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Avaliação do Paciente Politraumatizado

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 08/11/2021

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Lesõesassociadas ao trauma são responsáveis ??por mais de 40 milhões de visitasanuais ao departamento de emergência (DE) nos Estados Unidos, comaproximadamente 2,3 milhões de internações. Cerca de 6 milhões de pessoas nomundo morrem a cada ano como resultado de lesões traumáticas. Em 2030, prevê-seque os acidentes de trânsito serão a quinta causa de morte em todo o mundo. NosEstados Unidos, as mortes por arma de fogo, sufocamento e afogamento representamas maiores taxas de mortalidade relacionadas a agentes externos. O traumacontinua a ser a principal causa de morte entre crianças e adultos com idadeinferior a 45 anos, respondendo por quase metade dos todas as mortes nessa faixaetária, e a mortalidade infelizmente é maior em países menos desenvolvidos.Para os 90% dos pacientes que sobrevivem ao trauma inicial, a carga demorbidade por lesão cerebral traumática, perda da função de membro e dorcontínua é ainda significativa. As principais causas de morte após trauma sãotraumatismo craniano, lesão de tórax e lesão vascular.

O atendimento ao trauma deve ser sistematizado de acordo com os conceitos de avaliação rápida, triagem,ressuscitação, diagnóstico e intervenção terapêutica. Namaioria das vezes, o atendimento de uma vítima de trauma se inicia ainda no ambientepré-hospitalar. Os procedimentos necessários paramanutenção da vida são realizados ainda na cena dotrauma. Em primeiro lugar, é preciso garantir a segurança da cena, a triagem e a descontaminação do paciente, se necessário. A avaliação primária com manejode vias aéreas, controle de hemorragias e lesõesameaçadoras à vida e até mesmo a avaliação secundária e o transporte seguro da vítima até ohospital de referência podem ser necessários.

 

Sistemas de Trauma e Triagem

 

O serviçode saúde de destino do paciente deve ser escolhido pelo médico regulador, queutiliza como critério fatores como distância e a disponibilidade de recursos emcada serviço.

NosEstados Unidos, existem os centros de trauma certificados, conforme ocompromisso da instituição de pessoal e recursos para manter uma condição deprontidão para o tratamento de pacientes gravemente feridos 24 horas por diatodos os dias. Em centros de trauma organizados, o paciente gravemente ferido ésubmetido a um tratamento multidisciplinar. Avaliações e intervençõesdiagnósticas e terapêuticas são realizadas, e transferências para outrosrecursos, como centro cirúrgico e terapia intensiva, são realizadas adequadamente.Um sistema de trauma com bom funcionamento precisa de centros de trauma comcritérios de triagem, para que os pacientes possam ser inicialmentetransportados pelo serviço pré-hospitalar para esses centros ou transferidospara centros de trauma de outros hospitais após a estabilização. De acordo comos princípios de suporte avançado de vida em trauma, pacientes feridos sãoavaliados e tratados com base em três conceitos:

 

1. Tratarprimeiro a maior ameaça à vida.

2. A faltade diagnóstico definitivo nunca deve impedir a aplicação de um tratamentoindicado.

3. Umahistória detalhada não é essencial para iniciar a avaliação de um paciente comlesões agudas.

 

Antes dachegada do paciente ao hospital, o serviço pré-hospitalar deve informar o DEsobre o mecanismo de trauma, lesões suspeitas, sinais vitais, sintomasclínicos, achados de exames e tratamentos fornecidos. Em preparação para achegada do paciente, a equipe de emergência deve atribuir tarefas para osmembros da equipe, preparar equipamentos de ressuscitação e procedimentos egarantir a presença do cirurgião de trauma e ortopedistas conforme necessidade.No caso de pacientes transportados para DEs com pouco recursos, deve-se avaliarse a transferência para um centro com mais recursos é apropriada e qualressuscitação ou estabilização pode ou deve ser realizada antes datransferência.

A Tabela 1indica os critérios de triagem para transferência do paciente para um centroespecializado no atendimento do trauma:

 

Tabela 1:Critérios de transferência para centros de trauma

 

Anormalidades fisiológicas

? Pressão arterial sistólica < 90 mmHg

? Pontuação da Escala de Coma de Glasgow < 14

? Vias aéreas inadequadas ou necessidade de intubação imediata

Padrão de lesão

? Ferimento penetrante em cabeça, pescoço ou torso

? Ferimento por arma de fogo nas extremidades proximais ao cotovelo ou joelho

? Extremidade com comprometimento neurovascular

? Amputação proximal ao pulso ou tornozelo

? Lesão ou paralisia do SNC

? Tórax instável (tórax em mangual)

? Suspeita de fratura pélvica

Mecanismo de lesão

? Acidente de veículo motorizado com intrusão > 30 cm

? Acidente de veículo motorizado com intrusão com deformidade veicular > 30 cm

? Ejeção do veículo

? Acidente de veículo motorizado com aprisionamento ou extricação > 20 min

? Queda > 6 metros 

? Acidente de veículo motorizado com intrusão com fatalidade no mesmo compartimento de passageiros

? Colisão de pedestre ou bicicleta automática > 10 km/h

? Acidente de motocicleta > 30 km/h mph

 

Avaliação Primária

 

Umahistória objetiva obtida do paciente, de familiares e testemunhas pode fornecerinformações importantes em relação às circunstâncias da lesão (por exemplo,colisão com um único veículo, queda de altura, inalação de fumaça, etc.), à ingestãode substâncias, às condições médicas associadas e ao uso de medicamentos.

