FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Corpos Estranhos Gastrointestinais

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 02/03/2021

Comentários de assinantes: 0

Corposestranhos gastrintestinais (CEGIs) ocorrem em todas as faixas etárias e sãocomumente vistos pelo gastroenterologista, assim como no departamento deemergência (DE). A população mais suscetível são as crianças entre 6 meses e 3anos de idade, ocorrendo cerca de 100.000 ingestões/ano nos EUA, com mais de80% delas em crianças.

A ingestãode corpos estranhos, incluindo corpos estranhos na dieta ou impactação em bolo dealimentos, atualmente representa a segunda indicação mais comum para endoscopiagastrintestinal emergencial após hemorragia gastrintestinal. A maioria doscorpos estranhos passa espontaneamente. No entanto, complicações significativaspodem surgir, resultando em, aproximadamente, 1.500 a 1.600 mortes por ano nos EUA.

 

Achados Clínicos

 

Após aingestão de corpos estranhos, os pacientes podem apresentar-se de váriasmaneiras, variando desde os assintomáticos, que é a apresentação mais comum, atéa presença de sinais e sintomas de obstrução esofágica completa ou perfuraçãofranca. Na maioria dos casos, uma história clínica cuidadosa fornece odiagnóstico correto. A história clínica pode ser menos confiável em criançascom menos de 5 anos de idade, em doentes mentais e em pacientes nãocooperativos. Nessas populações, sintomas e estudos diagnósticos são maisrelevantes para esclarecer o diagnóstico.

Criançaspequenas podem engolir pequenos utensílios domésticos ou brinquedos.Felizmente, a maioria desses objetos é pequena e contundente e, em geral, passaespontaneamente. Os adultos que ingerem corpos estranhos verdadeiros costumam apresentardistúrbios psiquiátricos, retardo mental, alcoolismo ou motivos identificáveis deganho secundário. Corpos estranhos na dieta e na impactação de bolo alimentar ocorrem,em geral, em adultos mais velhos, usuários de dentaduras e naqueles comdistúrbios esofágicos subjacentes.

Ossintomas apresentados são determinados pelo tipo de organismo ingerido e sualocalização.

1. Corposestranhos esofágicos. Os corpos estranhos esofágicos podem resultarem sintomas de anorexia, disfagia, odinofagia ou sinais de obstrução completado esôfago, incluindo incapacidade de engolir secreções, salivação eregurgitação. O início repentino de odinofagia após a ingestão sugere aimpactação de um osso, fragmento afiado de alimentos, palito de dente ouobjetos semelhantes no esôfago. Sintomas respiratórios, como tosse e estridor,são comuns em crianças pequenas, pois seus anéis traqueais são mais facilmentecomprimidos por um corpo estranho esofágico adjacente.

Aobstrução das vias aéreas superiores é uma apresentação rara em adultos comcorpo esofágico externo. No entanto, a impactação do bolo da carne no nívelcricofaríngeo pode resultar em obstrução respiratória. Crianças com dorretroesternal apresentam maior chance de ulceração mucosa.

A radiografiacervical simples pode demonstrar a localização de um objeto radiopaco noesôfago. O enfisema subcutâneo na área supraclavicular ou no pescoço sugereperfuração do esôfago ou hipofaringe. A perfuração esofágica por objetospontiagudos no nível do arco aórtico também pode resultar em uma fístula aortoesofágica.Isso, geralmente, se apresenta com um sangramento inicial menor, seguido dehemorragia maciça. Felizmente, essas apresentações são raras.

2. Corposestranhos gástricos. Os corpos estranhos gástricos costumam ser assintomáticos,exceto quando são grandes o suficiente para serem associados a êmesepós-prandial e saciedade precoce. Corpos estranhos de longa data ou afiados epontiagudos podem sofrer impacto na parede gástrica e resultar em inflamação, ulceração,hemorragia ou perfuração. Esses pacientes, normalmente, apresentam dor ousangramento.

