Infecção do Trato Urinário

A infecção do trato urinário (ITU) é definida pela presença depatógenos microbianos no trato urinário que provocam sintomas, considerando quea urina é um líquido estéril. Na ausência de anomalias conhecidas do tratourinário, as mulheres apresentam maior risco de infecções do trato urinário doque os homens.

As mulheres adultas têm elevado risco de cistite aguda. Aincidência é de 0,5 a 0,7 por pessoa/ano entre as mulheres sexualmente ativas.A doença afeta mulheres com frequência 6 vezes maior do que homens. Populaçõesde risco para ITU incluem pacientes com alterações decorrentes do diabetes,bexiga neurogênica, lesão medular, gravidez, hipertrofia prostática ouinstrumentação do trato urinário. O risco de infecções urinárias em homensaumenta significativamente após os 50 anos de idade.

A bacteriúria assintomática é definida com o isolamentode bactérias na urina em contagens significativas, porém sem sintomas locais ousistêmicos. Raramente requer tratamento, com exceção de certas populações, comogestantes. Em pacientes com sonda vesical de demora, o aparecimento debacteriúria, com ou sem sintomas, é geralmente considerado inevitável. Osfatores de risco mais importantes para a cistite aguda não complicada emmulheres na pré-menopausa incluem relação sexual, uso de espermicidas, gravideze ITU anterior. Uma história de ITU materna e a idade da primeira ITU tambémsão fatores de risco importantes nesse grupo, o que sugere um componente genéticopara suscetibilidade. Alterações na flora vaginal em mulheres na perimenopausa podemaumentar o risco para ITU. Algumas populações são particularmente suscetíveis aapresentar ITUs de maior gravidade, como crianças pequenas, gestantes, idosos, pacientes com lesões medulares, usuários desondas vesicais, diabéticos e imunossuprimidos.

Em contraste com o papel preponderante dos fatores de riscocomportamentais em mulheres na pré-menopausa, os fatores mecânicos efisiológicos que afetam o esvaziamento da bexiga se tornam importantes emmulheres na pós-menopausa. O diabetes pode aumentar o risco de certas afecçõesdo trato urinário, incluindo bacteriúria assintomática, abcesso perinefrético epielonefrite enfisematosa. Nos homens, o risco para ITU está essencialmenterelacionado com a hipertrofia da próstata, que ocorre com idade avançada.Instrumentação temporária do trato urinário é a principal intervenção médicaque aumenta o risco de ITU em pacientes hospitalizados. Outras comorbidades queaumentam o risco em ambos os sexos incluem cálculos no sistema urinário edoenças associadas com bexiga neurogênica.

O rastreamento de infecções urinárias não é recomendado em examesde rotina, mas, em gestantes, sabe-se, por exemplo, que existem benefíciospotenciais.

A bacteriúria assintomática não leva a hipertensão, doença renalcrônica ou diminuição da sobrevida. Mulheres com bacteriúria assintomática têm riscoaumentado para ITU sintomática, mas o tratamento da bacteriúria assintomáticanão diminui a frequência de infecção sintomática. A bacteriúria assintomática éum marcador de mau estado de saúde geral em pacientes diabéticos, mulheres quevivem em lares de idosos, pacientes internados e sondados, mas a própria bacteriúriaassintomática não é um fator de risco independente para mortalidade.

A bacteriúria assintomática durante a gestação está associada a altataxa de progressão para ITU sintomática, incluindo pielonefrite. Também estáassociada com baixo peso ao nascer e parto prematuro, embora uma relação causalnão tenha sido estabelecida. A bacteriúria é uma situação geralmente benigna, afetando até 50% das mulheres e 30% dos homens eminstituições, e sua frequência aumenta com a idade e comorbidades.