Oscuidados do paciente com trauma no DE começam com uma avaliação inicial paralesões potencialmente graves. Uma avaliação primária é realizada rapidamentepara identificar e tratar condições de risco de morte imediatamente, comressuscitação e tratamento simultâneos. Lesões específicas que deveriam serimediatamente identificadas e tratadas durante a pesquisa primária incluemobstrução das vias aéreas, pneumotórax hipertensivo, hemorragias maciças,pneumotórax aberto, tórax instável e tamponamento. Depois de avaliar as viasaéreas do paciente, respiração e circulação, deve-se realizar um exame maiscompleto da cabeça aos pés (avaliação secundária).

Aavaliação primária é dividida em:

 

A.      Vias aéreas (Airway): avaliação das vias aéreas com restrição da mobilidade da colunacervical

B.       Respiração (Breathing): avaliação da ventilaçãoe da respiração

C.       Circulação (Circulation): avaliação da circulação com controle de hemorragias

D.       Disabilidade (Disability): avaliaçãoneurológica

E.        Exposição (Exposure and Environment): exposiçãoe controle do ambiente

 

Vias Aéreas com Controle da Coluna Cervical

 

Deve-se determinara patência das vias aéreas, avaliando a presença de corpos estranhos, fraturasfaciais ou maxilares que podem resultar em obstrução. A presença de secreçõesnas vias aéreas na cavidade oral pode precisar de aspiração.

Aperviedade das vias aéreas pode ser determinada observando se o paciente poderesponder perguntas simples. A capacidade de fonação e deglutição indica que avia aérea não está obstruída e mantém-se protegida. Na dúvida em relação àpresença de obstrução, pode-se realizar a manobra de elevação do mento e traçãomandibular (simultaneamente com a estabilização em linha da cabeça e do pescoço)e inserir uma via aérea avançada por via oral ou nasal. A inserção de viasaéreas orais pode ser difícil em pacientes com reflexo de tosse ativo, edeve-se evitar a inserção de vias aéreas nasais em pacientes com suspeita defraturas da base do crânio. Quando possível, usa-se uma técnica deestabilização da coluna com duas pessoas, com um dos provedores evitando omovimento excessivo da coluna cervical, enquanto o outro provedor maneja asvias aéreas. Se o paciente apresentar vômitos, deve-se realizar aspiraçãofaríngea para prevenir aspiração. É indicada intubação endotraqueal empacientes comatosos (pontuação na Escala de Coma Glasgow entre 3 e 8) paraproteger as vias aéreas, hipóxia ou delirium induzido por álcool ou drogas. Pacientescom trauma são frequentemente difíceis de intubar devido à necessidade deimobilização do pescoço, à presença de sangue ou vômito ou a lesão das viasaéreas superiores. Os dispositivos de videolaringoscopia são benéficos porqueauxiliam na visualização das cordas vocais enquanto minimizam a manipulação dacoluna cervical. É indicada a técnica de indução de sequência rápida. Se aanatomia ou lesão maxilofacial grave impedir a intubação endotraqueal, acricotireoidotomia pode ser necessária. Os dispositivos extraglóticos, como máscarae tubos laríngeos, e o uso do bougie podem auxiliar a intubação.

A avaliaçãoda coluna cervical em lesões graves pode precisar de imagens radiológicas. Nemtodos os pacientes necessitam de radiografias da coluna cervical. Os critériosdo National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) e a Regra daColuna Cervical Canadense são úteis apenas em pacientes acordados e alertas enão substituem o julgamento clínico. Os pacientes que atendem aos critérios do NEXUSou canadenses de baixo risco de lesão da coluna cervical devem realizar examecompleto da coluna cervical, incluindo teste de amplitude de movimento ativo emtodas as direções, juntamente com um exame neurológico completo; nesse caso, éretirado temporariamente o colar cervical para realizar o exame. Se o paciente estiversonolento, deve-se presumir a presença de uma lesão na coluna cervical até demonstraçãoem contrário. Mesmo quando radiografias simples ou imagens de tomografiacomputadorizada (TC) mostram achados normais, é possível que um paciente tenhalesões ligamentares instáveis.

Deve-se mantera imobilização de coluna durante a ressuscitação. As imagens da colunavertebral não devem atrasar os procedimentos cirúrgicos urgentes porque osresultados das imagens não alteraram o tratamento imediato. A TC da colunacervical é a modalidade de imagem inicial preferida. A Tabela 2 indica oscritérios para retirada da imobilização cervical.

 

Tabela 2:Critérios para imobilização cervical

 

Critérios NEXUS (Estudo de Utilização de Radiografia de Emergência Nacional para Omitir Imagens da Coluna Cervical) 

? Sem sensibilidade na palpação da linha média posterior da coluna cervical

? Nenhuma evidência de intoxicação

? Estado mental alerta 

? Sem déficits neurológicos focais

? Sem lesões dolorosas e distrativas

 

A ausência de qualquer um dos critérios indica a necessidade de imagens da coluna cervical.

