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Síndrome de Leucoencefalopatia Posterior Reversível

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 07/12/2020

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A síndrome de leucoencefalopatia posterior reversível(PRES) é uma síndrome que representa um achado radiográfico-clínico deetiologias heterogêneas que são agrupadas devido a achados semelhantes emestudos de neuroimagem. A PRES também é conhecida como:

 

? síndrome do edema cerebral posterior reversível;

? síndrome de leucoencefalopatia posterior;

? encefalopatia por hiperperfusão;

? síndrome do vazamento capilar cerebral.

 

Apesar do nome, a síndrome nem sempre é reversível emuitas vezes não se limita à substância branca ou às regiões posteriores docérebro. O termo foi utilizado pela primeira vez em 1996, descrevendo umasíndrome com cefaleia,

confusão mental ou diminuição do nível de consciência,alterações visuais e convulsões e que era associada a achados característicosde neuroimagem do edema posterior da substância branca cerebral. A PRES temsido descrita em várias condições médicas, como encefalopatia hipertensiva, eclâmpsia,e no uso de drogas citotóxicas e imunossupressoras. O reconhecimento e otratamento imediatos são importantes para evitar os danos permanentes que podemocorrer nessa condição normalmente reversível.

 

Epidemiologia

 

A PRES é cada vez mais reconhecida em relatos e séries decasos, porém a incidência não é conhecida. Pacientes em todas as faixas etáriasparecem ser suscetíveis, com casos relatados entre 2 anos e 90 anos de idade.Séries de casos sugerem que a síndrome é mais comum em mulheres, mesmo quandopacientes com eclâmpsia são excluídos.

 

Patogênese

 

A patogênese permanece incerta, mas parece estarrelacionada à autorregulação cerebral desordenada e à disfunção endotelial.Devido à natureza heterogênea desse distúrbio, pode ser que diferentesmecanismos sejam etiologicamente importantes em diferentes situações clínicas.

À medida que o limite superior da autorregulação cerebralé excedido, as arteríolas se dilatam e o fluxo sanguíneo cerebral aumenta demaneira passiva à pressão, com aumentos na pressão sanguínea sistêmica. Ahiperperfusão cerebral resultante pode levar à quebra da barreirahematoencefálica, permitindo o extravasamento de fluidos e produtos sanguíneosno parênquima cerebral. Outra teoria que explicaria a síndrome postula que aisquemia cerebral levaria à autorregulação cerebral desordenada, comvasoconstrição focal reativa, resultando em hipoperfusão local, edema citotóxicoe infarto cerebral. Não se acredita que a isquemia desempenhe o principal papelfisiopatológico na maioria dos pacientes com PRES, com o aumento da perfusãosendo responsabilizado pelas alterações iniciais na maioria dos casos.

A disfunção endotelial também tem sido implicada nafisiopatologia da PRES, especialmente nos casos associados a pré-eclâmpsia outerapias citotóxicas. Na pré-eclâmpsia, marcadores de disfunção de célulasendoteliais (lactato desidrogenase, morfologia anormal dos eritrócitos)geralmente surgem antes da síndrome clínica e se correlacionam melhor com aextensão do edema cerebral do que as alterações da pressão arterial. Marcadoresmais específicos de disfunção endotelial que também são liberados em pacientescom pré-eclâmpsia incluem fibronectina, ativador de plasminogênio tecidual,trombomodulina, endotelina-1 e, em particular, fator de von Willebrand.

A combinação de hipertensão aguda e dano endotelialresulta em edema hidrostático, uma forma específica de edema vasogênicocaracterizada pelo vazamento forçado de soro através das paredes capilares e nointerstício cerebral. Se for grave o suficiente, será evidenteradiograficamente. O córtex, estruturalmente mais compactado que a substânciabranca, resiste ao acúmulo de edema, daí a predileção de anormalidades observadasna substância branca. O envolvimento preferencial das regiões posteriores docérebro não é bem conhecido. Um estudo histoquímico revelou maior concentraçãode nervos adrenérgicos ao redor dos vasos e intracerebrais na circulação anteriordo que posteriormente. Essa observação pode explicar por que a hiperperfusão eo edema são observados principalmente na circulação posterior na PRES.

 

Fatores de Risco e Definição Clínica

 

Uma grande variedade de condições médicas tem sidoimplicada como causa da PRES. Entre elas, temos:

-Hipertensão: acredita-se que a hipertensão (HAS) comfalha autorreguladora desempenhe um papel na maioria dos pacientes com PRES. Noentanto, em algumas séries, até a metade dos pacientes não apresentahipertensão grave, e a hipótese é a de que um rápido aumento ou flutuação dapressão arterial possa ser mais importante que a pressão arterial absoluta. APRES é mais comum em hipertensos com outras comorbidades, como lúpuseritematoso sistêmico (LES), crioglobulinemia, púrpura trombocitopênicatrombótica ou síndrome hemolítico-urêmica, e em pacientes tratados comciclosporina ou cisplatina.