Uma metanálise com 14 estudos envolvendo 2.302 gestantes constatouque tratamento antibiótico foi eficaz na erradicação da bacteriúriaassintomática e na prevenção de pielonefrite. O número necessário para tratar eprevenir um episódio de pielonefrite foi de 7. Assim, triagem para bacteriúriaassintomática com cultura de urina no início da gravidez é recomendada. Outrasituação em que se recomenda o rastreamento e o tratamento de bacteriúriaassintomática é em homens que estão prestes a realizar ressecção transuretralda próstata (RTU) ou outro procedimento com instrumentação do trato urinário queresulta em sangramento das mucosas. Estudos têm demonstrado que a RTU em homenspode precipitar bacteremia e sepse, e o tratamento antimicrobiano da bacteriúriapode prevenir essas complicações. O risco associado a outros procedimentos urológicosinvasivos específicos em pacientes com bacteriúria preexistente não é bemdefinido. A evidência é insuficiente para apoiar orientações definitivas para omanejo de bacteriúria assintomática em pacientes transplantados renais eneutropênicos. Os pacientes com transplantes renais que têm bacteriúriaassintomática apresentam maior risco de pielonefrite, mas a informação sobre sea pielonefrite afeta a função do enxerto é controversa. A relação entrebacteriúria assintomática, ITU e sepse em pacientes com neutropenia não é bemestudada.

A ITU sintomática e recorrente em mulheres pode ser evitada com aprofilaxia antimicrobiana. O critério para o número de episódios de infecçãourinária por ano que justifica as medidas de prevenção é arbitrário, e essadecisão deve ser individualizada. Profilaxia antibiótica pós-coito demonstrouser altamente eficaz na prevenção de recorrências sintomáticas em mulheres com3 a 4 episódios de ITU por ano, particularmente se estes são temporalmenteassociados com o coito. Um estudo mostrou diminuição de 3,6 episódios para 0,3episódio de ITU por ano em mulheres que realizam profilaxia pós-coito.

Para mulheres com recorrências temporalmente não relacionadas aocoito, uso contínuo diário, 3 vezes por semana, ou até mesmo semanalmente, podeser preferível. Outra abordagem adequada para mulheres com ITUs recorrentes, nãorelacionadas ao coito, é iniciar antibioticoterapia sempre que a paciente tiversintomas urinários. As vantagens dessa abordagem incluem evitar a longo prazo ouso de antibióticos profiláticos.

Em mulheres na pós-menopausa, a aplicação tópica diária de cremede estriol intravaginal pode ajudar a reduzir a frequência de episódiossintomáticos. A terapia com estrogênio está associada a retorno da floradominada por lactobacilos vaginais, pH vaginal ácido e redução da colonizaçãovaginal com Escherichia coli, e uma metanálise mostrou redução de ITUssintomáticas nessa população.

Manifestações Clínicas e Diagnóstico

Os achados são dependentes do local da ITU, que pode ser divididaem:

- cistite: envolve a bexiga;

-pielonefrite: envolve rins;

- bacteriúria: afeta a urina.

Sintomas que aumentam a probabilidade do diagnóstico de ITU incluemdisúria, hematúria e hipersensibilidade no ângulo costovertebral. História desecreção ou irritação vaginal diminuí a probabilidade de ITU. Estudoslongitudinais têm demonstrado que mulheres adultas ambulatoriais,particularmente aquelas que tiveram ITU de repetição, são capazes deidentificar com exatidão os sintomas de ITU.

A presença de disúria, urgência urinária e polaciúria é compatívelcom ITU baixa. A história clínica tem elevado valor preditivo para a presençaou ausência de cistite, e com a história compatível o diagnóstico pode serrealizado mesmo sem exames. Os sintomas mais comuns incluem disúria, polaciúria,frequência e urgência urinárias. Uma metanálise avaliou a acurácia da históriae do exame físico para o diagnóstico de ITU não complicada em mulheres e descobriuque a probabilidade de ITU foi de aproximadamente 50% nas mulheres queapresentam um ou mais sintomas de ITU.

Febre, sinal de Giordano, dor costovertebral, náuseas e vômitossão sugestivos de pielonefrite. A grande maioria dos pacientes com pielonefritetambém apresenta sintomas de ITU baixa, como disúria e polaciúria. Apielonefrite pode ser oligossintomática, principalmente em certos grupos, comogestantes. Assim, considera­se difícil o diagnóstico clínico de pielonefrite.Na suspeita, devem ser realizados exame de urina (urina tipo 1 ou sedimentourinário) e urocultura com antibiograma.

