Exames Diagnósticos para Hepatite B

A hepatite B crônica atinge cerca de 250 milhões depessoas em todo o mundo. Pode ser diagnosticada após hepatite B aguda ou comoum achado de exames de rotina, com sorologia para hepatite B demonstrando apresença de HBsAg no soro, ou na investigação de pacientes com aumento dasaminotransferases.

A infecção pelo vírus da hepatite B (VHB) tem cinco fasesreconhecidas:

1-           fase imunotolerante;

2-           fase imune ativa(ou depuração imune);

3-           estado deportador HBsAg inativo;

4-           fase deativação da hepatite B crônica; fase com HBsAg negativo.

O HBsAg também é denominado de antígeno Austráliae representa o antígeno de superfície da hepatite B. Ensaios sorológicos foramestabelecidos para HBsAg e outros antígenos e anticorpos na infecção pelo VHB.Avanços nas técnicas de biologia molecular levaram ao desenvolvimento dosestudos com reação em cadeia da polimerase (PCR) e ensaios para determinaçãodireta do DNA do vírus da hepatite B (VHB DNA).

A suspeita da infecção pelo VHB exige uma série demarcadores sorológicos para hepatite B e a exclusão de causas etiológicas alternativas,como hepatites A, C, D e vírus E. Os testes sorológicos são usados ??paradistinguir quadros agudos, autolimitados, infecções crônicas por VHB e paramonitorar as respostas vacinais ao vírus B. Esses testes também são realizadospara determinar se o paciente deve ser considerado para terapia antiviral.Outras causas de doença hepática crônica devem ser sistematicamente examinadas paraincluir coinfecção com hepatite C, hepatite D, hepatite E ou HIV, citomegalovírus,vírus Epstein-Barr, enterovírus e outras drogas hepatotóxicas, e até mesmo medicamentosfitoterápicos devem ser considerados no diagnóstico diferencial. Além disso, comorbidades,incluindo doença hepática alcoólica, hepatite autoimune e esteatose hepática nãoalcoólica, devem ser investigadas.

Na fase de tolerância imunológica (HBeAg-positivo repetidamente),o HBeAg e o VHB DNA estão presentes no soro e são indicativos de replicaçãoviral ativa, e os níveis séricos de aminotransferase são normais, com pouca necroinflamaçãohepática.

Pacientes na fase de tolerância imunológica e aqueles queadquirem infecção pelo VHB de forma tardia podem entrar na fase ativa (hepatiteB crônica com HBeAg-positivo), na qual níveis de aminotransferase estãoelevados e aumenta a necroinflamação hepática, com risco de progressão acirrose (a uma taxa de 2 a 5,5% ao ano) e de carcinoma hepatocelular (a umataxa de mais de 2% ao ano em pacientes com cirrose). O anti-HBc IgM estápresente em baixos níveis em cerca de 70% dos pacientes.

Os pacientes entram no estado de portador de HBsAginativo (infecção pelo HVB crônica com HBeAg negativo) quando, após a melhorabioquímica hepática, segue a depuração imunológica. Essa melhora coincide com odesaparecimento do HBeAg e a redução dos níveis de VHB DNA para menos de100.000 cópias/mL, ou menos de 20.000 unidades internacionais/mL no soro, o aparecimentodo anti-HBe e a integração do genoma do VHB no genoma do hospedeiro em hepatócitosinfectados. Pacientes nessa fase apresentam baixo risco de evolução paracirrose e carcinoma hepatocelular (CHC).

A fase de hepatite B crônica reativada (hepatite Bcrônica com HBeAg negativo) pode resultar da infecção por um pré-core mutante doVHB ou de mutação espontânea da região do promotor do pré-núcleo ou núcleo dogenoma do VHB durante o curso da hepatite crônica causada pelo VHB. Hepatite Bcrônica chamada HBeAg-negativa é responsável por menos de 10% dos casos dehepatite B crônica nos Estados Unidos, até 50% no sudeste da Ásia, e até 90%nos países mediterrâneos, refletindo, em parte, diferenças nas frequências dos genótiposdo VHB. Na hepatite B crônica reativada, há aumento nos níveis do VHB DNAsérico e possível progressão para cirrose em uma taxa de 8-10% ao ano,particularmente quando mutações adicionais no gene do VHB estão presentes.Fatores de risco para reativação incluem sexo masculino e genótipo C do VHB,bem como imunossupressão.