 

Regra da Coluna Cervical Canadense

1-                 Algum fator de alto risco que exige radiografia (idade > 64 anos ou mecanismo perigoso ou parestesias nas extremidades)? Se sim, radiografia indicada.

2-                 Algum fator de baixo risco que permite avaliação segura da amplitude de movimento (colisão traseira simples ou posição sentada no DE ou ambulatório a qualquer momento ou início tardio de dor no pescoço ou ausência de dor na coluna cervical na linha média)? Se não, radiografia indicada.

3-                 Capaz de girar o pescoço ativamente (45 graus à esquerda e à direita)? Se não, radiografia indicada.

 

Nenhuma radiografia indicada se todos os critérios forem atendidos.

 

 

 

Respiração

 

Uma vezque as vias aéreas estejam controladas, deve-se inspecionar, auscultar e palparo tórax e o pescoço para detectar anormalidades, como desvio da traqueia(pneumotórax hipertensivo), crepitação (pneumotórax), movimento paradoxal de umsegmento da parede torácica (tórax instável), ferida torácica em sucção, esternofraturado e ausência de sons respiratórios em ambos os lados do tórax(pneumotórax simples ou hipertensivo, hemotórax maciço ou intubação do troncodireito). Qualquer um desses achados justifica intervenção imediata, incluindo adescompressão com agulha para pneumotórax hipertensivo, inserção de drenostorácicos de grande calibre (36F) para aliviar o hemopneumotórax e aplicação decurativo oclusivo em ferida torácica em sucção.

Caso haja sonsrespiratórios assimétricos ou ausentes no paciente intubado, deve-se retirarparcialmente o tubo endotraqueal do brônquio fonte direito ou realizar reintubação.Se nenhum som respiratório for ouvido, e se houver suspeita de hemotórax maciçoou lesão vascular (saída de dreno torácico inicial d > 1.500 mL ou > 200mL/h), uma toracotomia ou cirurgia torácica assistida por vídeo é indicada paraidentificar e controlar a fonte de sangramento. Deve-se lembrar de manter ospacientes com oximetria de pulso e realizar a suplementação de oxigênio, senecessário.

 

Circulação e Controle de Hemorragia

 

Aavaliação do estado hemodinâmico geral do paciente é importante. Incluiavaliação do nível de consciência, cor da pele e presença e magnitude dospulsos periféricos. Observam-se a frequência cardíaca e a pressão de pulso(pressão arterial sistólica menos diastólica), particularmente em pacientesjovens e previamente saudáveis ??com trauma, pois estas podem ser pistasprecoces de comprometimento hemodinâmico iminente.

Devem serinstalados dois acessos venosos periféricos de grosso calibre (pelo menos 18G);na impossibilidade de obter acesso venoso, devem-se tentar acesso intraósseo,acesso venoso central e flebotomia, nessa ordem de prioridades. Acesso venosoperiférico ou central guiado por ultrassonografia à beira do leito também podeser obtido. Devem ser coletados níveis séricos de hemoglobina e hematócrito,INR, tipagem sanguínea, lactato e gasometria arterial para avaliar o déficit debases, assim como beta-HCG para todas as mulheres em idade fértil.

Como parteda pesquisa primária, deve-se tentar identificar e controlar a hemorragiaexterna. Todo sangramento visível deve ser contido. A primeira medida parainterromper sangramento externo é geralmente a compressão direta, podendo serseguida de um curativo compressivo com ou sem agente hemostático, como o QuikClotCombat Gauze, que é um curativo hemostático seguro e eficaz para sangramentoarterial ou venoso. Para lesões exsanguinantes nas extremidades, pode-se tentaro uso de um torniquete. O uso de torniquetes antes do atendimento hospitalar eno campo de batalha é comum. Com o uso agressivo de torniquete, as taxas demortalidade por sangramento isolado de membro no Iraque diminuíram para 2% emcomparação com 9%, na Guerra do Vietnã.

Qualquerpaciente com trauma corre o risco de desenvolver choque hemorrágico, uma causacomum de morte pós-lesão. A Tabela 3 mostra a classificação do choquehemorrágico.

 

Tabela 3: Classificação ereposição volêmica no choque hemorrágico

 

 

Grau I

Grau II

Grau III

Grau IV

Perda de sangue

< 750 mL

750-1.000 mL

1.500-2.000 mL

> 2.000 mL

% Volemia

< 15%

15-30%

30-40%

> 40%

Frequência cardíaca

< 100 bpm

100-120 bpm

120-140 bpm

> 140 bpm

Diurese

> 30 mL/h

20-30 mL/h

5-15 mL/h

< 5 mL/h

SNC

Ansiedade leve

Ansiedade moderada

Confusão

Confusão ou letargia

Ressuscitação volêmica

Cristaloides

Cristaloides

Cristaloides e sangue

Cristaloides e sangue

 

 

