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Avaliação do Paciente Politraumatizado

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 13/10/2021

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Lesões associadas ao trauma são responsáveis ??por mais de 40 milhões de visitas anuais ao departamento de emergência (DE) nos Estados Unidos, com aproximadamente 2,3 milhões de internações. Cerca de 6 milhões de pessoas no mundo morrem a cada ano como resultado de lesões traumáticas. Em 2030, prevê-se que os acidentes de trânsito serão a quinta causa de morte em todo o mundo. Nos Estados Unidos, as mortes por arma de fogo, sufocamento e afogamento representam as maiores taxas de mortalidade relacionadas a agentes externos. O trauma continua a ser a principal causa de morte entre crianças e adultos com idade inferior a 45 anos, respondendo por quase metade dos todas as mortes nessa faixa etária, e a mortalidade infelizmente é maior em países menos desenvolvidos. Para os 90% dos pacientes que sobrevivem ao trauma inicial, a carga de morbidade por lesão cerebral traumática, perda da função de membro e dor contínua é ainda significativa. As principais causas de morte após trauma são traumatismo craniano, lesão de tórax e lesão vascular.

O atendimento ao trauma deve ser sistematizado de acordo com os conceitos de avaliação rápida, triagem, ressuscitação, diagnóstico e intervenção terapêutica. Na maioria das vezes, o atendimento de uma vítima de trauma se inicia ainda no ambiente pré-hospitalar. Os procedimentos necessários para manutenção da vida são realizados ainda na cena do trauma. Em primeiro lugar, é preciso garantir a segurança da cena, a triagem e a descontaminação do paciente, se necessário. A avaliação primária com manejo de vias aéreas, controle de hemorragias e lesões ameaçadoras à vida e até mesmo a avaliação secundária e o transporte seguro da vítima até o hospital de referência podem ser necessários.

 

Sistemas de Trauma e Triagem

 

O serviço de saúde de destino do paciente deve ser escolhido pelo médico regulador, que utiliza como critério fatores como distância e a disponibilidade de recursos em cada serviço.

Nos Estados Unidos, existem os centros de trauma certificados, conforme o compromisso da instituição de pessoal e recursos para manter uma condição de prontidão para o tratamento de pacientes gravemente feridos 24 horas por dia todos os dias. Em centros de trauma organizados, o paciente gravemente ferido é submetido a um tratamento multidisciplinar. Avaliações e intervenções diagnósticas e terapêuticas são realizadas, e transferências para outros recursos, como centro cirúrgico e terapia intensiva, são realizadas adequadamente. Um sistema de trauma com bom funcionamento precisa de centros de trauma com critérios de triagem, para que os pacientes possam ser inicialmente transportados pelo serviço pré-hospitalar para esses centros ou transferidos para centros de trauma de outros hospitais após a estabilização. De acordo com os princípios de suporte avançado de vida em trauma, pacientes feridos são avaliados e tratados com base em três conceitos:

 

1. Tratar primeiro a maior ameaça à vida.

2. A falta de diagnóstico definitivo nunca deve impedir a aplicação de um tratamento indicado.

3. Uma história detalhada não é essencial para iniciar a avaliação de um paciente com lesões agudas.

 

Antes da chegada do paciente ao hospital, o serviço pré-hospitalar deve informar o DE sobre o mecanismo de trauma, lesões suspeitas, sinais vitais, sintomas clínicos, achados de exames e tratamentos fornecidos. Em preparação para a chegada do paciente, a equipe de emergência deve atribuir tarefas para os membros da equipe, preparar equipamentos de ressuscitação e procedimentos e garantir a presença do cirurgião de trauma e ortopedistas conforme necessidade. No caso de pacientes transportados para DEs com pouco recursos, deve-se avaliar se a transferência para um centro com mais recursos é apropriada e qual ressuscitação ou estabilização pode ou deve ser realizada antes da transferência.

A Tabela 1 indica os critérios de triagem para transferência do paciente para um centro especializado no atendimento do trauma:

 

Tabela 1: Critérios de transferência para centros de trauma

 

Anormalidades fisiológicas

• Pressão arterial sistólica < 90 mmHg

• Pontuação da Escala de Coma de Glasgow < 14

• Vias aéreas inadequadas ou necessidade de intubação imediata

Padrão de lesão

• Ferimento penetrante em cabeça, pescoço ou torso

• Ferimento por arma de fogo nas extremidades proximais ao cotovelo ou joelho

• Extremidade com comprometimento neurovascular

• Amputação proximal ao pulso ou tornozelo

• Lesão ou paralisia do SNC

• Tórax instável (tórax em mangual)

• Suspeita de fratura pélvica

Mecanismo de lesão

• Acidente de veículo motorizado com intrusão > 30 cm

• Acidente de veículo motorizado com intrusão com deformidade veicular > 30 cm

• Ejeção do veículo

• Acidente de veículo motorizado com aprisionamento ou extricação > 20 min

• Queda > 6 metros 

• Acidente de veículo motorizado com intrusão com fatalidade no mesmo compartimento de passageiros

• Colisão de pedestre ou bicicleta automática > 10 km/h

• Acidente de motocicleta > 30 km/h mph

 

Avaliação Primária

 

Uma história objetiva obtida do paciente, de familiares e testemunhas pode fornecer informações importantes em relação às circunstâncias da lesão (por exemplo, colisão com um único veículo, queda de altura, inalação de fumaça, etc.), à ingestão de substâncias, às condições médicas associadas e ao uso de medicamentos.

