantes metálicos que causam artefatos que dificultam ainterpretação do exame e a ressonância magnética só pode ser realizada se oaparelho tiver modalidades supressoras de metais.

 

Tratamento e Profilaxia

 

Otratamento da infecção articular protética é cirúrgico. A menos queclinicamente necessário por causa da sepse, os antibióticos não devem seradministrados até que sejam obtidas culturas cirúrgicas ou cirúrgicas, e demaneira ideal até que um patógeno seja isolado. O tratamento da infecção comuso de antibióticos isoladamente é reservada apenas para pacientes gravementedebilitados que não conseguem tolerar cirurgias adicionais.  Incisão cirúrgica e desbridamento mantendo aprótese articular pode ser considerada se os sintomas estiverem presentes pormenos de 6 semanas. Melhores resultados foram relatados quando incisão edrenagem são realizadas precocemente. Nos Estados Unidos, o tratamentopreferido para a infecção da prótese articular é a artroplastia em doisestágios. No primeiro estágio com os os implantes sendo removidos esubstituídos por cimento impregnado com antibiótico, seguido por 6 semanas deantibióticos intravenosos. Posteriormente é realizado o implante da prótesearticular.

Terapiaantibiótica empírica deve incluir uma antibiótico contra agentesmeticilino-resistentes como a vancomicina associada a cobertura para Gram-negativoscom agentes como uma cefalosporina de terceira geração como a ceftazidima oucefepime. A antibioticoterapia deve ser adaptada com os resultados de culturase a duração do tratamento antibiótico depende da evolução cirúrgica, masusualmente é de 8 semanas. Um estudos comparou o uso de antibióticos por 8semanas e 12 semanas em pacientes submetidos a artroplastia em dois estágios enão encontrou diferença nos desfechos.

 

 

Bibliografia

 

1-Gibblin E, Sherman SC. Prothestic joint infectionsin Emergency Management of Infectious Diseases 2020.

2-Della Valle, C.J., Zuckerman, J.D. e Di Cesare, P.E.Periprosthetic sepse. Clin. Orthop. 2004; 420: 26?31.

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