3. Corposestranhos do intestino delgado. Os corpos estranhos que chegaram aointestino delgado, em geral, permanecerão assintomáticos se puderem passar pelacurva fixa do duodeno retroperitoneal. Os sintomas de corpos estranhos nointestino delgado são tipicamente de perfuração ou obstrução.

O examefísico pode fornecer pistas importantes para identificar complicações devido acorpos estranhos ingeridos. A crepitação nas áreas supraclavicular e cervicalsugere perfuração da hipofaringe ou esôfago. Grandes corpos estranhos gástricospodem ocasionalmente ser palpáveis no exame abdominal. Os sinais peritoneais sugeremperfuração gástrica ou intestinal, e achados físicos típicos da obstruçãointestinal podem ocorrer em corpos estranhos do intestino delgado.

 

Estudos de Imagem

 

Naavaliação inicial, devem-se garantir a integridade das vias aéreas, assim comoa respiração. Devem ser procurados sinais de obstrução, estridor e crepitações.Entre os exames de imagem, a radiografia simples deve ser o estudo diagnósticoinicial. Os exames lateral e posteroanterior devem ser obtidos no pescoço, no tóraxe no abdome. Isso é importante na identificação de objetos pequenos ou planosque podem sobrepor a coluna e na determinação da localização exata de um corpoestranho.

O filmelateral é essencial na diferenciação entre as localizações traqueobrônquica eesofágica. A perfuração também pode ser identificada se o objeto for visto seestendendo além da parede do lúmen ou se uma massa de tecido mole for vistaadjacente ao objeto. Radiografias simples também devem ser obtidas para avaliaras impactações alimentares em bolo, pois a presença de fragmentos ósseos podealterar o tratamento endoscópico.

Se alocalização precisa dentro do trato gastrintestinal usando radiografia simplesfor difícil, a tomografia computadorizada poderá ajudar na localização de umcorpo estranho. Objetos relativamente radiolúcidos, como plástico, madeira,vidro e ossos pequenos, podem não ser vistos em filmes comuns. Nesse caso, a tomografiacomputadorizada pode ser útil.

Estudos decontraste devem ser evitados. A gastrografina é contraindicada, pois éhipertônica, resultando em pneumonite química grave se aspirada, e o bário podeobscurecer a visualização endoscópica, complicando a terapia. A avaliaçãoendoscópica também pode ser necessária, mesmo na ausência de achados de imagem,em caso de suspeita de corpo estranho radiolúcido. Além disso, a endoscopia é,com frequência, o método terapêutico de escolha.

 

Tratamento

 

Embora amaioria dos corpos estranhos passe espontaneamente, certos objetos precisam de intervençãourgente. O tipo de corpo estranho e sua localização determinam o manejo. Emgeral, devem ser removidos:

·              Todos os corpos estranhos do esôfago

·              Corpos estranhos gástricos alongados e agudos

·              Corpos estranhos sem corte que persistem por 2semanas no estômago

 

A remoçãoendoscópica pode ser tecnicamente desafiadora, dependendo da forma, da quantidadee do material do objeto, e vários acessórios estão disponíveis para melhorar osucesso do procedimento.

 

Classificação e Manejo de Corpos Estranhos

 

Uma grandevariedade de corpos estranhos ingeridos pode ser encontrada pelo endoscopista. Detodos os corpos estranhos, 75% passam espontaneamente, com 1% resultando emsérias complicações ou necessidade de cirurgia. Eles podem ser classificadoscomo corpos estranhos verdadeiros ou corpos estranhos na dieta, podendo sercategorizados como embotados ou pontiagudos, pontudos ou pontiagudos, longos oucurtos, tóxicos ou não tóxicos e como impacções alimentares em bolo.

1. Objetospontiagudos. Os objetos pontiagudos mais comuns incluem ossos de peixe oufrango e palitos de dente. Podem ainda ser vistos lâminas de barbear, alfinetesde chapéu, unhas e fragmentos de vidro. Embora a maioria desses objetos passecom segurança pelo trato gastrintestinal, as taxas de perfuração são de até35%. Assim, a remoção endoscópica é necessária se o objeto estiver ao alcancedo endoscópio.