Os cuidados do paciente com trauma no DE começam com uma avaliação inicial para lesões potencialmente graves. Uma avaliação primária é realizada rapidamente para identificar e tratar condições de risco de morte imediatamente, com ressuscitação e tratamento simultâneos. Lesões específicas que deveriam ser imediatamente identificadas e tratadas durante a pesquisa primária incluem obstrução das vias aéreas, pneumotórax hipertensivo, hemorragias maciças, pneumotórax aberto, tórax instável e tamponamento. Depois de avaliar as vias aéreas do paciente, respiração e circulação, deve-se realizar um exame mais completo da cabeça aos pés (avaliação secundária).

A avaliação primária é dividida em:

 

A.       Vias aéreas (Airway): avaliação das vias aéreas com restrição da mobilidade da coluna cervical

B.        Respiração (Breathing): avaliação da ventilação e da respiração

C.        Circulação (Circulation): avaliação da circulação com controle de hemorragias

D.        Disabilidade (Disability): avaliação neurológica

E.         Exposição (Exposure and Environment): exposição e controle do ambiente

 

Vias Aéreas com Controle da Coluna Cervical

 

Deve-se determinar a patência das vias aéreas, avaliando a presença de corpos estranhos, fraturas faciais ou maxilares que podem resultar em obstrução. A presença de secreções nas vias aéreas na cavidade oral pode precisar de aspiração.

A perviedade das vias aéreas pode ser determinada observando se o paciente pode responder perguntas simples. A capacidade de fonação e deglutição indica que a via aérea não está obstruída e mantém-se protegida. Na dúvida em relação à presença de obstrução, pode-se realizar a manobra de elevação do mento e tração mandibular (simultaneamente com a estabilização em linha da cabeça e do pescoço) e inserir uma via aérea avançada por via oral ou nasal. A inserção de vias aéreas orais pode ser difícil em pacientes com reflexo de tosse ativo, e deve-se evitar a inserção de vias aéreas nasais em pacientes com suspeita de fraturas da base do crânio. Quando possível, usa-se uma técnica de estabilização da coluna com duas pessoas, com um dos provedores evitando o movimento excessivo da coluna cervical, enquanto o outro provedor maneja as vias aéreas. Se o paciente apresentar vômitos, deve-se realizar aspiração faríngea para prevenir aspiração. É indicada intubação endotraqueal em pacientes comatosos (pontuação na Escala de Coma Glasgow entre 3 e 8) para proteger as vias aéreas, hipóxia ou delirium induzido por álcool ou drogas. Pacientes com trauma são frequentemente difíceis de intubar devido à necessidade de imobilização do pescoço, à presença de sangue ou vômito ou a lesão das vias aéreas superiores. Os dispositivos de videolaringoscopia são benéficos porque auxiliam na visualização das cordas vocais enquanto minimizam a manipulação da coluna cervical. É indicada a técnica de indução de sequência rápida. Se a anatomia ou lesão maxilofacial grave impedir a intubação endotraqueal, a cricotireoidotomia pode ser necessária. Os dispositivos extraglóticos, como máscara e tubos laríngeos, e o uso do bougie podem auxiliar a intubação.

A avaliação da coluna cervical em lesões graves pode precisar de imagens radiológicas. Nem todos os pacientes necessitam de radiografias da coluna cervical. Os critérios do National Emergency X-Radiography Utilization Study (NEXUS) e a Regra da Coluna Cervical Canadense são úteis apenas em pacientes acordados e alertas e não substituem o julgamento clínico. Os pacientes que atendem aos critérios do NEXUS ou canadenses de baixo risco de lesão da coluna cervical devem realizar exame completo da coluna cervical, incluindo teste de amplitude de movimento ativo em todas as direções, juntamente com um exame neurológico completo; nesse caso, é retirado temporariamente o colar cervical para realizar o exame. Se o paciente estiver sonolento, deve-se presumir a presença de uma lesão na coluna cervical até demonstração em contrário. Mesmo quando radiografias simples ou imagens de tomografia computadorizada (TC) mostram achados normais, é possível que um paciente tenha lesões ligamentares instáveis.

Deve-se manter a imobilização de coluna durante a ressuscitação. As imagens da coluna vertebral não devem atrasar os procedimentos cirúrgicos urgentes porque os resultados das imagens não alteraram o tratamento imediato. A TC da coluna cervical é a modalidade de imagem inicial preferida. A Tabela 2 indica os critérios para retirada da imobilização cervical.

 

Tabela 2: Critérios para imobilização cervical

 

Critérios NEXUS (Estudo de Utilização de Radiografia de Emergência Nacional para Omitir Imagens da Coluna Cervical) 

• Sem sensibilidade na palpação da linha média posterior da coluna cervical

• Nenhuma evidência de intoxicação

• Estado mental alerta 

• Sem déficits neurológicos focais

• Sem lesões dolorosas e distrativas

 

A ausência de qualquer um dos critérios indica a necessidade de imagens da coluna cervical.

