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Dietas Pobres em Carboidratos e Remissão de Diabetes Tipo 2

Autor:

Lucas Santos Zambon

Doutorado pela Disciplina de Emergências Clínicas Faculdade de Medicina da USP; Médico e Especialista em Clínica Médica pelo HC-FMUSP; Diretor Científico do Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente (IBSP); Membro da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar (ABMH); Assessor da Diretoria Médica do Hospital Samaritano de São Paulo.

Última revisão: 22/03/2021

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Contexto Clínico

 

O diabetes é uma condição médica comum,mortal e cara. Estima-se que 1 em 11 adultos em todo o mundo tenha diabetes eque a doença seja responsável por 11% das mortes anualmente, custando US$ 760bilhões apenas em custos diretos. O diabetes tipo 2 é a forma mais comum dediabetes, responsável por 90 a 95% dos casos, e, como o principal mecanismosubjacente do diabetes tipo 2 é a resistência à insulina, impulsionada, emparte, pela hiperglicemia crônica, sugere-se que reduzir a ingestão alimentarde carboidratos, a maioria dos quais é absorvida como glicose ou frutose, melhoreo controle da glicose no sangue e os resultados do diabetes tipo 2. Dietasestruturadas com restrição de carboidratos têm sido descritas de forma variávelna literatura, mas geralmente agrupadas em três categorias: 20-50 g/dia decarboidratos ou menos de 10% da dieta de 2.000 kcal/dia, que geralmente ésuficiente para induzir cetose; menos de 130 g/dia ou menos de 26% da dieta de2.000 kcal/dia; e menos de 45% da dieta de 2.000 kcal/dia.

 

O Estudo

 

Apresentamos umarevisão sistemática e metanálise que selecionou ensaios clínicos randomizadosavaliando dietas low-carb (DLC; < 130 g/dia ou < 26% de uma dietade 2.000 kcal/dia) e dietas very-low-carb (DVLC; < 10% de calorias decarboidratos) por pelo menos 12 semanas em adultos com diabetes tipo 2. Osdesfechos primários avaliados foram remissão do diabetes (HbA1c < 6,5% ouglicose em jejum < 126 mg/dL, com ou sem o uso de medicamentos paradiabetes), perda de peso, HbA1c, glicose em jejum e eventos adversos. Osdesfechos secundários incluíram qualidade de vida relacionada à saúde e dadoslaboratoriais bioquímicos. Todos os artigos e resultados foram selecionados,extraídos e avaliados de forma independente quanto ao risco de viés e análiseusando o sistema GRADE. Estimativas de risco e intervalos de confiança de 95%foram calculados usando-se metanálise de efeitos aleatórios.

As pesquisasidentificaram 23 estudos (1.357 participantes), e 40,6% dos resultados foramconsiderados de baixo risco de viés. Em seis meses, em comparação com as dietasde controle, as DLCs alcançaram taxas mais altas de remissão do diabetes(definida como HbA1c < 6,5%) [76/133 (57%) v 41/131 (31%); diferença derisco 0,32; IC 95% 0,17 a 0,47; 8 estudos, n = 264, I2 = 58%]. Por sua vez,tamanhos de efeito menores e não significativos ocorreram quando uma definiçãode remissão de HbA1c < 6,5% sem medicação foi usada. As avaliações desubgrupos determinadas de acordo com os critérios de credibilidade indicaramque a remissão com DLCs diminuiu significativamente em estudos que incluírampacientes em uso de insulina. Aos 12 meses, os dados sobre remissão eramesparsos, variando de um pequeno efeito a um risco trivial de aumento dediabetes. Grandes melhorias clinicamente importantes foram observadas na perdade peso, nos triglicerídeos e na sensibilidade à insulina em seis meses, o quediminuiu em 12 meses. Com base nas avaliações do subgrupo consideradasconfiáveis, as DVLCs foram menos eficazes do que as DLCs menos restritivas paraperda de peso em seis meses. No entanto, esse efeito foi explicado pela adesãoà dieta. Ou seja, entre pacientes altamente aderentes em DVLCs, uma reduçãoclinicamente importante no peso foi observada em comparação com estudos compacientes menos aderentes em DVLCs. Os participantes não experimentaram nenhumadiferença significativa na qualidade de vida em seis meses, mas experimentarampiora de LDL em 12 meses. Nenhuma diferença significativa ou clinicamenteimportante entre os grupos foi encontrada em termos de eventos adversos ou lipídeosno sangue em 6 e 12 meses.

 

 

Aplicação Prática

 

Esta revisãosistemática mostra que, entre 23 estudos comparando DLCs com dietas de controlede gordura principalmente em pacientes com diabetes tipo 2, com base naevidência de certeza moderada a baixa, os pacientes em DLCs alcançaram taxas deremissão de diabetes mais altas em 6 meses (HbA1c < 6,5%: NNT = 3; HbA1c< 6,5% e sem medicação para diabetes: NNT = 20). Com base em evidências decerteza muito baixa a alta, não foi detectado nenhum efeito prejudicialestatisticamente significativo e clinicamente importante sobre os fatores derisco cardiovascular (por exemplo, lipídeos, proteína C reativa) ou eventosadversos com DLCs. No entanto, observamos uma tendência de aumentosclinicamente importantes no colesterol LDL em 12 meses. Além disso, as DLCsaumentaram a perda de peso, reduziram o uso de medicamentos e melhoraram asconcentrações de triglicerídeos em 6 meses. Em geral, a maioria dos benefíciosdiminuiu em 12 meses, um achado consistente com avaliações anteriores.

Evidentemente,este estudo não é isento de limitações, ainda que pese que uma recomendaçãopelo uso de DLCs seja absolutamente pertinente no contexto apresentado. Aslimitações nascem, em primeiro lugar, da controvérsia de que parâmetro usarpara remissão de diabetes, algo que os autores procuraram resolver usandovárias definições a priori de remissão (com e sem o uso de medicaçãopara diabetes), tanto com 6 como com 12 meses. Outro ponto de discussão é apreocupação importante com DLCs com o potencial fator de confusão da restriçãocalórica. Para minimizar essa questão, os autores fizeram análise de subgrupoplanejada a priori, investigando o efeito de controles calóricospareados (conforme avaliado por questionários dietéticos de acompanhamento).Com base em 18 estudos que fornecem dados adequados, eles não identificaramnenhuma evidência de modificação de efeito confiável com base nacorrespondência calórica ou na falta dela. No entanto, os dados de ingestãoalimentar autorrelatados estão sujeitos a erros de medição, particularmente emensaios dietéticos em que os participantes não são cegos.

 

 

Bibliografia

 

1.            Goldenberg Joshua Z, Day Andrew, BrinkworthGrant D, Sato Junko, Yamada Satoru, Jönsson Tommy et al. Efficacy and safety oflow and very low carbohydrate diets for type 2 diabetes remission: systematicreview and meta-analysis of published and unpublished randomized trial data BMJ2021; 372 :m4743

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