Quando oobjeto está acima da cricofarínge, o encaminhamento a um otorrinolaringologistapara laringoscopia direta é indicado. Caso contrário, a endoscopia flexívelurgente deve ser considerada. Se o objeto ultrapassa o duodeno, devem serobtidas radiografias diárias para determinar sua localização e detectar arlivre ou outras evidências de complicações. Se o objeto não progredir por 3dias consecutivos, a intervenção cirúrgica deve ser considerada.

2. Objetoslongos. Corpos estranhos longos e estreitos, como escovas de dentes efios rígidos, estão associados a uma alta incidência de perfuração, pois têmdificuldade em passar pelas curvas do duodeno. Objetos com 6cm de comprimentoou mais são particularmente problemáticos e recomenda-se intervençãoendoscópica precoce.

3. Corposestranhos sem corte. Essa é, talvez, a classe mais diversificadade corpos estranhos ingeridos, sendo a mais comum na população pediátrica. Emuma revisão que descreve o manejo de 242 corpos estranhos, as moedas foram ocorpo estranho mais comum ingerido por crianças. Outros objetos dessa classeincluem bolinhas de gude, brinquedos pequenos e baterias. O tratamentoambulatorial conservador é indicado para a grande maioria dos corpos estranhossem corte que passaram para o estômago.

Objetosarredondados com mais de 2,5cm têm menos probabilidade de passar pelo piloro ea remoção endoscópica deve ser considerada se o objeto não passar pelo estômagodentro de 2 a 3 semanas. Se o objeto passar com sucesso pelo estômago, umaradiografia deve ser obtida a cada 3 a 4 dias para avaliar a passagem. Aremoção cirúrgica deve ser considerada se o objeto permanecer no mesmo localpor mais de 1 semana.

As pilhasrequerem considerações especiais. Os sistemas de bateria mais comuns incluemóxido de prata, dióxido de manganês e óxido mercúrico. Normalmente, contêmsoluções alcalinas de hidróxido de sódio ou potássio, que podem causar efeitoscorrosivos diretos ou queimaduras. Necrose de liquefação também pode ocorrer. Aavaliação endoscópica urgente com a remoção da bateria é, portanto, indicada.Se for observada ruptura da bateria, os níveis de metais pesados devem sermonitorados no sangue e na urina.

Oenvenenamento por mercúrio é uma complicação rara. Envenenamento por cobre,níquel e chumbo também foi relatado após retenção prolongada de vários objetosestranhos metálicos. Se uma bateria de disco passar com sucesso para oestômago, normalmente passará pelo trato gastrintestinal sem consequências.Catárticos não têm papel comprovado e também devem ser evitados.

Os ímãssão outros objetos contundentes que podem causar erros após a ingestão.Particularmente, no caso de ímãs engolidos sucessivamente ao longo do tempo, polosopostos de dois (ou mais) ímãs separados podem se encontrar por meio dasparedes de lúmens separados, o que pode levar à necrose por compressão e à formaçãode fístulas entre os segmentos do trato gastrintestinal. Essas fístulas podemlevar à má absorção de calorias, a hérnias internas, entre outras consequênciasnegativas. Por esse motivo, devem ser utilizadas um acompanhamento cuidadosodos sintomas do paciente e imagens abdominais seriadas para acompanhar os ímãs pormeio do trato gastrintestinal, quando a remoção endoscópica não for possível.

Finalmente,é importante observar que alguns corpos estranhos podem permanecer nãodigeridos no estômago por longos períodos e ser encontrados incidentalmente. Osmateriais podem sofrer alterações ao longo do tempo com a exposição prolongadaao ácido estomacal, tornando-os especialmente difíceis de remover.