As infecções urinárias podem ainda ser divididas em complicadas enão complicadas. Infecções altas ou baixas do trato urinário em pacientes dosexo feminino com bom estado geral, não toxemiadas, sem alterações do trato geniturinárioe não gestantes, são consideradas não complicadas. Todas as outras sãoconsideradas complicadas.

Empacientes sondados, sinais e sintomas compatíveis com ITU associada incluemreaparecimento ou piora de febre, calafrios, alteração de estado mental,mal-estar ou letargia sem outra causa identificada, dor e hipersensibilidade noflanco costovertebral ou desconforto pélvico. Em pacientes cujos cateteresforam removidos nas últimas 48 horas, os sintomas incluem disúria, urgência emicção frequente.

Deve-sedescartar pielonefrite (ou, em homens, prostatite) antes de iniciar a terapiapara cistite aguda. Na suspeita da pielonefrite, devem serrealizados exame de urina (urina tipo 1 ou sedimento urinário) e urocultura comantibiograma, que não são necessários em paciente com quadro sugestivo decistite. As indicações de urocultura em pacientes com cistite são sumarizadasna Tabela 1.

Tabela 1: Indicações de urocultura em pacientes com cistite

Empacientes com sondagem vesical, a presença de hipersensibilidade suprapúbica écompatível com o diagnóstico de ITU associada a cateterização vesical. Umnúmero superior a 1.000 unidades formadoras de colônias/mL de urina ésuficiente para o diagnóstico de ITU associada ao uso de sonda vesical. A diferenciaçãoentre ITU associada a cateter vesical e bacteriúria assintomática é desafiadora,mas clinicamente relevante, porque só a primeira deve ser tratada comantibióticos.

Os principais diagnósticos alternativos a se considerar emmulheres jovens com sintomas de cistite incluem as uretrites sexualmente transmissíveisou vaginites, uretrite não infecciosa e pielonefrite precoce. Mulheres sexualmenteativas estão em risco tanto para UTIs como para doenças sexualmentetransmissíveis (DSTs). Sintomas de DSTs podem ser sutis, e, portanto, elasdevem sempre ser consideradas no diagnóstico diferencial das ITUs. História desecreção ou irritação vaginal diminui a probabilidade de ITU e indicainvestigação para DSTs e outras condições vaginais, como candidíase.

Pacientes com sonda vesical podem apresentar colonização e infecção dotrato urinário. Quando sonda de demora é usada, a incidência de bacteriúria éde 5% ao dia. Os cateteres vesicais são um risco importante de infecçãonosocomial, principalmente em unidades de terapia intensiva, e têm microbiologiadiferente das infecções adquiridas ambulatorialmente. Ocorrem com frequênciainfecções por Pseudomonas e Morganella morganii, entreoutros agentes associados com infecções nosocomiais. Nesses pacientes, muitasvezes a única manifestação é quadro febril sem manifestações localizatórias. Asinfecções por Candida também são associadas com cateter, e a retirada docateter vesical resolve a infecção em 40% dos casos, embora a troca da sondavesical resolva a infecção em menos de 20% dos pacientes. Muitas vezes édifícil diferenciar quadros de infecções urinárias de colonização, e empacientes sondados a piúria não é um parâmetro fidedigno para o diagnóstico deITU.

Exames complementares e microbiologia

A urocultura é geralmente desnecessária em casos suspeitos decistite aguda não complicada, porque o espectro de organismos causadores é previsível,e seus resultados frequentemente não estão disponíveis até a conclusão do cursode tratamento empírico. A urocultura é indicada na dúvida diagnóstica. Sehouver suspeita de um organismo resistente aos antimicrobianos, se o episódiorepresenta uma recidiva ou se as opções terapêuticas do paciente são limitadaspela intolerância à medicação, deve-se realizar a urocultura. A urocultura pré-tratamentotambém é indicada a gestantes e homens.

Em mulheres com sintomas da cistite aguda, um resultado positivo defitas reagentes de urina pode ajudar a confirmar o diagnóstico, mas um resultadonegativo não pode descartar a doença. O diagnóstico em uma mulher com altaprobabilidade pré-teste de cistite não necessita de fitas reagentes.