Empacientes hipotensos ou taquicárdicos, deve-se administrar 1.000 mL de soluçãoisotônica aquecida (37-40ºC). Se o paciente não responder a essa medidainicial, deve-se iniciar transfusão sanguínea imediatamente. A hemorragia e ochoque são processos contínuos, e alguns pacientes podem compensar perdasignificativa de sangue melhor do que outros. A hemorragia de até 30% do volumesanguíneo total pode estar associada apenas a taquicardia leve e diminuição dapressão de pulso, mas pode progredir rapidamente para hipoperfusão profunda echoque descompensado se não for reconhecida precocemente. Medicamentos comoß-bloqueadores podem mascarar indicadores hemodinâmicos precoces de choque. Alémde dois acessos IV de grande calibre (calibre 18 ou maior), deve-se infundirsolução de Ringer-lactato e obter amostras de sangue ou espécimes para estudos laboratoriais.Em pacientes instáveis ??ou nos quais as veias periféricas dos membrossuperiores não são facilmente canuladas, pode-se procurar o acesso venosocentral pelas veias subclávia, jugular interna ou femoral. Evita-se a colocaçãode uma linha venosa central distal a uma lesão venosa potencial. A colocação deum cateter intraósseo (IO) é uma opção de segunda linha porque é rápida e fácile pode acomodar a infusão de grandes volumes. A maioria dos medicamentos,incluindo hemoderivados, pode ser administrada via IO. Pode-se usar uma bolsade pressão para maximizar as taxas de fluxo.

Soluções cristaloidesbalanceadas, como Ringer-lactato, são o fluido de escolha para a ressuscitaçãoinicial. Há alguma vantagem de Ringer-lactato sobre a solução salina normalquando grandes volumes são administrados a fim de evitar acidosehiperclorêmica, embora seja improvável que seja significativo para a maioriados pacientes durante a ressuscitação inicial.

Devem-se reavaliaros pacientes hipotensos sem indicação óbvia para cirurgia após infusão rápidade 2 L de solução cristaloide. Se não houver melhora, está indicada transfusãode sangue tipo O (O negativo para mulheres em idade reprodutiva). Aressuscitação volêmica agressiva não substitui o controle definitivo dahemorragia. Os pacientes que necessitam de transfusões maciças geralmente precisamde intervenção cirúrgica emergencial para controlar a hemorragia. Uma fonte desangramento pode ser evidente no exame externo, na avaliação do débito do drenotorácico, no exame FAST estendido ou em imagem convencional ou de TC do tóraxou abdome. Também pode haver perda considerável de sangue por trauma contuso napelve e nos membros sem fonte clara de sangramento. Pode-se imobilizar fraturaspélvicas expostas em um envoltório pélvico ou tipoia, e é importante reduzir eimobilizar fraturas de membros para tamponar o sangramento das extremidadesósseas fraturadas. Pacientes com grandes traumas podem desenvolver diátesehemorrágica quase no momento da lesão, o que resulta em alterações da coagulaçãoe da função plaquetária. Pacientes que receberam > 10 unidades deconcentrado de hemácias mostraram diminuição da mortalidade quando receberamsimultaneamente plasma fresco congelado em uma proporção de concentrado dehemácias para plasma fresco congelado de 1: 1 em vez de 1: 4 (26% vs. 87,5% demortalidade, respectivamente). Existe consenso de que deveria haver umaproporção maior de plasma fresco congelado e plaquetas para concentrado dehemácias de até 1: 1: 1 em protocolos de transfusão maciça.

A sondagemvesical pode ajudar no diagnóstico de sangramento retroperitoneal; porém, casohaja sangramento uretral, não deve ser realizada. O toque retal deve serreservado para pacientes com suspeita de trauma pélvico (mecanismo de traumacompatível, equimose perineal), assim como o toque vaginal. A sondagemorogástrica pode ser útil para descompressão do estômago e diminuir o risco deaspiração.

Tanto aacidose quanto a hipotermia contribuem para a coagulopatia e devem sercorrigidas rapidamente. Uma ferramenta no tratamento de hemorragias vasculares nãocompressíveis é a oclusão endovascular da aorta por balão de ressuscitação(REBOA). O REBOA pode ser considerado na hemorragia traumática abaixo dodiafragma com risco de morte em pacientes em choque hemorrágico que nãorespondem à ressuscitação. Dependendo da localização da hemorragia, um cateterbalão inflável é inserido na artéria femoral e avançado para a aorta torácicadistal ou aorta abdominal distal. O REBOA não é uma terapia definitiva; assim, deveser considerado como uma terapia de transição até um procedimento cirúrgicodefinitivo. Apesar de seu uso cada vez mais disseminado, não existem evidênciasclaras de benefício com o uso de REBOA comparado ao tratamento padrão dahemorragia grave. As complicações do REBOA incluem ruptura arterial, hematoma,tromboembolismo, dissecção e isquemia de extremidades.