4. Corposestranhos tóxicos. A ocultação de drogas ilícitas acondicionadasem embalagens de plástico ou látex, também conhecida como body packers, évista com maior frequência nas regiões de tráfico de drogas. A ruptura ouvazamento da embalagem pode ser fatal e esses corpos estranhos requeremconsideração especial. A remoção endoscópica não deve ser tentada.

Os pacotesde medicamentos podem ser subdivididos em três tipos. O tipo 1 incluipreservativos e balões. Eles, geralmente, aparecem como uma densidade com ohalo circundante de gás na radiografia. Cada preservativo pode conter de 3 a 5gde cocaína e a ingestão de 1 a 3g pode ser letal. Como essas embalagens sãomuito suscetíveis à ruptura, a remoção cirúrgica precoce deve ser considerada.

Asembalagens dos tipos 2 e 3 consistem em camadas de látex tubular ou plástico,com ou sem papel alumínio. As embalagens do tipo 2 podem parecer semelhantes aotipo 1 na radiografia. Pacotes do tipo 3 são tipicamente menores e podem nãoser vistos nas radiografias. Essas embalagens são menos suscetíveis à rupturae, se identificadas, podem ser seguidas com radiografias diárias. As indicaçõespara a cirurgia incluem falha no avanço na radiografia diária, evidência deobstrução intestinal, visualização de embalagens rompidas na radiografia,passagem de embalagens rompidas ou desenvolvimento de sintomas como taquicardiae arritmias devido à exposição à cocaína.

5.Impactação alimentar em bolo. A carne impactada é o bolo esofágico maiscomum no exterior do corpo em adultos. A obstrução total do esôfago é implicadapela salivação e pela incapacidade de engolir secreções. Essa é uma indicaçãopara intervenção endoscópica urgente. Idealmente, todos os bolos de carne devemser extraídos ou avançados urgentemente no estômago, pois os pacientes corremrisco de aspiração. Além disso, com impactação prolongada do bolo, há risco deisquemia local do esôfago e ulceração por pressão e, com o tempo, o bolo podeser parcialmente digerido, exigindo a remoção fragmentada.

Emadultos, a administração de glucagon (1mg, por via intravenosa) pode sertentada antes da endoscopia para incentivar a passagem espontânea. Isso podeser repetido em 10 minutos. No entanto, se não for eficaz, doses adicionais nãosão recomendadas. O glucagon tem pouco efeito no esôfago proximal, mas causa umrelaxamento substancial do músculo liso do esfíncter esofágico inferior,permitindo a passagem espontânea de uma impactação distal em até 50% dos casos.

Pacientescom anormalidades estruturais são menos propensos a responder a essa forma de terapiamédica. Em crianças, pequenos estudos randomizados não demonstraram benefíciodo glucagon e, como náusea e vômito são os principais efeitos colaterais damedicação, não é recomendado para uso nessa faixa etária. O glucagon é contraindicadoem pacientes com feocromocitoma, insulinoma e síndrome de Zollinger-Ellison.

Muitasimpactações ocorrem no esôfago proximal, por exemplo, no nível dos esporõesósseos da coluna cervical. Além disso, muitos pacientes com impactaçãoalimentar em bolo apresentam doença esofágica subjacente, como estenosepéptica, anel de Schatzki ou esofagite eosinofílica. Trauma e edema local, emgeral, impedem um diagnóstico preciso de tais condições na avaliaçãoendoscópica inicial e estudos subsequentes são necessários.

6. Corposestranhos retais. Inúmeros objetos, incluindo garrafas, frutase legumes, lanternas e lâmpadas, foram relatados na literatura. Devido a essagrande diversidade de objetos e ao variado grau de trauma que pode ser visto, éfundamental ter uma abordagem sistemática para o diagnóstico e o tratamento decorpos estranhos retais retidos. Além disso, apresentações tardias são comunsdevido ao constrangimento e à relutância em procurar atendimento médico, sendoque os pacientes, muitas vezes, não são totalmente verdadeiros em relação adetalhes importantes. A remoção manual ou cirúrgica é comumente necessária.