A interpretação da urocultura depende do contexto clínico e dosachados de urina. Tradicionalmente se considera positiva quando há mais de 10⁵unidades formadoras de colônias/mL, mas mesmo uma concentração baixa, acima de100 unidades formadoras de colônias/mL de bactérias coliformes, em uma amostrade urina de uma mulher com disúria aguda e muitas vezes leucocitúria, deve serinterpretada como infecção urinária. Por sua vez, mesmo altas concentrações de unidadesformadoras de microrganismos podem não refletir verdadeira ITU ou bacteriúriase a amostra de urina não foi colhida corretamente ou se for deixada em repousoà temperatura ambiente antes do processamento. Em cistites descomplicadas, apresença de enterococos, estafilococos e coagulase-negativos, com exceção de S.saprophyticus, é geralmente considerada contaminante de culturas, enquanto emITU complicada qualquer organismo pode ser causador e deve ser consideradoseriamente se o paciente é sintomático.

Para cistites não complicadas, o consenso entre os especialistas éo de que os estudos de imagem são desnecessários. Esses estudos devem serrealizados apenas se a suspeita pré-teste é alta para um diagnósticoalternativo ou um problema anatômico renal. Deve-sesuspeitar de complicações como abscesso perinefrético em todos os pacientes emque persiste febre após 72 horas de antibioticoterapia, e exames de imagemdevem ser realizados nessa situação.

Os exames de sangue (incluindo culturas) não são indicados a mulherescom cistite, a menos que sejam necessários para o rastreio de diagnósticosalternativos sugeridos pela história ou exame físico ou para avaliar o estadode uma condição médica subjacente conhecida (por exemplo, diabetes melito).

Até 30% das mulheres com pielonefrite aguda podem ter bacteremiasecundária, e a identificação do organismo por hemocultura pode ser útil noscasos em que os antibióticos são iniciados antes da urocultura. Mulheresdiabéticas e transplantados renais têm maior incidência de bacteremiasecundária com ITU.

A Escherichia coli é o agente patogênico isolado em mais de90% dos pacientes com cistite não complicada e pielonefrite. Outros coliformes,incluindo Klebsiella e Proteus, são menos comuns. Staphylococcussaprophyticus é um estafilococo coagulase-negativo que cursa com cistite epielonefrite em uma proporção pequena (5 a 10%) de mulheres saudáveis. Escherichiacoli também é o agente patogênico predominante em ITUs complicadas, masoutros coliformes e enterococos são também comuns. ITU em pacientes comsondagem vesical de curto prazo pode ser causada por E. coli, bem comopor um espectro de agentes patogênicos típicos, incluindo Klebsiella,Citrobacter, Enterobacter, Pseudomonas, estafilococos coagulase-negativos, enterococose Candida. Os pacientes com cateteres de longo prazo normalmente têminfecções polimicrobianas.

Um estudo prospectivo foi feito em 29 homens com menos de 45 anosque foram internados por ITU e febre, mas que eram saudáveis. Estenose uretralsignificativa foi excluída em todos os pacientes por meio da inserção de umcateter uretral. Ultrassonografia e urografia intravenosa foram normais emtodos os pacientes, o que mostra o pequeno valor preditivo dos exames de imagemnesse grupo.

Tratamento

Pacientes com bacteriúria assintomática não devem sertratados, exceto se apresentarem condições de risco, que incluem gestação, pré­operatóriode cirurgia urológica, pré­operatório de colocação de próteses, portadores detransplantes de órgãos sólidos e granulocitopenia.

                     Algunsagentes são recomendados como terapia de primeira linha, como nitrofurantoína,sulfametoxazol-trimetoprima (TMP-SMX) e fosfomicina, e alternativamente fluoroquinolonase betalactâmicos. São opções interessantes:

Dose e duração:

- nitrofurantoína 100 mg 2 vezes por dia durante 5 dias;

- sulfametoxazol-trimetoprima 160/800 mg (1 comprimido) 2 vezes aodia durante 3 dias;

- fosfomicina 3 g em dose única.