 

Regra da Coluna Cervical Canadense

1-                 Algum fator de alto risco que exige radiografia (idade > 64 anos ou mecanismo perigoso ou parestesias nas extremidades)? Se sim, radiografia indicada.

2-                 Algum fator de baixo risco que permite avaliação segura da amplitude de movimento (colisão traseira simples ou posição sentada no DE ou ambulatório a qualquer momento ou início tardio de dor no pescoço ou ausência de dor na coluna cervical na linha média)? Se não, radiografia indicada.

3-                 Capaz de girar o pescoço ativamente (45 graus à esquerda e à direita)? Se não, radiografia indicada.

 

Nenhuma radiografia indicada se todos os critérios forem atendidos.

 

 

 

Respiração

 

Uma vez que as vias aéreas estejam controladas, deve-se inspecionar, auscultar e palpar o tórax e o pescoço para detectar anormalidades, como desvio da traqueia (pneumotórax hipertensivo), crepitação (pneumotórax), movimento paradoxal de um segmento da parede torácica (tórax instável), ferida torácica em sucção, esterno fraturado e ausência de sons respiratórios em ambos os lados do tórax (pneumotórax simples ou hipertensivo, hemotórax maciço ou intubação do tronco direito). Qualquer um desses achados justifica intervenção imediata, incluindo a descompressão com agulha para pneumotórax hipertensivo, inserção de drenos torácicos de grande calibre (36F) para aliviar o hemopneumotórax e aplicação de curativo oclusivo em ferida torácica em sucção.

Caso haja sons respiratórios assimétricos ou ausentes no paciente intubado, deve-se retirar parcialmente o tubo endotraqueal do brônquio fonte direito ou realizar reintubação. Se nenhum som respiratório for ouvido, e se houver suspeita de hemotórax maciço ou lesão vascular (saída de dreno torácico inicial d > 1.500 mL ou > 200 mL/h), uma toracotomia ou cirurgia torácica assistida por vídeo é indicada para identificar e controlar a fonte de sangramento. Deve-se lembrar de manter os pacientes com oximetria de pulso e realizar a suplementação de oxigênio, se necessário.

 

Circulação e Controle de Hemorragia

 

A avaliação do estado hemodinâmico geral do paciente é importante. Inclui avaliação do nível de consciência, cor da pele e presença e magnitude dos pulsos periféricos. Observam-se a frequência cardíaca e a pressão de pulso (pressão arterial sistólica menos diastólica), particularmente em pacientes jovens e previamente saudáveis ??com trauma, pois estas podem ser pistas precoces de comprometimento hemodinâmico iminente.

Devem ser instalados dois acessos venosos periféricos de grosso calibre (pelo menos 18G); na impossibilidade de obter acesso venoso, devem-se tentar acesso intraósseo, acesso venoso central e flebotomia, nessa ordem de prioridades. Acesso venoso periférico ou central guiado por ultrassonografia à beira do leito também pode ser obtido. Devem ser coletados níveis séricos de hemoglobina e hematócrito, INR, tipagem sanguínea, lactato e gasometria arterial para avaliar o déficit de bases, assim como beta-HCG para todas as mulheres em idade fértil.

Como parte da pesquisa primária, deve-se tentar identificar e controlar a hemorragia externa. Todo sangramento visível deve ser contido. A primeira medida para interromper sangramento externo é geralmente a compressão direta, podendo ser seguida de um curativo compressivo com ou sem agente hemostático, como o QuikClot Combat Gauze, que é um curativo hemostático seguro e eficaz para sangramento arterial ou venoso. Para lesões exsanguinantes nas extremidades, pode-se tentar o uso de um torniquete. O uso de torniquetes antes do atendimento hospitalar e no campo de batalha é comum. Com o uso agressivo de torniquete, as taxas de mortalidade por sangramento isolado de membro no Iraque diminuíram para 2% em comparação com 9%, na Guerra do Vietnã.

Qualquer paciente com trauma corre o risco de desenvolver choque hemorrágico, uma causa comum de morte pós-lesão. A Tabela 3 mostra a classificação do choque hemorrágico.

 

Tabela 3: Classificação e reposição volêmica no choque hemorrágico

 

 

Grau I

Grau II

Grau III

Grau IV

Perda de sangue

< 750 mL

750-1.000 mL

1.500-2.000 mL

> 2.000 mL

% Volemia

< 15%

15-30%

30-40%

> 40%

Frequência cardíaca

< 100 bpm

100-120 bpm

120-140 bpm

> 140 bpm

Diurese

> 30 mL/h

20-30 mL/h

5-15 mL/h

< 5 mL/h

SNC

Ansiedade leve

Ansiedade moderada

Confusão

Confusão ou letargia

Ressuscitação volêmica

Cristaloides

Cristaloides

Cristaloides e sangue

Cristaloides e sangue

 

 