Éimportante excluir a perfuração em todos os pacientes com imagem abdominalantes de considerar a endoscopia. A cirurgia é indicada em todos os casos deperfuração. Além disso, objetos com 10cm de diâmetro que estão no local há maisde 2 dias e são proximais ao reto, em geral, requerem remoção cirúrgica. Obloqueio do nervo perianal e/ou anestésico espinal deve ser considerado. Aperfuração só pode ser observada após a extração e a imagem após a remoção decorpo estranho também é essencial.

 

Métodos de Remoção

 

Antes daremoção, um histórico completo e o exame físico são essenciais para determinara necessidade de remoção e avaliar a segurança do procedimento.

1. Sedação. Aoplanejar a extração de corpos estranhos, a primeira decisão envolve determinara forma mais apropriada de sedação para o paciente. Muitos pacientes queingeriram material estranho são maus candidatos à sedação consciente devido às característicasbasais. A história de alcoolismo, abuso de drogas e condições psiquiátricaspode tornar um paciente difícil de sedar e aumentar o risco associado. Aanestesia geral com intubação endotraqueal proporciona sedação mais profunda eproteção adicional das vias aéreas, que pode ser desejável em determinadascircunstâncias.

2. Escolhado endoscópio. A segunda decisão envolve qual tipo de endoscópio usar. Osendoscópios de visão direta têm uma vantagem sobre os endoscópios devisualização lateral na visualização do esôfago e da maior parte do estômago eintestino delgado. Os endoscópios de canal duplo também são particularmenteúteis para remover objetos alongados, pois os acessórios podem passar por ambosos canais, o que pode ser útil para posicionar um objeto para captura oumantê-lo em uma posição reta para extração.

Oendoscópio de canal duplo, no entanto, é maior em diâmetro do que o endoscópiode canal único e pode não ser compatível com todos os acessórios. Além disso, oendoscópio de canal duplo pode ser muito grande para uso em bebês ou criançaspequenas devido à preocupação com a compressão traqueal.

3. Escolhados acessórios. Diversos acessórios podem facilitar o manejo endoscópico decorpos estranhos. Estão disponíveis vários dispositivos para proteger o tratogastrintestinal ou as vias aéreas durante a extração e para apreender objetosde diferentes tamanhos e formas. Diferentes tipos de pinças estão disponíveis.Pinças com dentes de rato e pinças de jacaré são mais eficazes que as pinças debiópsia padrão para captar vários materiais estranhos, incluindo plástico e metal.Os cestos de recuperação de cálculos biliares e redes também podem ser úteispara certos objetos. Laços com rede são particularmente úteis.

No caso deobjetos alongados, é importante agarrá-los em uma extremidade e manter o eixolongo alinhado com o esôfago. Para objetos pontiagudos, é essencial agarrar oobjeto de forma que a extremidade pontiaguda esteja à direita. Para a impactaçãode bolo alimentar, pode ser mais seguro empurrar o objeto para dentro doestômago do que tentar removê-lo. Isso deve ser feito com cuidado. É essencial avaliarprimeiramente a área além do corpo estranho para garantir que não haja estenoseou outro defeito anatômico. Pressão suave pode, então, ser aplicada ao objetopara facilitar a passagem.

 

Bibliografia

 

1-Storm AC, Thompson CC. Gastrointestinal foreignbodies in Current Diagnosis and Treatment Gastroenterology 2020.

2- Uyemura MC. Foreign body ingestion inchildren. Am Fam Physician 2005; 72:287.

3- Wyllie R. Foreign bodies in thegastrointestinal tract. Curr Opin Pediatr 2006; 18:563.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A
Av. Jerônimo de Ornelas, 670, Sala 501
Porto Alegre, RS 90.040-340
Cnpj: 11.012.848/0001-57
(51) 3093-3131
info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal

×
×

Em função da pandemia do Coronavírus informamos que não estaremos prestando atendimento telefônico temporariamente. Permanecemos com suporte aos nossos inscritos através do e-mail info@medicinanet.com.br.