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Hemoptise

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 06/04/2021

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Hemoptiseé a expectoração de sangue originário dos pulmões ou da árvore traqueobrônquica.Pode ser dividida pela origem do sangramento, como será discutido a seguir. É classificadaconforme gravidade em leve, moderada ou maciça. A hemoptise maciça temdiferentes definições, que variam de volumes de 200 a 1.000 mL (1-3 copos) em24 horas, embora a maioria dos autores utilize um ponto de corte de 600 mL em24 horas. Uma definição melhor de hemoptise maciça é a da hemoptise que cursacom instabilidade hemodinâmica ou que ameaça a ventilação. A grande maioria doscasos de hemoptise é leve ou apresenta apenas escarros hemoptoicos, e a hemoptisemaciça representa cerca de 5% dos casos. As hemoptises não maciças tambémprecisam de avaliação relativamente rápida, e aquelas acima de 100 mL em 24horas já cursam com risco de obstrução de vias aéreas. A hemoptise leve, porsua vez, é definida como de pequeno volume sem comorbidade pulmonarsignificativa.

Os pulmõessão abastecidos com circulação dupla. As artérias pulmonares representam cercade 99% do suprimento sanguíneo dos pulmões. Elas saem do ventrículo direito eirrigam o parênquima pulmonar em um circuito de pressão diminuída e raramentesão a causa da hemoptise. As artérias brônquicas originam-se das artériasintercalares e são transportadas sob regime de alta pressão sistêmica para asvias aéreas, o hilo pulmonar e a pleura visceral. Apesar de a circulação brônquicarepresentar apenas de 1 a 2% do abastecimento sanguíneo pulmonar, é causa maisfrequente de hemoptise. A pressão na circulação brônquica pode aumentardrasticamente sob as condições de inflamação crônica, como, por exemplo, nasbronquiectasias crônicas.

As causasda doença podem ser classificadas anatomicamente, com a hemoptise podendo seroriginária das vias aéreas, como acontece na DPOC, no carcinoma pulmonar ou embronquiectasias. Também pode originar-se da vasculatura pulmonar, como noscasos de insuficiência cardíaca, estenose mitral, embolia pulmonar, hipertensãopulmonar, más-formações venosas. Pode ocorrer, ainda, devido a alterações doparênquima pulmonar, como acontece nos casos de pneumonias, inalação de crack,cocaína ou outras substâncias e granulomatose com poliangeíte (granulomatose deWegener). A hemorragia alveolar difusa é outra etiologia possível da hemoptise,sendo manifestada por infiltrados alveolares na radiografia torácica, ocorrendosecundariamente a hemorragia de pequenos vasos geralmente causada pordistúrbios hematológicos ou autoimunes e raramente causada por varfarina. Agrande maioria dos casos de hemoptise em pacientes ambulatoriais é secundária ainfecção, como nas bronquiectasias agudas, pneumonias e tuberculose. Neste últimocaso, o processo inflamatório na cavidade da tuberculose pode causar pseudoaneurismaou dilatação de vasos, que são mais suscetíveis a ruptura. As hemoptises associadasao tromboembolismo pulmonar costumam ser de pequena monta e em geralcorrespondem a tromboembolismos pequenos com infarto pulmonar. Abscessos einfecções pulmonares com necrose são outra causa importante de hemoptise.

Ahemoptise devida ao câncer de pulmão aumenta sua incidência com a idade,representando 20% dos casos em idosos. As neoplasiaspulmonares podem, em 7 a 10% dos casos, cursar com hemoptise como primeiramanifestação. Tumores centrais são mais frequentemente associados com hemoptisemaciça, e neoplasias benignas como o tumor carcinoide brônquico também podemser causa de hemoptise, pois são lesões hipervascularizadas.

Menos de10% dos casos são causados por hipertensão pulmonar (por exemplo, estenosemitral, embolia pulmonar). A maioria dos casos de hemoptise que não apresentamcausa evidente na tomografia de tórax (TC) se resolve em até 6 meses mesmo semtratamento, com exceção dos pacientes com alto risco de câncer de pulmão, comotabagistas de mais de 40 maços/ano. A hemorragia pode ocorrer apósprocedimentos transbrônquicos, coagulopatias ou ruptura da artéria devido àcolocação de cateter. Causas traumáticas incluem danos por desaceleração etrauma penetrante do tórax. A causa da hemoptise não é identificada em cerca de30% dos quadros. As principais etiologias de hemoptise são sumarizadas na Tabela1, a seguir.