Em pacientes hipotensos ou taquicárdicos, deve-se administrar 1.000 mL de solução isotônica aquecida (37-40ºC). Se o paciente não responder a essa medida inicial, deve-se iniciar transfusão sanguínea imediatamente. A hemorragia e o choque são processos contínuos, e alguns pacientes podem compensar perda significativa de sangue melhor do que outros. A hemorragia de até 30% do volume sanguíneo total pode estar associada apenas a taquicardia leve e diminuição da pressão de pulso, mas pode progredir rapidamente para hipoperfusão profunda e choque descompensado se não for reconhecida precocemente. Medicamentos como ß-bloqueadores podem mascarar indicadores hemodinâmicos precoces de choque. Além de dois acessos IV de grande calibre (calibre 18 ou maior), deve-se infundir solução de Ringer-lactato e obter amostras de sangue ou espécimes para estudos laboratoriais. Em pacientes instáveis ??ou nos quais as veias periféricas dos membros superiores não são facilmente canuladas, pode-se procurar o acesso venoso central pelas veias subclávia, jugular interna ou femoral. Evita-se a colocação de uma linha venosa central distal a uma lesão venosa potencial. A colocação de um cateter intraósseo (IO) é uma opção de segunda linha porque é rápida e fácil e pode acomodar a infusão de grandes volumes. A maioria dos medicamentos, incluindo hemoderivados, pode ser administrada via IO. Pode-se usar uma bolsa de pressão para maximizar as taxas de fluxo.

Soluções cristaloides balanceadas, como Ringer-lactato, são o fluido de escolha para a ressuscitação inicial. Há alguma vantagem de Ringer-lactato sobre a solução salina normal quando grandes volumes são administrados a fim de evitar acidose hiperclorêmica, embora seja improvável que seja significativo para a maioria dos pacientes durante a ressuscitação inicial.

Devem-se reavaliar os pacientes hipotensos sem indicação óbvia para cirurgia após infusão rápida de 2 L de solução cristaloide. Se não houver melhora, está indicada transfusão de sangue tipo O (O negativo para mulheres em idade reprodutiva). A ressuscitação volêmica agressiva não substitui o controle definitivo da hemorragia. Os pacientes que necessitam de transfusões maciças geralmente precisam de intervenção cirúrgica emergencial para controlar a hemorragia. Uma fonte de sangramento pode ser evidente no exame externo, na avaliação do débito do dreno torácico, no exame FAST estendido ou em imagem convencional ou de TC do tórax ou abdome. Também pode haver perda considerável de sangue por trauma contuso na pelve e nos membros sem fonte clara de sangramento. Pode-se imobilizar fraturas pélvicas expostas em um envoltório pélvico ou tipoia, e é importante reduzir e imobilizar fraturas de membros para tamponar o sangramento das extremidades ósseas fraturadas. Pacientes com grandes traumas podem desenvolver diátese hemorrágica quase no momento da lesão, o que resulta em alterações da coagulação e da função plaquetária. Pacientes que receberam > 10 unidades de concentrado de hemácias mostraram diminuição da mortalidade quando receberam simultaneamente plasma fresco congelado em uma proporção de concentrado de hemácias para plasma fresco congelado de 1: 1 em vez de 1: 4 (26% vs. 87,5% de mortalidade, respectivamente). Existe consenso de que deveria haver uma proporção maior de plasma fresco congelado e plaquetas para concentrado de hemácias de até 1: 1: 1 em protocolos de transfusão maciça.

A sondagem vesical pode ajudar no diagnóstico de sangramento retroperitoneal; porém, caso haja sangramento uretral, não deve ser realizada. O toque retal deve ser reservado para pacientes com suspeita de trauma pélvico (mecanismo de trauma compatível, equimose perineal), assim como o toque vaginal. A sondagem orogástrica pode ser útil para descompressão do estômago e diminuir o risco de aspiração.

Tanto a acidose quanto a hipotermia contribuem para a coagulopatia e devem ser corrigidas rapidamente. Uma ferramenta no tratamento de hemorragias vasculares não compressíveis é a oclusão endovascular da aorta por balão de ressuscitação (REBOA). O REBOA pode ser considerado na hemorragia traumática abaixo do diafragma com risco de morte em pacientes em choque hemorrágico que não respondem à ressuscitação. Dependendo da localização da hemorragia, um cateter balão inflável é inserido na artéria femoral e avançado para a aorta torácica distal ou aorta abdominal distal. O REBOA não é uma terapia definitiva; assim, deve ser considerado como uma terapia de transição até um procedimento cirúrgico definitivo. Apesar de seu uso cada vez mais disseminado, não existem evidências claras de benefício com o uso de REBOA comparado ao tratamento padrão da hemorragia grave. As complicações do REBOA incluem ruptura arterial, hematoma, tromboembolismo, dissecção e isquemia de extremidades.

