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Fraturas Expostas

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 15/04/2021

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Manejo das Fraturas Expostas

 

Uma fraturaexposta é uma lesão em que o osso fraturado e/ou o hematoma da fratura sãoexpostos ao ambiente externo por meio de exposição traumática do tecido mole eda pele. A exposição não necessariamente tem de ser para o ambiente exterior,podendo ocorrer para cavidades contaminadas, como a cavidade oral, ou para otrato digestivo, por exemplo. A ferida cutânea pode situar-se em um localdistante da fratura, e não diretamente sobre ela. Qualquer fratura com ferida concomitantedeve ser considerada aberta até prova em contrário.

 

Etiologia

 

As fraturasexpostas ocorrem secundariamente ao trauma e mais comumente com lesões de altaenergia, mas também podem ser o resultado de trauma de baixa velocidade, quandoas pontas afiadas dos fragmentos da fratura perfuram a pele e o tecido mole.Fraturas expostas de alta energia estão frequentemente associadas a outrascondições de risco de morte secundárias ao politrauma e apresentam outrosriscos, como lesões neurovasculares, esmagamento de tecidos moles, contaminaçãode feridas e descolamento da pele, o que aumenta a probabilidade decomplicações.

 

Epidemiologia

 

Uma revisão defatores epidemiológicos de fraturas expostas em adultos relata que a incidênciafoi de 30,7 casos por 100.000 pessoas por ano. Nos Estados Unidos, ocorrem de 3,5 a 6milhões de fraturas/ano, 3% delas expostas. Os acidentescom veículos automotores são a causa mais comum de fraturas expostas de membrosinferiores e são responsáveis ??por 34,1% dessas lesões. Lesões por esmagamentosão as lesões mais prevalentemente associadas a fraturas expostas dasextremidades inferiores, causando 39,5% desses casos. A grande maioria dasfraturas expostas ocorre isoladamente, mas os pacientes podem ter mais de umade cada vez. A idade média geral de ocorrência é de 45,5 anos, mas, em geral, aincidência diminui em homens e aumenta em mulheres com a idade. A maiorincidência de fraturas expostas em homens ocorre entre as idades de 15 e 19anos em 54,5 a cada 100.000 pessoas por ano, enquanto a maior ocorrência emmulheres é de 53,0 casos a cada 100.000 pessoas por ano entre as idades de 80 e89 anos. As fraturas abertas da falange são as fraturas expostas mais comuns,respondendo por mais de 45% de todas as lesões expostas. A fratura de ossolongo mais comum é da tíbia e da fíbula, em 11,2% dos casos.

 

Fisiopatologia

 

Quando ocorre umalesão traumática, os ossos e os tecidos moles absorvem a energia imposta.Quando o limiar de absorção é excedido, ocorre a comunicação do osso, causandodescamação do periósteo e destruição dos tecidos moles. Os fragmentos ósseosfragmentados muitas vezes não são fixos a quaisquer estruturas de ancoragem quepermitem que eles sejam deslocados, causando danos significativos aos tecidosmoles e à estrutura neurovascular. Quando a pele rasga, ela cria um efeito devácuo que puxa todos os detritos ao redor da ferida. O material estranho e asujeira podem frequentemente ser depositados no córtex intramuscular e no ósseoprofundo.

 

Classificação

 

A classificação de Gustilo-Anderson é amais utilizada e é sumarizada na Tabela 1. Fatores que são levados emconsideração na classificação incluem o grau de lesão de partes moles e o graude contaminação. Na classificação, temos:

 

GrauI:fratura puntiforme provocada por trauma de baixa energia. Solução decontinuidade com a pele menor que 1 cm e pequeno grau de contaminação.

GrauII: fratura com exposição maior que 1 cm, porémpermitindo a reparação do revestimento cutâneo com fechamento borda a borda. Ograu de contaminação é moderado, e a energia cinética envolvida no traumatambém é de moderada intensidade.