Em pacientes com hepatite B crônica HBeAg-positiva ouHBeAg-negativa,

o risco de desenvolver cirrose e CHC se correlaciona como nível de VHB DNA sérico. Outros fatores de risco incluem idade avançada, sexomasculino, uso de álcool, tabagismo, genótipo C e coinfecção com o vírus dahepatite C ou D. A coinfecção pelo HIV também está associada a aumento da frequênciade cirrose quando a contagem de CD4 é baixa. Ocasionalmente, os pacientesatingem a fase HBsAg-negativa, na qual o anti-HBe continua sendo o únicomarcador sorológico da infecção pelo VHB, os níveis séricos de ALT são normais,e o VHB DNA é indetectável, mas a infecção permanece no fígado.

Infecção aguda de hepatite D sobreposta a hepatite Bcrônica pode resultar em hepatite crônica grave, com rápida progressão paracirrose, e pode ser fatal. Pacientes com hepatite D e B crônica de longa datamuitas vezes têm

cirrose inativa e apresentam risco de descompensação dacirrose e CHC.

Testes Sorológicos para VHB

A Organização Mundial da Saúde (OMS) definiu um padrãointernacional para normalização da expressão dos níveis de VHB DNA. Níveisséricos de VHB DNA devem ser expressos em UI/mL para garantir a comparabilidade,e o mesmo ensaio deve ser usado no mesmo paciente para avaliar a eficáciaantiviral. Em princípio, o diagnóstico de infecção por VHB também pode serfeito pela detecção de HBsAg ou antígeno central da hepatite B (HBcAg) emtecidos hepáticos por imuno-histoquímica.

O antígeno de superfície da hepatite B (HBsAg) é a marcaregistrada da sorologia na infecção aguda e crônica pelo VHB. O nível de HBsAgé um reflexo da atividade da infecção pelo VHB. É um marcador importante quenão apenas indica infecção ativa pela hepatite B, mas também pode preverresultados clínicos e de tratamento. Os imunoensaios são padronizados pela OMS,relativamente baratos, totalmente automatizados e expressam os títulos em UI/mL.O HBsAg aparece no soro de 1 a 10 semanas após a exposição aguda ao VHB, antesdo início da hepatite e da elevação da alanina aminotransferase sérica (ALT). OHBsAg geralmente se torna indetectável após 4 a 6 meses em pacientes que serecuperam da hepatite B. A persistência de HBsAg por mais de 6 meses indicainfecção crônica. Estima-se que cerca de 5% dos pacientes adultosimunocompetentes evoluem para infecção crônica. Entre os pacientes com infecçãopelo VHB crônica, a taxa de eliminação do HBsAg é de aproximadamente 0,5 a 1%ao ano. O desaparecimento do HBsAg é frequente, mas nem sempre seguido peloaparecimento de anticorpos de superfície da hepatite B (anti-HBs). Na maioriados pacientes, o anti-HBs persiste por décadas, conferindo imunidade de longoprazo. A coexistência de HBsAg e anti-HBs foi relatada em pacientes HBsAg-positivosem alguns casos. Esses pacientes devem ser considerados portadores do vírus dahepatite B. Nos últimos anos, a quantificação dos níveis de HBsAg (qHBsAg) tornou-semais importante. Os ensaios para HBsAg são totalmente automatizados. Os ensaiosdetectam todas as formas de circulação do HBsAg associadas ao vírion, bem como partículasvirais e HBsAg produzido a partir do DNA do envelope viral, que precisa serlevado em consideração em diferentes condições clínicas. Os títulos de HBsAgsão maiores em pacientes com HBeAg ( ) do que em pacientes com HBeAg que estão negativamentecorrelacionados com fibrose hepática em comparação com os pacientes HBeAg ( ).

Na hepatite B crônica HBeAg (-), um nível de HBsAg < 1.000IU/mL e um título de VHB DNA < 2.000 IU/mL identificam com precisão osportadores inativos. Durante o tratamento com interferon-pegilado (PEG-INT), aquantificação de HBsAg é usada como regra para descontinuar o tratamento, ao identificaros pacientes que não se beneficiam com ele. Em contraste, em pacientes comterapia com nucleosídeos, a mensuração de níveis de HBsAg não ajuda adistinguir pacientes que irão apresentar resolução clínica da infecção pelahepatite B com perda ou soroconversão de HBsAg.