O ácido tranexâmico é um agente antifibrinolítico que reduz a perda de sangue após a cirurgia e pode reduzir a perda de sangue após lesão traumática. A medicação previne a clivagem da plasmina e a degradação da fibrina. Deve ser administrado em vítimas de trauma com pressão arterial sistólica abaixo de 90 mmHg e frequência acima de 120 bpm na dose de 1 g IV em 10 minutos em até 3 horas do trauma, seguido de 1 g IV nas próximas 8 horas. A administração dentro de 1 hora após a lesão diminui o risco relativo de morte por sangramento em 32%, e em 1 a 3 horas a redução de risco é de 21%. O uso após 3 horas não apresentou benefício e pode causar malefício. No estudo CRASH-2 com > 20.000 pacientes, foi relatada redução do risco de morte por sangramento de 10 a 15%. Não houve diferença no risco de morte em outras situações, como infarto agudo do miocárdio, oclusão vascular, acidente vascular cerebral, embolia pulmonar, insuficiência de múltiplos órgãos ou traumatismo craniencefálico.

 

Disabilidade

 

Uma vez que as vias aéreas, a respiração e a circulação tenham sido tratadas e estabilizadas, deve ser realizada uma avaliação neurológica focada para avaliar o nível de consciência, o tamanho e a reatividade pupilar e a função motora. Devem-se considerar causas alternativas de alteração sensorial, com realização de glicemia capilar e exames toxicológicos. Apesar do uso concomitante de drogas e álcool em muitos pacientes com trauma, não se deve atribuir simplesmente a alteração do estado mental à intoxicação na circunstância do trauma.

A Escala de Coma de Glasgow (ECG) (Tabela 4) é o instrumento mais utilizado para avaliação da consciência no local da lesão e ajuda a monitorar o progresso ou a deterioração durante o tratamento. A ECG consiste nos três seguintes componentes: ocular (pontuação de 1 a 4), verbal (pontuação de 1 a 5) e motor (pontuação de 1 a 6). Pontuações em cada um desses componentes são somadas para obter a pontuação total da Escala de Coma de Glasgow (ECGt). Um paciente com história de traumatismo craniano associado ao estado mental alterado (ECG < 15) apresenta lesão intracraniana significativa até prova em contrário. Um escore persistente = 8 geralmente sugere prognóstico pior; assim, deve-se garantir uma via aérea definitiva para proteger contra aspiração ou asfixia. A avaliação da ECG pode ser insensível em pacientes com pontuação normal ou quase normal, e uma pontuação de 15 não exclui a presença de lesão cerebral traumática. Como a ECG costuma ser difícil de registrar para pacientes com trauma, alguns sistemas começaram a usar apenas o componente motor da ECG para fazer a triagem de pacientes. Um escore < 6 é quase tão preciso quanto a ECG na previsão do resultado de lesão traumática.

 

Tabela 4: Escala de Coma de Glasgow

 

Resposta Ocular

 

Critério

Classificação

Pontos

Olhos abertos previamente à estimulação

Espontânea

4

Abertura ocular após ordem em voz normal ou em voz alta

Ao som

3

Abertura ocular após estimulação na extremidade dos dedos (aumentando a intensidade por 10 s).

À pressão

2

Ausência de abertura ocular, sem fatores de interferência

Ausente

1

Olhos fechados devido a fator local

Não testável

NT

 

Resposta Verbal

 

Critério

Classificação

Pontos

Resposta adequada relativamente a nome, local e data

Orientada

5

Resposta não orientada, mas comunicação coerente

Confusa

4

Palavras isoladas, inteligíveis

Palavras

3

Apenas gemidos ou ruídos ininteligíveis

Sons

2

Ausência de resposta audível, sem fatores de interferência

Ausente

1

Fator que interfere com a comunicação

Não testável

NT

 

Resposta Motora

 

Critério

Classificação

Pontos

Cumprimento de ordens com duas ações

A ordens

6

Elevação da mão acima da clavícula ao estímulo na cabeça ou pescoço

Localizadora

5

Flexão rápida do membro superior ao nível do cotovelo, padrão predominante não anormal

Flexão normal

4

Flexão do membro superior ao nível do cotovelo, padrão predominante claramente anormal

Flexão anormal

3

Extensão do membro superior ao nível do cotovelo

Extensão

2

Ausência de movimentos dos membros superiores ou inferiores, sem fatores de interferência

Ausente

1

 

Recentemente, foi proposta a inclusão da avaliação pupilar na ECG, retirando pontos do escore final conforme resposta pupilar:

·               Resposta pupilar inexistente: nenhuma pupila reage à luz (retira 2 pontos).

·               Resposta pupilar parcial: apenas uma pupila reage à luz (retira 1 ponto).

·               Resposta pupilar total: ambas as pupilas reagem à luz (não retira pontos).

 

Essa atualização da ECG está validada para pacientes com trauma, mas ainda carece de validação em pacientes clínicos. A última versão do Suporte Avançado de Vida no Trauma (ATLS) não incorporou a avaliação pupilar associada à ECG.

Esforços diretos para ressuscitar pacientes com lesão cerebral, a fim de manter a perfusão cerebral normal, incluem monitorar os níveis de glicemia e manter a euglicemia. A hiperventilação leve pode reduzir a pressão intracraniana, embora à custa de vasoconstrição cerebral e hipoperfusão. Deve-se evitar a hiperventilação durante as primeiras 24 horas após a lesão, quando o fluxo sanguíneo cerebral costuma estar criticamente reduzido. Hiperventilação profilática (pressão parcial da artéria dióxido de carbono de 25 mmHg ou menos) não é recomendada.