 

Tabela 1:Causas de hemoptise

 

Doenças das vias aéreas

Doenças hematológicas

Traqueobronquite

Coagulopatias

Bronquiectasias

CIVD e alterações de fibrinólise

Neoplasia

Alterações plaquetárias

Trauma

Doenças cardíacas

Corpo estranho

Estenose mitral e outras valvopatias

Doenças do parênquima pulmonar

Doenças cardíacas congênitas

Tuberculose

Endocardite

Pneumonias e abscesso pulmonar

Outras doenças

Infecção fúngica

Drogas: crack

Neoplasias

Fístulas traqueobrônquicas

Doenças vasculares

Pós-procedimento

Tromboembolismo pulmonar

hemoptise catamenial (tecido de endométrio em pulmão)

Más-formações arteriovenosas

Infecções hidatiformes

Aneurisma de aorta

 

Hipertensão pulmonar

 

Vasculites (granulomatose com poliangeíte, lúpus, síndrome de Goodpasture)

 

 

 

Achados Clínicos Associados

 

Uma dasprimeiras preocupações na avaliação inicial é determinar se realmente osangramento é uma hemoptise, diferenciando-o de outros sangramentos comoepistaxe e sangramento de origem no trato gastrintestinal. Pacientes comsangramento gastrintestinal geralmente apresentam melena, náusea e dorabdominal, e epistaxe pode ser descartada com o exame físico e a constatação daausência de sangramento nasal. Quando o sangramento é de vias aéreas ou depulmão, costuma ter coloração avermelhada brilhante. A mensuração do pH dosangue exteriorizado, que será ácido na hemorragia digestiva alta, também podeajudar nessa diferenciação.

A lesão deDieulafoy é um vaso aberrante submucoso que classicamente se encontra no tratogastrintestinal, mas pode aparecer nas vias aéreas e causar hemoptise.

Os achadosclínicos são em geral dependentes da causa da hemoptise. Em pacientes cominfecção do trato respiratório e bronquiectasias infectadas, costumam ocorrerfebre, tosse e outros sintomas de infecção do trato respiratório inferior, comodor torácica. História de tabagismo, hemorragia nasofaríngea ou gastrintestinaldeve ser pesquisada.

A presençade telangiectasias sugere a possibilidade de fístulas arteriovenosas, como nasíndrome de Rendu-Osler-Weber. Presença de sopro mitral e hiperfonese desegunda bulha cardíaca, por sua vez, é sugestiva de estenose mitral. Presençade hematomas sugere coagulopatias, e alterações cutâneas e púrpura podemsugerir o diagnóstico de vasculites pulmonares e endocardite. Exposiçãoocupacional pode ser associada com abestose.

 

Exames Complementares

 

A radiografiade tórax é geralmente o primeiro exame indicado na avaliação de pacientes comhemoptise, podendo estar normal em 15 a 30% dos casos, mas pode fazer odiagnóstico da causa da hemoptise em até 50% dos casos. O hemograma completo e,em alguns casos, a dosagem do INR são sugeridos também na avaliação inicial dessespacientes.

Aavaliação de escarro é importante, em particular em pacientes com suspeita detuberculose e bronquiectasias com infecções de repetição. Outros exameslaboratoriais incluem urinálise, eletrólitos, função renal, função hepática egasometria arterial.

Empacientes cuja radiografia de tórax é alterada, a tomografia de tórax podefornecer informações complementares, e o exame é considerado de primeiraescolha caso exista suspeita de tromboembolismo pulmonar. Em pacientes em quenão foi possível identificar a fonte de sangramento, o próximo exame indicado éa broncoscopia flexível, que pode revelar carcinoma brônquico em até 5% doscasos. A broncoscopia, em condições ideais, deve ser realizada precocementepara aumentar as chances de localizar o sangramento. O exame tem ainda avantagem de possibilitar manobras terapêuticas.