GrauIII: fratura com exposição maior que 10 cm associada aextensa perda de revestimento cutâneo provocada por trauma de alta energia comelevado grau de contaminação. Divide-se em três subgrupos:

IIIA ? há integridadedo revestimento ósseo por tecido muscular ou periosteal;

IIIB ? não hárevestimento ósseo pelas partes moles;

IIIC ? associadoa lesão vascular que necessite de reparo.

 

Tabela1. Classificação Gustilo-Anderson

 

Tipo

Tamanho

Contaminação

Lesão vascular

Cobertura por partes moles

I

< 1 cm

Mínima

Não

Adequada

II

> 1 cm

Moderada

Não

Adequada

IIIa

Qualquer tamanho

Severa

Não

Adequada

IIIb

Qualquer tamanho

Severa

Não

Inadequada

IIIc

Qualquer tamanho

Severa

Sim

Inadequada

 

 

Avaliação e ManifestaçõesClínicas

 

Pacientes comfraturas expostas têm história relatada de trauma comumente de alta velocidadena natureza. O paciente deve ser despido adequadamente para avaliação de outraslesões significativas com risco de morte de acordo com o protocolo de suporteavançado de vida em trauma (ATLS). O foco inicial deve ser a avaliação das viasaéreas, respiração e circulação do paciente, e medidas de ressuscitação devemser implementadas conforme necessário. Deve-se, ainda, avaliar a necessidade detransferência do paciente para outro serviço e, se for o caso, providenciar deforma segura essa transferência.

Assim que opaciente estiver estabilizado, as fraturas expostas devem ser tratadas. Essaslesões estão associadas a sintomas de dor, deformidade, edema e uma ferida quepode estar sangrando. Deve-se notar que a ferida não pode estar diretamentesobre o local da fratura. O movimento e a função neurológicos de todos osmembros envolvidos devem ser avaliados para verificar se há ou não um possívelnervo ou lesão vascular associado à fratura. A ferida deve ser examinada ecaracterizada de acordo com o sistema de classificação de Gustilo-Anderson parafraturas expostas, pois ajuda a definir o tratamento.

 

Exames Complementares

 

Como os pacientescom fraturas expostas geralmente sofrem trauma significativo, exames indicadosincluem gasometria arterial, hemoglobina, hematócrito, contagem de plaquetas,painel metabólico, lactato sérico e exames de toxicologia. Radiografias simplesgeralmente são adequadas para avaliar a extensão da fratura. No mínimo, as imagensanteroposterior e lateral do osso lesado devem ser obtidas. As articulaçõesacima e abaixo da lesão também devem ser radiografadas, pois a fratura pode seestender para as articulações adjacentes ou envolver superfícies articulares. Oar presente em radiografias simples no músculo, no tecido subcutâneo ou naarticulação e corpos estranhos visualizados indicam uma lesão aberta. Se opaciente estiver estável, uma tomografia computadorizada (TC) do tornozelo oujoelho pode ser útil para caracterizar a orientação da fratura e auxiliar naredução e planos de fixação. Na ausência de pulsos, uma angiografia por TC podeser usada para identificar a lesão vascular.

 

Tratamento

 

Com traumasignificativo, os esforços de ressuscitação e estabilização são fundamentais.Depois que o paciente estiver estabilizado, as fraturas expostas devem sertratadas emergencialmente. Se houver comprometimento vascular considerado secundárioa fragmentos de fratura que comprimem um vaso, a redução da fratura deve sertentada imediatamente. A ferida deve ser completamente irrigada com pelo menos 1litro de solução salina ou uma combinação de solução salina e betadina; emseguida, um curativo esterilizado ou embebido em betadina deve ser colocadosobre a ferida, e o membro deve ser imobilizado em uma tala bem acolchoada. A retiradarepetitiva do curativo da ferida aumenta as taxas de infecção. Os antibióticosdevem ser administrados o mais rápido possível no ambiente pré-hospitalar ou nodepartamento de emergência. Um estudo sugeriu que a administração deantibióticos dentro de 3 horas após a lesão diminui as taxas de infecção emseis vezes. Um estudo retrospectivo de Lack e colaboradores indicou que, se osantibióticos fossem administrados em até 66 minutos após a lesão, eramassociados a uma taxa de infecção de 0%, mas que chegava a 17% se fossem administradosalém do período de tempo recomendado.