O anticorpo do núcleo da hepatite B (anti-HBc) pode serdetectado em todo o curso da infecção por VHB e aparece após o HBsAg. Durante ainfecção aguda, o anti-HBc é predominantemente de classe IgM, que é um importantemarcador de infecção por VHB durante o período de janela entre o desaparecimentode HBsAg e o aparecimento do anti-HBs. O IgM anti-HBc pode permanecer detectável??por até dois anos após a infecção aguda. Além disso, os títulos de IgManti-HBc podem aumentar para níveis detectáveis ??durante as exacerbações dehepatite B crônica. Isso pode apresentar um problema diagnóstico, sugerindoincorretamente o diagnóstico de hepatite B aguda.

A detecção isolada do anti-HBc pode ocorrer durante o períodode janela da hepatite B aguda após o desaparecimento do HBsAg quando o anti-HBcé predominantemente IgM, pode ocorrer por muitos anos após a recuperação doquadro agudo de hepatite B quando o anti-HBs caiu para níveis indetectáveis e, porfim, pode ocorrer depois de muitos anos de infecção crônica pelo VHB quando otítulo de HBsAg diminuiu para níveis não detectados.

O VHB DNA pode ser detectado no fígado da maioria daspessoas com:

anti-HBc. Existem, em uma pequena porcentagem de casos, resultadosde teste anti-HBc isolados falso-positivos.

A avaliação de indivíduos com anti-HBc isolado deveincluir testes repetidos para anti-HBc, HBsAg, anti-HBe e anti-HBs. Pacientesque persistentemente apresentam anti-HBc positivo isoladamente devem sertestados para a presença de IgM anti-HBc para descartar infecção VHB recente.Indivíduos com evidências de doença hepática crônica devem ser testados para VHBDNA para excluir baixo nível de infecção crônica pelo VHB.

O HBeAg é uma proteína secretora processada a partir da proteínapré-core. É geralmente considerado um marcador de replicação e infectividade doVHB. A soroconversão de HBeAg para anti-HBe ocorre precocemente em pacientes cominfecção aguda, antes da soroconversão de HBsAg para anti-HBs. Contudo, asoroconversão do HBeAg pode ser atrasada por anos a décadas em pacientes com infecçãocrônica pelo VHB. Em tais pacientes, a presença de HBeAg é geralmente associadaà detecção de altos níveis de VHB DNA no soro e a doença hepática ativa, bemcomo a maiores taxas de transmissão do VHB.

A soroconversão de HBeAg para anti-HBe geralmente estáassociada à diminuição do VHB DNA sérico e à remissão da doença hepática. Noentanto, alguns pacientes continuam a ter doença hepática ativa após a soroconversãodo HBeAg.

Ensaios de VHB DNA no soro e testes qualitativos equantitativos para o VHB DNA no soro foram desenvolvidos para avaliar areplicação do VHB. Atualmente, a maioria dos ensaios de VHB DNA usa técnicas dePCR em tempo real, com limite inferior de detecção de até 9 IU/mL e faixa delinearidade de até 9 log10 IU/mL.

A recuperação da hepatite B aguda é geralmenteacompanhada por desaparecimento do DNA VHB no soro. No entanto, o VHB DNA podepermanecer detectável por muitos anos se testado por ensaios de PCR, sugerindoque a replicação do vírus persiste, mas é controlada pelo sistema imunológico. Empacientes com soroconversão de HBeAg espontânea ou induzida por tratamento nahepatite B crônica, os ensaios de PCR podem permanecer positivos, exceto empacientes com perda de HBsAg ou soroconversão. Em contraste, a maioria dospacientes que desenvolvem soroconversão de HBeAg durante terapia com análogosde nucleosídeos tem VHB DNA sérico indetectável.

Os níveis de VHB DNA são detectáveis ??em pacientes comHBeAg negativo, embora sejam geralmente mais baixos do que em pacientes com hepatitecrônica HBeAg positiva. Por causa das flutuações nos níveis de VHB DNA, não háum único nível de corte absoluto que seja confiável para diferenciar pacientesno estado de portador inativo daqueles com HBeAg negativo crônico.

Genótipos do VHB

O VHB pode ser classificado em dez genótipos (A a J) equatro principais sorotipos com aproximadamente 4 e 8% de divergência denucleotídeos entre grupos em todo o genoma. Os genótipos A-D, F, H e I sãoclassificados ainda em subgenótipos. Existem relatos sobre diferenças derespostas terapêuticas

com análogos de nucleosídeos e interferon-a em diferentesgenótipos, dando maior chance de resposta terapêutica com interferon nogenótipo A. Além disso, alguns genótipos, como B e C, podem apresentar maiorrisco para o desenvolvimento de CHC. A genotipagem pode ser determinada pormeio de vários métodos, como ensaios de sonda e sequenciamento de Sanger, masoutros ensaios, como hibridização reversa, ensaios de PCR específicos, real-timePCR e fluorescência, podem ser usados.