-Terapia imunossupressora: a síndrome é frequente empacientes usando agentes imunossupressores, caracterizado até 50% daqueles comPRES. A ciclosporina é uma das terapias citotóxicas mais comuns associadas aosdéficits neurológicos da PRES. Níveis séricos elevados de ciclosporina nãoestão relacionados ao aparecimento de sintomas neurológicos. A síndrome tambémfoi associada com quimioterapia com agentes contendo platina e gencitabina e aotratamento com tacrolimus, sirolimus e interferon.

-Doença renal: disfunção renal e doenças renaisespecíficas foram associadas a PRES, como a nefrite lúpica e glomerulonefrite.Em pacientes com LES, a disfunção renal parece ser um fator de risco particularmenteimportante.

-Doenças autoimunes: presentes em aproximadamente um terçoa metade dos pacientes com PRES, incluindo púrpura trombocitopênica trombótica,LES, poliarterite nodosa, crioglobulinemia, granulomatose com poliangiite,doença inflamatória intestinal, artrite reumatoide, síndrome de Sjögren. Noentanto, não está claro se a síndrome ocorre pela presença dessas condições oudos medicamentos utilizados para tratá-las.

 

Manifestações Clínicas

 

Os sintomas da PRES evoluem rapidamente ao longo de horasa dias. A hipertensão é frequente, mas não é invariável. A crise hipertensivapode preceder a síndrome neurológica por 24 horas ou mais. São sintomascaracterísticos:

-Cefaleia: geralmente constante, não localizada, moderadaa grave e sem resposta à analgesia.

-Confusão mental ou alteração do nível de consciência: podevariar desde sonolência leve a confusão e agitação, progredindo para estupor oucoma em casos extremos.

-Alterações visuais: anormalidades na percepção visualsão frequentemente detectáveis. Hemianopsia, negligência visual, auras,alucinações visuais e cegueira cortical podem ocorrer. A cegueira cortical podeser acompanhada de negação da cegueira (síndrome de Anton).

-Convulsões: podem ser o primeiro sintoma na apresentação.Costumam ser tônico-clônicas generalizadas e podem começar focalmente e serepetir com frequência; foi relatado estado de mal

 

Sintomas referentes à medula espinal cervical superior(fraqueza dos membros, disfunção da bexiga), juntamente com um ou mais dossintomas apresentados, também foram descritos.

 

Avaliação

 

A neuroimagem é essencial para o diagnóstico de PRES.Enquanto uma ressonância magnética cerebral (RM) sem contraste deve serrealizada em todos os casos, uma tomografia computadorizada (TC) de crânio semcontraste é frequentemente o primeiro estudo realizado no departamento deemergência.

 

Achados típicos são áreas bilaterais de edema dasubstância branca nos hemisférios cerebrais posteriores, particularmente nasregiões parieto-occipitais. Edema vasogênico extenso tem sido associado apiores desfechos.

O edema da substância branca é tipicamente maisproeminente nos dois hemisférios cerebrais, e envolvimento do cerebelo e dotronco cerebral é comum. Lesões isoladas ou predominantes da fossa posterior,embora incomuns, são cada vez mais descritas, e, em casos raros, alteraçõestambém são observadas na medula espinal cervical.

O edema vasogênico característico da PRES é geralmentevisualizado como um sinal hipo ou isointenso na RM e às vezes hiperintenso emT2. Hemorragia intracraniana pode ocorrer em até 20% dos pacientes com PRES.

Como os achados neurorradiográficos não são específicospara a PRES, pode ser necessário repetir neuroimagem. Com o tratamento,espera-se a resolução dos achados da neuroimagem em dias ou semanas. Imagemvascular nem sempre é necessária na avaliação de um paciente com PRES, mas deveser realizada quando houver suspeita de síndrome de vasoconstrição cerebralreversível devido a déficits neurológicos focais ou infarto na RM. Estudos deangiografia convencional e angiografia por RM documentaram estreitamento vascularem alguns pacientes. Um achado de vasoconstrição proeminente sugere ocorrência associadade síndrome de vasoconstrição reversível.

Exames laboratoriais devem incluir hemograma,eletrólitos, creatinina, ureia e testes de função hepática. Punção lombar não énecessária para a avaliação da maioria dos pacientes, mas pode ser realizada emcaso de suspeita de meningite, encefalite ou malignidade. Os pacientes com PRESpodem ter aumento discreto das proteínas no liquor. O eletrencefalograma (EEG)deve ser realizado em todos pacientes com sintomas compatíveis com crisesconvulsivas.

 

Diagnóstico

 

Não existem critérios diagnósticos específicos para aPRES, mas esta deve sempre ser suspeitada nas circunstâncias clínicasespecíficas. Sintomas clínicos compatíveis e achados de RM também compatíveisconfirmam o diagnóstico, e o paciente deve ser reavaliado com exame de imagem,com o tratamento específico.