Empacientes em que a broncoscopia não foi diagnóstica ou resolutiva da hemoptise,o próximo passo é a realização da arteriografia. A preferência inicial é arealização da arteriografia brônquica, pois mais de 90% das hemoptises sãoassociadas com alteração dessa circulação, e ela permite, se necessário, a embolizaçãoda artéria brônquica.

 

 

Tratamento

 

O tratamentodepende da gravidade da hemoptise e da causa adjacente. Os pacientes comhemoptise leve devem ser tranquilizados em relação a sua condição, e, namaioria dos casos, o tratamento da causa adjacente é suficiente para resoluçãodos sintomas.

Otratamento inicial da hemoptise grave inicia-se com a proteção das vias aéreas,se necessário com intubação traqueal, assegurando a ventilação e a manutençãoda circulação efetiva. Em pacientes com sangramento incontrolável, a intubaçãoseletiva do pulmão não afetado é uma opção. Se o local de sangramento forlocalizado, o paciente deve ser colocado na posição de decúbito com o pulmão envolvidodependente. Hemorragia incontrolável exige a realização de broncoscopia rígida.A broncoscopia permite a realização de intervenções para interrupção dosangramento, como a passagem de cateter de Fogarty, tamponamento do brônquioafetado e o uso de epinefrina local para vasoconstrição.

Em pacientesinstáveis, deve-se localizar o local de sangramento, e a angiografia pode embolizaras artérias brônquicas envolvidas. A intervenção é efetiva inicialmente em 85%dos casos, embora uma nova hemorragia possa ocorrer em 20% dos casos em 1 anode seguimento. A artéria espinal anterior surge na artéria brônquica e em até5% dos casos pode ocorrer paraplegia se for canulada e lesionadainadvertidamente. Existe pouca evidência de que antifibrinolíticospossam reduzir a duração do sangramento.

Empacientes com hemorragia grave, distúrbios de coagulação associados asangramento e com hipoxemia ou alterações gasométricas, a internação hospitalardeve ser indicada.

Um estudorecente testou o uso de ácido tranexâmico por via inalatória em pacientes comhemoptise não maciça com redução do risco de ressangramento. A dose é de 500 mgvia inalatória de 8 em 8 horas por 5 dias, sendo importante a investigaçãoconcomitante da etiologia do sangramento para que profilaxias mais definitivassejam estabelecidas, diminuindo, assim, o risco de ressangramento. A Tabela 2sumariza a abordagem de pacientes com hemoptise.

 

Tabela 2:Tratamento sumarizado da hemoptise maciça

 

1- Monitorização, acesso venoso e oxigênio suplementar conforme necessidade.

2 - Posicionar o paciente: se o sangramento for à direita, colocar paciente em decúbito lateral direito; se à esquerda, em decúbito lateral esquerdo.

3 - Assegurar via aérea patente, se necessário, com intubação orotraqueal seletiva com cânula de duplo-lúmen.

4 - Em pacientes hipotensos, realizar ressuscitação volêmica e introduzir drogas vasopressoras conforme necessidade.

5 - Definir sítio de sangramento com exames complementares.

6 - Controlar o sangramento e corrigir coagulopatias e plaquetopatias, se presentes.

7 - Broncoscopia para identificar e interromper o sangramento. É possível, pela broncoscopia, fazer procedimentos como tamponamento por balão ou embolização com laser.

8 - Em casos sem sucesso com broncoscopia, considerar arteriografia pulmonar com embolização.

9 - Cirurgia pulmonar em casos sem melhora com outras medidas.

 

 

 

Bibliografia

 

1-Nadler PL, Gonzales R. Hemoptysis in CurrentDiagnosis and Treatment 2016.

2-Sims T. Hemoptysis in Tinitnalli Emergency Medicine2016.

3-Jean-Baptiste E. Clinical assessmentand management of massive hemoptysis. Crit Care Med 2000; 28:1642.

4- Brown III CA. Hemoptysis. Rosen?sEmergency Medicine 2018.

5- Shitrit, D. Inhaled Tranexamic Acid for HemoptysisTreatment A Randomized Controlled Trial. CHEST 2018, 154:6.

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