Mutações do VHB associadas à resistência do VHB a medicamentossurgem com frequência e às vezes podem levar a falha do tratamento e progressãopara doença hepática avançada. Uma pesquisa considerável é focada nosmecanismos de resistência a nucleosídeos e na seleção de mutantes. As mutações causadorasde resistência geralmente afetam o antígeno de superfície da hepatite B; essasalterações afetam a infectividade, a eficácia vacinal, a patogênese da doençahepática e a transmissão populacional. Associações entre genótipo de VHB eresistência permitiram que perfis de resistência cruzada fossem determinadospara muitos mutantes comumente detectados.

Os métodos de quantificação de RNAs de VHB séricosdiferem de acordo com os estudos. Existem duas estratégias principais paradetectar e quantificar as transcrições do VHB. Uma é baseada na amplificação detrês terminais que ampliam a maioria das transcrições de VHB. A segundaestratégia é baseada na amplificação de cinco terminais. Vários estudosdemonstram que o vírus encapsulado e o envelope de VHB-RNA podem ser detectadosno soro de pacientes com infecção pelo VHB crônica com aumento de AL,gamaglutamil transferase (GGT), fosfatase alcalina, tempo de protrombina ealbumina sérica e alterações no ultrassom hepático. Normalmente, os níveis deALT são mais altos do que os de AST. Contudo, quando a doença progride paracirrose, a proporção pode ser revertida. Declínio progressivo nas concentraçõesde albumina sérica e prolongamento do tempo de protrombina, muitas vezesacompanhado por queda na contagem de plaquetas, são caracteristicamenteobservados após o desenvolvimento da cirrose.

Infecção Aguda pelo VHB

O diagnóstico de hepatite B aguda é baseado na detecçãode HBsAg e IgM

anti-HBc. Durante a fase inicial da infecção, osmarcadores de replicação do VHB, HBeAg e VHB DNA, também estão presentes. Arecuperação é acompanhada pelo desaparecimento do VHB DNA, soroconversão do HBeAgpara anti-HB e, subsequentemente, perda de HBsAg ou soroconversão em anti-HBs.

A infecção prévia pelo VHB é caracterizada pela presençade anti-HBs e/ou IgG anti-HBc. Imunidade à infecção VHB após a vacinação éindicada pela presença de anti-HBs apenas. Na interpretação dos exames, devemoslembrar que:

HBsAg

? Se negativo, a infecção aguda pelo VHB é descartada.

? Se positivo, o paciente está infectado pelo VHB. Umteste repetido por seis meses mais tarde determinará se a infecção foiresolvida ou é crônica.

Anti-HBs

? Se negativo, o paciente não tem imunidade aparente ao VHB.

? Se positivo, o paciente é considerado imune ao VHB.

A infecção aguda por VHB geralmente não é necessária paradiagnosticar a infecção ativa. Como alguns pacientes portadores crônicos do VHBpermanecem positivos para anti-HBc IgM por anos, dados epidemiológicos sãonecessários para confirmar que a infecção é realmente aguda. Anti-HBc IgMnegativo na presença de um HBsAg positivo sugere que a infecção provavelmente écrônica. Por essas razões, o teste IgM anti-HBc geralmente não é recomendadopara triagem aguda de pacientes infectados.

Infecção Crônica por VHB

A infecção crônica por VHB é definida pela presençacontínua de HBsAg por mais de seis meses. Testes adicionais para replicação de VHB,HBeAg e VHB DNA sérico devem ser realizados para determinar se o paciente deveser considerado para terapia antiviral. A coinfecção pelo vírus da hepatite D precisaser descartada por meio de testes de sorologia. Todos os pacientes com infecçãocrônica pelo VHB devem ser monitorizados regularmente para verificar progressãode doença hepática, pois os níveis de DNA e ALT do VHB variam durante o cursoda infecção. Além disso, pacientes que não são candidatos ao tratamento nomomento da apresentação podem se tornar candidatos ao tratamento durante oacompanhamento.

Pacientes HBeAg negativos que têm ALT sérica normal ebaixa (< 2.000

IU/mL) ou VHB DNA indetectável são considerados inativose portadores do vírus. Esses pacientes geralmente têm bom prognóstico, e otratamento antiviral não é indicado. No entanto, testes seriados sãonecessários para diferenciá-los com precisão de pacientes com hepatite crônicaHBeAg negativa que têm níveis flutuantes de ALT e/ou VHB DNA.