 

Exposição

 

·               Nenhuma avaliação primária é completa sem despir completamente o paciente e examinar cuidadosamente à procura de hematomas ocultos, lacerações, corpos estranhos empalados e fraturas expostas. Depois de concluir a pesquisa primária, deve-se realizar o acompanhamento do paciente, com um membro da equipe designado para manter a estabilização cervical. Deve-se palpar os processos espinhosos da coluna torácica e lombar em busca de sensibilidade ou deformidade e, em seguida, rolar o paciente de volta para uma posição neutra. O exame retal de rotina não é realizado, mas é útil na lesão pélvica para identificar sangramento retal grave ou perda do tônus ??retal em pacientes com suspeita de lesão espinal. Deve-se examinar o períneo para verificar se há hematomas, lacerações ou sangramento. Deve-se cobrir o paciente com cobertores quentes para evitar a perda de calor. Alguns defendem o uso da hipotermia em casos de lesão cerebral grave. No entanto, até o momento, não há evidências conclusivas a favor dessa terapia. Os benefícios terapêuticos potenciais devem ser comparados a coagulopatia, aumento do sangramento e redução da função miocárdica que a hipotermia pode causar.

 

Lesões Específicas Importantes

Trauma Grave da Cabeça e da Coluna

 

Deve-se avaliar rapidamente o estado neurológico em pacientes com suspeita de lesão cerebral traumática. Em pacientes que precisam de intubação, deve-se realizar imobilização em linha quando o colar cervical for removido durante a intubação e reaplicar após a intubação. Deve-se tentar resolver rapidamente as outras lesões encontradas para não adiar a resolução de TC de crânio em pacientes com suspeita de lesão cerebral.

 

Pneumotórax e Hemotórax

 

 Pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto e hemotórax maciço devem ser prontamente aparentes durante a avaliação primária. Se houver suspeita clínica de pneumotórax hipertensivo, deve ser realizada imediatamente toracostomia tubular. Se o equipamento não estiver disponível imediatamente, a toracostomia com agulha pode ser uma medida temporária. Atrasos no diagnóstico e no tratamento (incluindo a espera da radiografia de tórax confirmatória) podem resultar em colapso hemodinâmico completo. Em casos duvidosos, a ultrassonografia à beira do leito pode confirmar a presença de pneumotórax e pronta intervenção de emergência.

 

Trauma Penetrante Abdominal

 

Sensibilidade ou distensão abdominal à palpação, juntamente com hipotensão, indica a necessidade emergencial de laparotomia exploradora em um paciente que sofreu uma lesão abdominal penetrante, o que indica transporte imediato para a sala de cirurgia, se o paciente estiver instável. A intervenção cirúrgica precoce em pacientes com trauma penetrante com choque resulta em melhores desfechos. A colocação de cateteres nasogástricos, urinários e IV pode ser realizada no DE somente se não atrasar a intervenção cirúrgica definitiva. Caso contrário, esses procedimentos devem ser realizados na sala de cirurgia, enquanto o paciente está sendo preparado para a anestesia geral. No caso de ferimento de arma de fogo penetrante no abdômen, a TC não é indicada se o paciente precisar de laparotomia exploradora de emergência.

 

Objetos Empalados

 

Objetos empalados no tórax e no abdômen devem ser deixados no lugar, e o paciente deve ser transportado emergencialmente para a sala de cirurgia para remoção cirúrgica sob visualização direta para garantir o controle vascular e a hemostasia. O objeto empalado pode ser cortado ou encurtado fora da pele para facilitar o transporte.

 

Parada Cardíaca Traumática

 

A menos que sinais óbvios de morte estejam presentes no campo, os pacientes são transportados mesmo sem pulso ou respiração para um hospital, uma vez que a ressuscitação cardiopulmonar foi iniciada. Para pacientes em parada traumática na chegada ao departamento de emergência, uma decisão crítica deve ser feita quanto ao nível apropriado de intervenção e, especificamente, ao uso de toracotomia de emergência. Um estudo com 862 pacientes submetidos à toracotomia no DE em um centro de trauma regional mostrou que a proporção de sobreviventes neurologicamente intactos foi de 3,9%. Os melhores desfechos foram em pacientes com ferimentos por arma branca no tórax. Uma análise posterior revelou que a taxa de sobrevivência foi de 23% entre as vítimas de ferimentos por arma branca que mostraram respiração ou pulso no campo e de 38% entre aquelas que estavam moribundas, mas tinham alguma indicação de respiração ou pulso na chegada ao DE. A recomendação com maior evidência da realização de toracotomia no DE são os pacientes com trauma torácico penetrante com sinais de vida testemunhados durante o transporte para ou no DE e pelo menos atividade elétrica cardíaca na chegada. Em estudos, não existiram sobreviventes entre os pacientes com trauma contuso e sem respiração ou pulso no campo. A toracotomia, nesse caso, não é indicada (inclusive na presença de atividade elétrica miocárdica). Qualquer recomendação para a interrupção ou intensificação dos esforços de ressuscitação deve ser baseada em uma busca imediata por causas prontamente reversíveis. A ultrassonografia à beira do leito pode identificar algumas dessas causas, incluindo tamponamento cardíaco, pneumotórax, hemoperitônio maciço e a presença ou ausência de atividade cardíaca contínua.