O ácidotranexâmico é um agente antifibrinolítico que reduz a perda de sangue após acirurgia e pode reduzir a perda de sangue após lesão traumática. A medicaçãoprevine a clivagem da plasmina e a degradação da fibrina. Deve ser administradoem vítimas de trauma com pressão arterial sistólica abaixo de 90 mmHg e frequênciaacima de 120 bpm na dose de 1 g IV em 10 minutos em até 3 horas do trauma,seguido de 1 g IV nas próximas 8 horas. A administração dentro de 1 hora após alesão diminui o risco relativo de morte por sangramento em 32%, e em 1 a 3horas a redução de risco é de 21%. O uso após 3 horas não apresentou benefícioe pode causar malefício. No estudo CRASH-2 com > 20.000 pacientes, foi relatadaredução do risco de morte por sangramento de 10 a 15%. Não houve diferença norisco de morte em outras situações, como infarto agudo do miocárdio, oclusãovascular, acidente vascular cerebral, embolia pulmonar, insuficiência demúltiplos órgãos ou traumatismo craniencefálico.

 

Disabilidade

 

Uma vezque as vias aéreas, a respiração e a circulação tenham sido tratadas eestabilizadas, deve ser realizada uma avaliação neurológica focada para avaliaro nível de consciência, o tamanho e a reatividade pupilar e a função motora. Devem-seconsiderar causas alternativas de alteração sensorial, com realização deglicemia capilar e exames toxicológicos. Apesar do uso concomitante de drogas eálcool em muitos pacientes com trauma, não se deve atribuir simplesmente aalteração do estado mental à intoxicação na circunstância do trauma.

A Escalade Coma de Glasgow (ECG) (Tabela 4) é o instrumento mais utilizado paraavaliação da consciência no local da lesão e ajuda a monitorar o progresso ou adeterioração durante o tratamento. A ECG consiste nos três seguintescomponentes: ocular (pontuação de 1 a 4), verbal (pontuação de 1 a 5) e motor(pontuação de 1 a 6). Pontuações em cada um desses componentes são somadas paraobter a pontuação total da Escala de Coma de Glasgow (ECGt). Um paciente comhistória de traumatismo craniano associado ao estado mental alterado (ECG < 15)apresenta lesão intracraniana significativa até prova em contrário. Um escorepersistente = 8 geralmente sugere prognóstico pior; assim, deve-se garantir umavia aérea definitiva para proteger contra aspiração ou asfixia. A avaliação da ECGpode ser insensível em pacientes com pontuação normal ou quase normal, e umapontuação de 15 não exclui a presença de lesão cerebral traumática. Como a ECGcostuma ser difícil de registrar para pacientes com trauma, alguns sistemascomeçaram a usar apenas o componente motor da ECG para fazer a triagem depacientes. Um escore < 6 é quase tão preciso quanto a ECG na previsão doresultado de lesão traumática.

 

Tabela 4:Escala de Coma de Glasgow

 

Resposta Ocular

 

Critério

Classificação

Pontos

Olhos abertos previamente à estimulação

Espontânea

4

Abertura ocular após ordem em voz normal ou em voz alta

Ao som

3

Abertura ocular após estimulação na extremidade dos dedos (aumentando a intensidade por 10 s).

À pressão

2

Ausência de abertura ocular, sem fatores de interferência

Ausente

1

Olhos fechados devido a fator local

Não testável

NT

 

Resposta Verbal

 

Critério

Classificação

Pontos

Resposta adequada relativamente a nome, local e data

Orientada

5

Resposta não orientada, mas comunicação coerente

Confusa

4

Palavras isoladas, inteligíveis

Palavras

3

Apenas gemidos ou ruídos ininteligíveis

Sons

2

Ausência de resposta audível, sem fatores de interferência

Ausente

1

Fator que interfere com a comunicação

Não testável

NT

 

Resposta Motora

 

Critério

Classificação

Pontos

Cumprimento de ordens com duas ações

A ordens

6

Elevação da mão acima da clavícula ao estímulo na cabeça ou pescoço

Localizadora

5

Flexão rápida do membro superior ao nível do cotovelo, padrão predominante não anormal

Flexão normal

4

Flexão do membro superior ao nível do cotovelo, padrão predominante claramente anormal

Flexão anormal

3

Extensão do membro superior ao nível do cotovelo

Extensão

2

Ausência de movimentos dos membros superiores ou inferiores, sem fatores de interferência

Ausente

1

 

Recentemente,foi proposta a inclusão da avaliação pupilar na ECG, retirando pontos do escorefinal conforme resposta pupilar:

·              Resposta pupilar inexistente: nenhuma pupilareage à luz (retira 2 pontos).

·              Resposta pupilar parcial: apenas uma pupilareage à luz (retira 1 ponto).

·              Resposta pupilar total: ambas as pupilasreagem à luz (não retira pontos).

 

Essaatualização da ECG está validada para pacientes com trauma, mas ainda carece devalidação em pacientes clínicos. A última versão do Suporte Avançado de Vida noTrauma (ATLS) não incorporou a avaliação pupilar associada à ECG.

Esforçosdiretos para ressuscitar pacientes com lesão cerebral, a fim de manter aperfusão cerebral normal, incluem monitorar os níveis de glicemia e manter a euglicemia.A hiperventilação leve pode reduzir a pressão intracraniana, embora à custa devasoconstrição cerebral e hipoperfusão. Deve-se evitar a hiperventilaçãodurante as primeiras 24 horas após a lesão, quando o fluxo sanguíneo cerebralcostuma estar criticamente reduzido. Hiperventilação profilática (pressãoparcial da artéria dióxido de carbono de 25 mmHg ou menos) não é recomendada.