Pacientes HBeAg negativos com concentrações elevadas deALT devem ser testados para VHB DNA sérico para determinar se a doença hepáticaé relacionada à replicação persistente do VHB. Em relação à interpretação dosexames, devemos lembrar:

HBsAg

? Se negativo, infecção VHB crônica geralmente édescartada.

? Se positivo, o paciente é considerado infectado pelo VHB.Infecção crônica

é diagnosticada quando o HBsAg permanece detectável pormais de seis meses.

Anti-HBc

? Se negativo, infecção anterior pelo VHB geralmente édescartada.

? Se positivo, o paciente foi infectado com VHB. Infecçãopode

estar resolvida (HBsAg negativo) ou em curso (HBsAgpositivo). Se a

infecção for resolvida, a pessoa é consideradanaturalmente imune à

infecção por VHB.

Anti-HBs

? Se negativo, o paciente não tem imunidade aparente ao VHB.

? Se positivo, o paciente é considerado imune ao VHB(seja porque

infecção resolvida, seja como resultado de vacinaçãoanterior). Muito raramente

(menos de 1%) portadores crônicos podem ser positivospara HBsAg e anticorpo à proteína de superfície da hepatite B (anti-HBs) aomesmo tempo. Nesses casos, o paciente é considerado infectado.

Uma vez que um paciente foi diagnosticado com hepatite Bcrônica, teste de acompanhamento deve ser realizado com dosagem de ALT, ummarcador de inflamação hepático. A repetição de testes periódicos é indicada porqueos níveis de ALT podem flutuar. Elevações sustentadas e intermitentes em ALTalém do limite superior do normal são indicativas de inflamação hepática e secorrelacionam com risco aumentado de doença hepática progressiva. Deve-se notarque os intervalos normais de ALT são dependentes de idade e sexo, e,ocasionalmente, indivíduos com doença grave podem não manifestar ALT elevada.

Infecção pelo VHB Oculta

A imunidade ao VHB é adquirida a partir de uma infecçãoresolvida ou de vacinação. Pacientes que são portadores verdadeiramenteinativos devem continuar a ser monitorados, mas com intervalos menos frequentes.Pacientes HBeAg negativos com concentrações elevadas de ALT demonstraraminduzir imunidade em 90 a 95% dos vacinados. A maioria dos vacinados teráproteção com níveis de anti-HBs por 5 a 10 anos após a vacinação. Discutiremos,a seguir, os exames nesses pacientes:

Anti-HBs

? Se o nível de anti-HBs for inferior a 10 mIU/mL, implicaque a

pessoa não está imune ao VHB. Em indivíduos que receberam

curso completo da vacina VHB, o nível de anti-HBs podecair

para menos de 10 mIU/mL após 5 a 10 anos, mas essesindivíduos

ainda podem ser considerados imunes, com base na históriavacinal. Na prática clínica, esses indivíduos devem receber uma vacinação dereforço.

? Se o resultado de anti-HBs for superior a 10 mIU/mL, apessoa está

considerada imune. A imunidade pode ser devida a imunização

ou a infecção natural resolvida. Esses dois estados podemser distinguidos

testando-se o anti-HBc que está presente em indivíduosque tiveram infecção pelo VHB, mas ausente em vacinados.

Anti-HBc

? Se o anti-HBc for positivo, isso é compatível com infecçãoatual ou infecção pelo VHB resolvida. Um HBsAg negativo confirma infecçãoresolvida. A vacinação contra VHB não induz anti-HBc.

A biópsia hepática ainda é o procedimento padrão paradeterminar o grau de necroinflamação e fibrose, uma vez que a morfologiahepática pode ajudar a decisão de iniciar o tratamento. A biópsia também é útilpara avaliar outras possíveis causas de doença hepática, como esteatosehepática não alcoólica. Embora a biópsia seja um procedimento invasivo, o riscode complicações graves é baixo. Uma biópsia hepática geralmente não é necessáriaem pacientes com evidência clínica de cirrose ou naqueles para os quais otratamento é indicado, independentemente do grau de atividade ou estágio defibrose.

Há interesse crescente no uso de métodos não invasivos,incluindo marcadores séricos e elastografia transitória, para avaliar a fibrosehepática e evitar biópsia hepática. A elastografia transitória oferece alta precisãodiagnóstica para a detecção de cirrose, embora os resultados possam serconfundidos por inflamação grave associada a altos níveis de ALT e o ponto decorte ideal das mensurações varie entre estudos.

Bibliografia

1-Petersen J.Hepatitis B: Diagnostic tests. Berg et al in Hepatology Clinical Textbook 2020.

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