 

Avaliação Secundária

 

A avaliação secundária é um exame rápido, mas completo, da cabeça aos pés para lesões. A avaliação secundária só deve ser realizada após as funções básicas terem sido corrigidas na avaliação primária e a ressuscitação tiver sido iniciada. A avaliação secundária pode ajudar a definir prioridades para avaliação e manejo contínuos. A reavaliação frequente da pressão arterial, da frequência de pulso e da resposta às intervenções deve continuar durante esse período. As lacerações do couro cabeludo podem sangrar profusamente. O sangramento pode ser controlado com grampos de plástico ou grampos que ocupem toda a espessura do couro cabeludo. Devem-se inspecionar as membranas timpânicas à procura de hemotímpano e repetir o exame das pupilas do pescoço e do tórax para verificar quaisquer alterações. Quando houver trauma facial ou evidência de fratura da base do crânio, deve-se inserir o tubo gástrico pela boca em vez de pelo nariz. O meato urinário, o escroto e o períneo devem ser inspecionados à procura da presença de sangue, hematoma ou laceração. Deve-se realizar um exame retal, observando o tônus ??do esfincter, sangue macroscópico, alteração de consistência da próstata ou deslocamento prostático. O exame retal não é realizado rotineiramente em pacientes alertas, sem evidências de lesão pélvica ou espinal. Se a próstata estiver normal, e não houver sangue no meato uretral, um cateter urinário pode ser colocado na bexiga. Se houver sangue meatal, ou se a próstata estiver deslocada, o que sugere uma lesão uretral, deve-se fazer uma uretrografia retrógrada antes de inserir um cateter de Foley. Se houver sangramento vaginal, pode-se realizar um exame manual e com espéculo para identificar possível laceração vaginal na presença de fratura pélvica. Devem-se avaliar as extremidades quanto a fraturas e lesões de partes moles, com atenção aos pulsos periféricos. Deve-se realizar um exame neurológico mais completo, verificando cuidadosamente as funções motoras e sensoriais. Certas condições não são evidentes durante a avaliação secundária, a menos que especificamente procuradas. Lesões no esôfago, no diafragma e no intestino delgado geralmente permanecem sem diagnóstico, mesmo com exame minucioso, e outras imagens e observação hospitalar para apresentação tardia podem ser necessárias. As condições perdidas com maior frequência são as ortopédicas. A consideração cuidadosa das lesões ortopédicas nas extremidades é essencial em pacientes com politrauma. Uma avaliação terciária é recomendada em pacientes com politrauma nas primeiras 24 horas para diminuir o risco de lesões não identificadas.

Na Tabela 5 é sumarizada a avaliação primária e secundária de pacientes com politrauma.

 

Tabela 5: Pesquisa primária na ressuscitação do trauma

 

Avaliação primária

A.                 Via aérea e coluna cervical

• Avaliar, desobstruir e proteger as vias aéreas: manobra de impulso da mandíbula/elevação do queixo, aspiração.

• Fazer a intubação endotraqueal com estabilização em linha para pacientes com nível de consciência diminuído ou incapacidade de proteger as vias aéreas.

• Obter uma via aérea cirúrgica se houver sangramento ou obstrução significativa ou laringoscopia não for possível.

B.                 Respiração

• Ventilar com oxigênio 100% e monitorar a saturação de oxigênio.

• Auscultar sons respiratórios.

• Inspecionar o tórax e o pescoço em busca de desvio de traqueia, feridas torácicas abertas, movimento anormal da parede torácica e crepitação no pescoço ou tórax.

• Considerar toracostomia com agulha imediata para suspeita de pneumotórax hipertensivo.

• Considerar toracostomia tubular para suspeita de hemopneumotórax.

C.                 Circulação

• Avaliar o status do volume sanguíneo: cor da pele, enchimento capilar, pulso radial/femoral/carotídeo e pressão arterial.

• Colocar dois cateteres IV periféricos de grande calibre.

• Começar a infusão rápida de solução de cristaloides quente, se indicado.

• Aplicar pressão direta nos locais de sangramento externo intenso.

• Considerar o acesso venoso central ou interósseo se os locais periféricos não estiverem disponíveis.

• Considerar a pericardiocentese para suspeita de tamponamento pericárdico.

• Considerar a posição de decúbito lateral esquerdo no final do trimestre de gravidez.

D.                 Disabilidade

• Realizar exames neurológicos e do estado mental de triagem.

• Tamanho da pupila e reatividade.

• Força e movimento dos membros, força de preensão.

• Orientação, pontuação da Escala de Coma de Glasgow.

• Considerar glicemia capilar em pacientes com estado mental alterado.

E.                  Exposição

• Despir completamente o paciente e inspecionar quanto a queimaduras e exposições tóxicas.

• Manter posição neutra e estabilização do pescoço em linha, para inspecionar e palpar coluna torácica, flanco, costas e nádegas.

Avaliação secundária

• Identificar e controlar o sangramento da ferida no couro cabeludo com pressão direta, suturas ou clipes cirúrgicos.