Em pacientes comfraturas expostas de grau 1 e grau 2, antibióticos devem ser administrados paracobrir organismos Gram-positivos. As cefalosporinas como cefazolina oucefuroxima são boas opções. Cobertura adicional para organismos Gram-negativosdeve ser administrada em fraturas de grau 3. Os aminoglicosídeos, como agentamicina, são comumente utilizados em fraturas de grau 3 ou maior. Napresença de contaminação fecal ou possível por Clostridium, ou se alesão ocorreu em um local contaminado, pode-se considerar ampliar a antibioticoterapia.Se o paciente for alérgico à penicilina, a clindamicina é um substitutoaceitável.  

O estado devacinação para o tétano de todos os pacientes com fraturas expostas deve seravaliado. Se um paciente não completou a série antitetânica ou não recebeureforço nos últimos cinco anos, deve ser administrado toxoide tetânico. Se aferida apresentar alto risco de contaminação por Clostridium, ou se opaciente não recebeu reforço contra o tétano por mais de dez anos, tanto o toxoidetetânico quanto a imunoglobulina antitetânica devem ser administrados. Umcirurgião ortopédico deve ser consultado imediatamente para iniciar oplanejamento do tratamento definitivo.

Pacientes comfraturas expostas requerem intervenção cirúrgica definitiva após estabilizaçãoe tratamento de emergência. A irrigação local com salina estéril é fundamental,e o uso de soluções antissépticas não traz benefícios adicionais. Odebridamento cirúrgico deve ser meticuloso e retirar quanto tecido fornecessário devido ao alto risco de contaminação dessas lesões. A maioria dosautores recomenda a fixação interna como método de estabilização, mas, emlesões graves, a fixação externa continua a ser indicada. Com o tratamentoimediato, o risco de infecção e não união dos segmentos ósseos diminuiu. Asfraturas expostas estão quase sempre associadas a um período de recuperaçãoprolongado, e a maioria dos pacientes desenvolve algum grau de incapacidadefuncional.

 

Complicações de Fraturas Expostas

 

1-           Infecção

É a complicaçãomais comum das fraturas expostas. A infecção pode ocorrer no início dacicatrização ou tardiamente, após a cicatrização da ferida e da fratura. Umainfecção óssea pode se tornar crônica (osteomielite) e levar a novas cirurgias.

2-           Não consolidação de fraturas

Algumas fraturasexpostas podem ter dificuldade de cicatrização devido a danos no suprimento desangue ao redor do osso no momento da lesão. Se o osso não cicatrizar, pode sernecessária nova cirurgia, incluindo enxerto ósseo no local da fratura e repetiçãoda fixação interna.

3-           Síndrome do compartimento

Essa condiçãodolorosa se desenvolve quando o braço ou a perna lesionados apresentam edemasignificativo e a pressão aumenta dentro dos músculos. Quando isso acontece, énecessária cirurgia imediata para aliviar a pressão. Se não for tratada, asíndrome compartimental pode causar danos permanentes aos tecidos e perda defunção.

 

 

 

Bibliografia

 

1-LevinLS (ed): Complications in Orthopaedics: Open Fractures. Rosemont, IL. AmericanAcademy of Orthopaedic Surgeons, 2010. pp. 71-87.

2-Soop L, Soop A. Open Fracture management. Stat Perls 2020.

3-Cross WW, Swiontkowski MF. Treatment principles in the management ofopen fractures. Ind J Orthop 2008; 42 (4): 377-386.

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