 

Exposição

 

·              Nenhuma avaliação primária é completa semdespir completamente o paciente e examinar cuidadosamente à procura dehematomas ocultos, lacerações, corpos estranhos empalados e fraturas expostas.Depois de concluir a pesquisa primária, deve-se realizar o acompanhamento dopaciente, com um membro da equipe designado para manter a estabilizaçãocervical. Deve-se palpar os processos espinhosos da coluna torácica e lombar embusca de sensibilidade ou deformidade e, em seguida, rolar o paciente de voltapara uma posição neutra. O exame retal de rotina não é realizado, mas é útil nalesão pélvica para identificar sangramento retal grave ou perda do tônus??retal em pacientes com suspeita de lesão espinal. Deve-se examinar o períneopara verificar se há hematomas, lacerações ou sangramento. Deve-se cobrir opaciente com cobertores quentes para evitar a perda de calor. Alguns defendem ouso da hipotermia em casos de lesão cerebral grave. No entanto, até o momento,não há evidências conclusivas a favor dessa terapia. Os benefícios terapêuticospotenciais devem ser comparados a coagulopatia, aumento do sangramento e reduçãoda função miocárdica que a hipotermia pode causar.

 

Lesões Específicas Importantes

Trauma Grave da Cabeça e da Coluna

 

Deve-se avaliar rapidamente o estadoneurológico em pacientes com suspeita de lesão cerebral traumática. Empacientes que precisam de intubação, deve-se realizar imobilização em linhaquando o colar cervical for removido durante a intubação e reaplicar após aintubação. Deve-se tentar resolver rapidamente as outras lesões encontradaspara não adiar a resolução de TC de crânio em pacientes com suspeita de lesãocerebral.

 

Pneumotórax e Hemotórax

 

 Pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto ehemotórax maciço devem ser prontamente aparentes durante a avaliação primária.Se houver suspeita clínica de pneumotórax hipertensivo, deve ser realizada imediatamentetoracostomia tubular. Se o equipamento não estiver disponível imediatamente, a toracostomiacom agulha pode ser uma medida temporária. Atrasos no diagnóstico e no tratamento(incluindo a espera da radiografia de tórax confirmatória) podem resultar emcolapso hemodinâmico completo. Em casos duvidosos, a ultrassonografia à beirado leito pode confirmar a presença de pneumotórax e pronta intervenção deemergência.

 

Trauma Penetrante Abdominal

 

Sensibilidadeou distensão abdominal à palpação, juntamente com hipotensão, indica anecessidade emergencial de laparotomia exploradora em um paciente que sofreuuma lesão abdominal penetrante, o que indica transporte imediato para a sala decirurgia, se o paciente estiver instável. A intervenção cirúrgica precoce empacientes com trauma penetrante com choque resulta em melhores desfechos. Acolocação de cateteres nasogástricos, urinários e IV pode ser realizada no DEsomente se não atrasar a intervenção cirúrgica definitiva. Caso contrário,esses procedimentos devem ser realizados na sala de cirurgia, enquanto opaciente está sendo preparado para a anestesia geral. No caso de ferimento dearma de fogo penetrante no abdômen, a TC não é indicada se o paciente precisarde laparotomia exploradora de emergência.

 

Objetos Empalados

 

Objetosempalados no tórax e no abdômen devem ser deixados no lugar, e o paciente deveser transportado emergencialmente para a sala de cirurgia para remoçãocirúrgica sob visualização direta para garantir o controle vascular e a hemostasia.O objeto empalado pode ser cortado ou encurtado fora da pele para facilitar otransporte.

 

Parada Cardíaca Traumática

 

A menosque sinais óbvios de morte estejam presentes no campo, os pacientes sãotransportados mesmo sem pulso ou respiração para um hospital, uma vez que aressuscitação cardiopulmonar foi iniciada. Para pacientes em parada traumáticana chegada ao departamento de emergência, uma decisão crítica deve ser feitaquanto ao nível apropriado de intervenção e, especificamente, ao uso detoracotomia de emergência. Um estudo com 862 pacientes submetidos à toracotomiano DE em um centro de trauma regional mostrou que a proporção de sobreviventesneurologicamente intactos foi de 3,9%. Os melhores desfechos foram em pacientescom ferimentos por arma branca no tórax. Uma análise posterior revelou que ataxa de sobrevivência foi de 23% entre as vítimas de ferimentos por arma brancaque mostraram respiração ou pulso no campo e de 38% entre aquelas que estavam moribundas,mas tinham alguma indicação de respiração ou pulso na chegada ao DE. Arecomendação com maior evidência da realização de toracotomia no DE são ospacientes com trauma torácico penetrante com sinais de vida testemunhadosdurante o transporte para ou no DE e pelo menos atividade elétrica cardíaca nachegada. Em estudos, não existiram sobreviventes entre os pacientes com traumacontuso e sem respiração ou pulso no campo. A toracotomia, nesse caso, não éindicada (inclusive na presença de atividade elétrica miocárdica). Qualquerrecomendação para a interrupção ou intensificação dos esforços de ressuscitaçãodeve ser baseada em uma busca imediata por causas prontamente reversíveis. A ultrassonografiaà beira do leito pode identificar algumas dessas causas, incluindo tamponamentocardíaco, pneumotórax, hemoperitônio maciço e a presença ou ausência deatividade cardíaca contínua.