 

Diagnóstico Diferencial

 

O diagnóstico diferencial inclui encefalopatiahipertensiva e outras condições associadas com hipertensão, como a eclâmpsia,com sintomas muitas vezes similares. A síndrome de vasoconstrição cerebralreversível e a PRES compartilham, em grande parte, uma fisiopatologia comum dedesregulação do tônus ??arterial cerebral, e este também é um diagnósticodiferencial a ser considerado.

 

Prevenção e Tratamento

 

A PRES deve ser prontamente reconhecida, pois em geral éreversível com o manejo apropriado. Pacientes com hipertensão arterial deveminiciar tratamento, embora alvos pressóricos para esses pacientes não estejambem definidos. Na hipertensão maligna, o objetivo inicial do tratamento édiminuir a pressão diastólica para aproximadamente 100 a 105 mmHg; o objetivodeve ser alcançado em 2 a 6 horas, com a queda inicial máxima da pressãoarterial não excedendo 25% dos valores pressóricos iniciais. A estratégia detratamento para HAS maligna pode ser reproduzida em pacientes com PRES.  Em pacientes com níveis menores de HAS tambémse recomenda entrar com drogas anti-hipertensivas, pois os sintomas podemmelhorar; contudo, isso deve ser realizado com cuidado, pois, como dito, nãoexistem alvos validados de pressão arterial para esses pacientes, mas diminuirde 10 a 25% os valores pode ser uma boa estratégia. O nitroprussiato, apesar deuma das drogas parenterais preferenciais para tratar emergências hipertensivas,pode paradoxalmente aumentar a pressão intracraniana por meio da vasodilatação,e, nos Estados Unidos, prefere-se o uso de nicardipina e labetalol. Os agentesorais geralmente não são eficazes na redução consistente da pressão arterialpara tratar a PRESS.

 

As convulsões, quando presentes, devem ser tratadas comagentes anticonvulsivantes, como em outras situações, exceto em pacientes comeclâmpsia. Quando as convulsões são documentadas, deve-se iniciar ummedicamento anticonvulsivante, que pode ser administrado em bólus intravenoso.A seleção do agente deve levar em consideração a função renal (doses delevetiracetam e lacosamida devem ser ajustadas em pacientes com comprometimentoda função renal), o potencial de sedação e outros efeitos colaterais. O limiarpara obter EEG deve ser baixo em pacientes com consciência alterada, mesmo naausência de manifestações motoras indicativas de convulsões. Conforme a melhorados sintomas, as medicações anticonvulsivantes podem ser diminuídas e retiradascom segurança em geral em intervalos de 1 a 2 semanas. Quando ocorreramconvulsões recorrentes e não provocadas, é razoável retomar ou iniciar aterapia medicamentosa com anticonvulsivantes.

Em pacientes em uso de medicações imunossupressoras, aredução da dose ou retirada é geralmente recomendada. Quando outro agenteimunossupressor é substituído, os pacientes devem ser acompanhados de pertopara a recorrência da PRES. A neuroimagem de vigilância de rotina não érecomendada, mas deve haver um limiar baixo para buscar a neuroimagem se ossintomas surgirem repentinamente ou persistirem.

 

Em pacientes realizando quimioterapiacitotóxica com medicações que potencialmente podem causar PRES, são fatores derisco para sua ocorrência:      

-sobrecarga volêmica;

-pressão arterial média > 25% do basal;

-creatinina > 1,8 mg/dL (160 micromol/L).

 

Em pacientes gestantes com PRES, deve-se considerar emanejar inicialmente a paciente como apresentando eclâmpsia. O magnésio é usadopara tratar convulsões e é superior à fenitoína e ao diazepam nesse cenário. Aescolha do medicamento anti-hipertensivo também é influenciada por preocupaçõescom a função placentária e a saúde fetal.

Devem ser corrigidos distúrbios hidreletrolíticos,uremia, sepse e outras comorbidades associadas.

A maioria das séries de casos e relatos de casos sugereque a evolução da PRES é geralmente benigna e, na maioria das vezes, totalmentereversível dentro de um período de dias a semanas, após a remoção do fatorincitante e o controle da pressão arterial. A melhora radiológica é um pouco maisdemorada do que a recuperação clínica. A recorrência da síndrome ocorre emmenos de 10% dos pacientes.

 

Bibliografia

 

1.            Staykov D, Schwab S. Posterior reversible encephalopathysyndrome. J Intensive Care Med 2012; 27:11.

2.            Bartynski WS. Posterior reversible encephalopathysyndrome, part 1: fundamental imaging and clinical features. AJNR Am J Neuroradiol 2008;29:1036.

Seet RC, Rabinstein AA. Clinical features and outcomes ofposterior reversible encephalopathy syndrome following bevacizumab treatment. QJM 2012; 105:69.

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