• Identificar a instabilidade facial e o potencial de instabilidade das vias aéreas.

• Identificar o hemotímpano.

• Identificar epistaxe ou hematoma septal; considerar tamponamento ou controle das vias aéreas se o sangramento for abundante.

• Identificar dentes avulsionados ou instabilidade da mandíbula.

• Avaliar distensão e sensibilidade abdominais.

• Identificar lesões penetrantes no tórax, nas costas, nos flancos ou abdominais.

• Avaliar a estabilidade pélvica; considerar o uso de um envoltório pélvico ou tipoia.

• Inspecionar o períneo para verificar se há laceração ou hematoma.

• Inspecionar o meato uretral em busca de sangue.

• Considerar o exame retal para tônus ??do esfincter e sangue macroscópico.

• Avaliar os pulsos periféricos quanto ao comprometimento vascular.

• Identificar deformidades nas extremidades e imobilizar fraturas abertas e fechadas e luxações.

 

 

 

Exames de Imagem e Outros Exames Complementares

 

Para pacientes que não são transportados rapidamente para a sala de cirurgia ou TC após a avaliação inicial, as imagens radiográficas padrão incluem radiografias da coluna cervical, do tórax e pélvica. As radiografias de tórax e pelve representam regiões fora da cavidade peritoneal que podem acomodar volumes de sangue suficientes para produzir hipotensão e choque. Em pacientes com ferimentos por arma de fogo no torso, uma radiografia de tórax é necessária, com ou sem radiografias abdominais, dependendo do local da lesão. O exame FAST estendido é uma ferramenta de triagem rápida e eficaz para a identificação de sangramento intraperitoneal importante, tamponamento pericárdico, pneumotórax e hemotórax como fonte de hipotensão ou choque. O exame FAST estendido pode identificar as causas do choque imediatamente após a avaliação primária. A TC com contraste IV do tórax, do abdome e da pelve deve ser realizada. Radiografias de extremidades são indicadas para excluir fraturas, conforme orientado pelos achados do exame físico. Em pacientes com rebaixamento do nível de consciência ou com politrauma, deve-se considerar a obtenção de imagens de toda a coluna vertebral se o mecanismo de lesão justificar. A imagem contrastada das artérias vertebrais e carótidas pode identificar lesão da carótida e da artéria vertebral, especialmente em pacientes com lesões na cabeça, na coluna cervical e no tórax.

Em pacientes submetidos a TC de crânio, a maioria dos DEs realiza TC da coluna cervical ao mesmo tempo. Se forem realizadas TCs torácicas e abdominais, as imagens de TC das colunas torácica e lombar podem ser reconstruídas. Em traumas significativos, uma abordagem liberal com a TC tem sido recomendada por alguns autores, pois pode ser realizada rapidamente e tem o potencial de detectar lesões não aparentes. O estudo REACT-2 não encontrou diferenças significativas na mortalidade hospitalar em pacientes com trauma grave que se submeteram a TC de corpo inteiro imediato em comparação com a avaliação padrão com imagem convencional e TC seletiva. Os estudos laboratoriais de rotina geralmente incluem tipagem sanguínea, nível de hemoglobina, teste de urina para sangue e nível de etanol. Em mulheres em idade fértil, deve-se sempre realizar um teste de gravidez. O uso de testes hemostáticos à beira do leito, como tromboelastometria rotacional e tromboelastograma, não é rotineiro, mas mostra resultados promissores no direcionamento de protocolos de transfusão maciça. A glicemia capilar é indicada em pacientes com estado mental alterado ou com histórico de diabetes melito. Em pacientes com mais de 55 anos, deve-se considerar realizar eletrocardiograma e solicitar os marcadores de isquemia cardíaca, como a troponina I.

 

Indicações de Internação, Terapia Intensiva e Seguimento

 

Devem-se transportar rapidamente os pacientes com instabilidade hemodinâmica e sangramento contínuo para a sala de cirurgia ou para outra instalação com recursos cirúrgicos ou de cuidados intensivos apropriados. Deve-se realizar uma avaliação primária e secundária rápida, mas completa, antes da transferência. Exames seriados são essenciais para pacientes sem indicações claras para cirurgia identificadas na avaliação inicial. Os pacientes podem ser internados no hospital ou em uma unidade de observação do setor de emergência. Lesões abdominais contusas, como aquelas envolvendo o pâncreas e o intestino, podem não ser prontamente aparentes na TC inicial. Essas lesões podem se tornar clinicamente aparentes em novos exames. Além disso, deve-se considerar a admissão ou a observação de pacientes com traumatismo craniencefálico fechado que têm níveis normais de consciência e requerem exames neurológicos repetidos, bem como de pacientes em risco de pneumotórax tardio ou contusão pulmonar que requerem repetidas imagens torácicas.

 

Bibliografia

 

1-Cameron PA, Knapp BJ, Teeter W. Trauma in adults. Tintinalli Emergency Medicine 2020.

2-Advanced Trauma Life Support® Student Course Manual ; Copyright© 2018 American College of Surgeons ; Library of Congress Control Number: 2017907997 ; ISBN 78-0-9968262-3-5.

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