 

Avaliação Secundária

 

A avaliaçãosecundária é um exame rápido, mas completo, da cabeça aos pés para lesões. Aavaliação secundária só deve ser realizada após as funções básicas terem sidocorrigidas na avaliação primária e a ressuscitação tiver sido iniciada. A avaliaçãosecundária pode ajudar a definir prioridades para avaliação e manejo contínuos.A reavaliação frequente da pressão arterial, da frequência de pulso e daresposta às intervenções deve continuar durante esse período. As lacerações docouro cabeludo podem sangrar profusamente. O sangramento pode ser controladocom grampos de plástico ou grampos que ocupem toda a espessura do courocabeludo. Devem-se inspecionar as membranas timpânicas à procura de hemotímpanoe repetir o exame das pupilas do pescoço e do tórax para verificar quaisqueralterações. Quando houver trauma facial ou evidência de fratura da base docrânio, deve-se inserir o tubo gástrico pela boca em vez de pelo nariz. O meatourinário, o escroto e o períneo devem ser inspecionados à procura da presençade sangue, hematoma ou laceração. Deve-se realizar um exame retal, observando otônus ??do esfincter, sangue macroscópico, alteração de consistência dapróstata ou deslocamento prostático. O exame retal não é realizadorotineiramente em pacientes alertas, sem evidências de lesão pélvica ou espinal.Se a próstata estiver normal, e não houver sangue no meato uretral, um cateterurinário pode ser colocado na bexiga. Se houver sangue meatal, ou se a próstataestiver deslocada, o que sugere uma lesão uretral, deve-se fazer umauretrografia retrógrada antes de inserir um cateter de Foley. Se houversangramento vaginal, pode-se realizar um exame manual e com espéculo paraidentificar possível laceração vaginal na presença de fratura pélvica. Devem-seavaliar as extremidades quanto a fraturas e lesões de partes moles, com atençãoaos pulsos periféricos. Deve-se realizar um exame neurológico mais completo,verificando cuidadosamente as funções motoras e sensoriais. Certas condiçõesnão são evidentes durante a avaliação secundária, a menos que especificamenteprocuradas. Lesões no esôfago, no diafragma e no intestino delgado geralmentepermanecem sem diagnóstico, mesmo com exame minucioso, e outras imagens eobservação hospitalar para apresentação tardia podem ser necessárias. Ascondições perdidas com maior frequência são as ortopédicas. A consideraçãocuidadosa das lesões ortopédicas nas extremidades é essencial em pacientes com politrauma.Uma avaliação terciária é recomendada em pacientes com politrauma nas primeiras24 horas para diminuir o risco de lesões não identificadas.

Na Tabela 5é sumarizada a avaliação primária e secundária de pacientes com politrauma.

 

Tabela 5: Pesquisaprimária na ressuscitação do trauma

 

Avaliação primária

A.                 Via aérea e coluna cervical

? Avaliar, desobstruir e proteger as vias aéreas: manobra de impulso da mandíbula/elevação do queixo, aspiração.

? Fazer a intubação endotraqueal com estabilização em linha para pacientes com nível de consciência diminuído ou incapacidade de proteger as vias aéreas.

? Obter uma via aérea cirúrgica se houver sangramento ou obstrução significativa ou laringoscopia não for possível.

B.                 Respiração

? Ventilar com oxigênio 100% e monitorar a saturação de oxigênio.

? Auscultar sons respiratórios.

? Inspecionar o tórax e o pescoço em busca de desvio de traqueia, feridas torácicas abertas, movimento anormal da parede torácica e crepitação no pescoço ou tórax.

? Considerar toracostomia com agulha imediata para suspeita de pneumotórax hipertensivo.

? Considerar toracostomia tubular para suspeita de hemopneumotórax.

C.                 Circulação

? Avaliar o status do volume sanguíneo: cor da pele, enchimento capilar, pulso radial/femoral/carotídeo e pressão arterial.

? Colocar dois cateteres IV periféricos de grande calibre.

? Começar a infusão rápida de solução de cristaloides quente, se indicado.

? Aplicar pressão direta nos locais de sangramento externo intenso.

? Considerar o acesso venoso central ou interósseo se os locais periféricos não estiverem disponíveis.

? Considerar a pericardiocentese para suspeita de tamponamento pericárdico.

? Considerar a posição de decúbito lateral esquerdo no final do trimestre de gravidez.

D.                 Disabilidade

? Realizar exames neurológicos e do estado mental de triagem.

? Tamanho da pupila e reatividade.

? Força e movimento dos membros, força de preensão.

? Orientação, pontuação da Escala de Coma de Glasgow.

? Considerar glicemia capilar em pacientes com estado mental alterado.

E.                  Exposição

? Despir completamente o paciente e inspecionar quanto a queimaduras e exposições tóxicas.

? Manter posição neutra e estabilização do pescoço em linha, para inspecionar e palpar coluna torácica, flanco, costas e nádegas.

Avaliação secundária

? Identificar e controlar o sangramento da ferida no couro cabeludo com pressão direta, suturas ou clipes cirúrgicos.

? Identificar a instabilidade facial e o potencial de instabilidade das vias aéreas.

? Identificar o hemotímpano.

? Identificar epistaxe ou hematoma septal; considerar tamponamento ou controle das vias aéreas se o sangramento for abundante.

? Identificar dentes avulsionados ou instabilidade da mandíbula.

? Avaliar distensão e sensibilidade abdominais.

? Identificar lesões penetrantes no tórax, nas costas, nos flancos ou abdominais.

? Avaliar a estabilidade pélvica; considerar o uso de um envoltório pélvico ou tipoia.

? Inspecionar o períneo para verificar se há laceração ou hematoma.

? Inspecionar o meato uretral em busca de sangue.

? Considerar o exame retal para tônus ??do esfincter e sangue macroscópico.

? Avaliar os pulsos periféricos quanto ao comprometimento vascular.

? Identificar deformidades nas extremidades e imobilizar fraturas abertas e fechadas e luxações.

 

 

 

Exames de Imagem e Outros Exames Complementares

 

Parapacientes que não são transportados rapidamente para a sala de cirurgia ou TCapós a avaliação inicial, as imagens radiográficas padrão incluem radiografiasda coluna cervical, do tórax e pélvica. As radiografias de tórax e pelverepresentam regiões fora da cavidade peritoneal que podem acomodar volumes desangue suficientes para produzir hipotensão e choque. Em pacientes comferimentos por arma de fogo no torso, uma radiografia de tórax é necessária,com ou sem radiografias abdominais, dependendo do local da lesão. O exame FASTestendido é uma ferramenta de triagem rápida e eficaz para a identificação desangramento intraperitoneal importante, tamponamento pericárdico, pneumotórax ehemotórax como fonte de hipotensão ou choque. O exame FAST estendido podeidentificar as causas do choque imediatamente após a avaliação primária. A TCcom contraste IV do tórax, do abdome e da pelve deve ser realizada. Radiografiasde extremidades são indicadas para excluir fraturas, conforme orientado pelosachados do exame físico. Em pacientes com rebaixamento do nível de consciênciaou com politrauma, deve-se considerar a obtenção de imagens de toda a colunavertebral se o mecanismo de lesão justificar. A imagem contrastada das artériasvertebrais e carótidas pode identificar lesão da carótida e da artériavertebral, especialmente em pacientes com lesões na cabeça, na coluna cervicale no tórax.

Empacientes submetidos a TC de crânio, a maioria dos DEs realiza TC da colunacervical ao mesmo tempo. Se forem realizadas TCs torácicas e abdominais, asimagens de TC das colunas torácica e lombar podem ser reconstruídas. Em traumassignificativos, uma abordagem liberal com a TC tem sido recomendada por algunsautores, pois pode ser realizada rapidamente e tem o potencial de detectarlesões não aparentes. O estudo REACT-2 não encontrou diferenças significativasna mortalidade hospitalar em pacientes com trauma grave que se submeteram a TCde corpo inteiro imediato em comparação com a avaliação padrão com imagemconvencional e TC seletiva. Os estudos laboratoriais de rotina geralmenteincluem tipagem sanguínea, nível de hemoglobina, teste de urina para sangue enível de etanol. Em mulheres em idade fértil, deve-se sempre realizar um testede gravidez. O uso de testes hemostáticos à beira do leito, comotromboelastometria rotacional e tromboelastograma, não é rotineiro, mas mostraresultados promissores no direcionamento de protocolos de transfusão maciça. Aglicemia capilar é indicada em pacientes com estado mental alterado ou comhistórico de diabetes melito. Em pacientes com mais de 55 anos, deve-seconsiderar realizar eletrocardiograma e solicitar os marcadores de isquemiacardíaca, como a troponina I.

 

Indicações de Internação, Terapia Intensiva e Seguimento

 

Devem-se transportarrapidamente os pacientes com instabilidade hemodinâmica e sangramento contínuopara a sala de cirurgia ou para outra instalação com recursos cirúrgicos ou decuidados intensivos apropriados. Deve-se realizar uma avaliação primária esecundária rápida, mas completa, antes da transferência. Exames seriados sãoessenciais para pacientes sem indicações claras para cirurgia identificadas naavaliação inicial. Os pacientes podem ser internados no hospital ou em umaunidade de observação do setor de emergência. Lesões abdominais contusas, comoaquelas envolvendo o pâncreas e o intestino, podem não ser prontamente aparentesna TC inicial. Essas lesões podem se tornar clinicamente aparentes em novos exames.Além disso, deve-se considerar a admissão ou a observação de pacientes comtraumatismo craniencefálico fechado que têm níveis normais de consciência e requeremexames neurológicos repetidos, bem como de pacientes em risco de pneumotórax tardioou contusão pulmonar que requerem repetidas imagens torácicas.

 

Bibliografia

 

1-CameronPA, Knapp BJ, Teeter W. Trauma in adults. Tintinalli Emergency Medicine 2020.

2-Advanced Trauma Life Support®Student Course Manual ; Copyright© 2018 American College of Surgeons ; Libraryof Congress Control Number: 2017907997 ; ISBN 78-0-9968262-3-5.

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