As fluoroquinolonas, a ofloxacina, a ciprofloxacina e a ofloxacinasão altamente eficazes em regimes de 3 dias, mas são recomendadas como agentesalternativos porque têm elevada propensão a danos colaterais às floras fecaisnormais. Um curso de 5 dias de nitrofurantoína foi tão eficaz como um curso de3 dias de TMP-SMX em desfechos clínicos de um estudo randomizado. A principallimitação para o uso de TMP-SMX é o aumento da taxa de resistência entreuropatógenos, especialmente fora dos Estados Unidos, e as evidênciasconsistentes de resistência in vitro em correlação com falhas clínicasem até 50% das mulheres. A fosfomicina, por sua vez, apesar de ser usada emdose única, é um agente menos eficaz e não deve ser utilizado em pielonefrites,mas torna-se a primeira escolha em gestantes.

A pielonefrite é uma doença do tecido renal, e o regime empíricoinicial deve ser amplo o suficiente para garantir a atividade in vitrocontra o uropatógeno. Em todos os casos suspeitos, idealmente seriam realizadoscultura de urina e antibiograma antes do início da terapia, de modo que aterapia empírica inicial possa ser adaptada de forma adequada. São opções parapielonefrite:

- ciprofloxacina 500 mg 2 vezes por dia por 7 dias ou 1.000 mg 1 vezpor dia por 7 dias ou 750 mg 1 vez por dia durante 5 dias;

- sulfametoxazol-trimetoprima 160/800 mg (1 comprimido DS) 2 vezesao dia por 14 dias.

Em pacientes sintomáticos, é interessante fazer um agente inicialIV antes da terapia oral. Agentes orais betalactâmicos são menos eficazes edevem ser utilizados com cautela apenas quando outros agentes não puderem serutilizados. Deve-se considerar a adição de uma dose IV de ceftriaxona 1 g oudose única de um aminoglicosídeo em 24 horas se o paciente estiver no limitepara tentativa de terapia oral, mas não cumprir os critérios de admissão, ou sepuder haver atraso na terapia oral.

Se a terapia via oral é viável, a ciprofloxacina oral em um regimede 7 dias em homens é o regime preferencial se as taxas locais de resistência àsfluoroquinolonas não excederem 10%. A formulação de liberação prolongada deciprofloxacina, durante 7 dias, ou uma dose única durante 5 dias, como alevofloxacina, também podem ser usadas, embora a evidência não seja tão robusta.Um estudo recente mostrou que a terapia para pielonefrite não complicadatratada por 8 dias em comparação a 14 dias de antibióticos teve evoluçãosimilar. O TMP-SMX também é eficaz se o patógeno é suscetível, mas, na ausênciade evidência para apoiar a terapia de curta duração, um curso de 7 a 14 dias éa recomendação habitual. Se suscetibilidade do uropatógeno não é conhecida, recomenda-seuma dose IV única inicial de ceftriaxona ou um aminoglicosídeo de longa ação antesde terapia oral ambulatorial. Em um estudo que comparou ciprofloxacina comTMP-SMX, uma dose inicial de ceftriaxona IV resultou em melhores resultados emmulheres recebendo TMP-SMX que tinham um uropatógeno resistente. Agentes betalactâmicosorais não são recomendados para o tratamento de pielonefrite, dadas as taxas deeficácia inferiores. Em mulheres que estão sendo admitidas para terapia IV, deveser administrado um agente de amplo espectro até o antibiograma do organismoser conhecido.

A duração recomendada do tratamento é de 7 a 14 dias,podendo haver a passagem da via parenteral para a oral conforme melhora doquadro geral e alta hospitalar. Estudos recentes sugerem não haver benefícioadicional com o tratamento por mais de 7 dias. Se não houver melhora importantedo quadro clínico em 48 a 72 horas de tratamento, deve­se considerar avaliaçãocom imagem para verificar se há complicações ou abscessos.

Os analgésicos para cistite aguda são adequados em determinadassituações para agilizar a resolução do desconforto suprapúbico. Analgésicos combinadosa antissépticos urinários (metenamina, azul de metileno), um agente deacidificação da urina (fosfato de sódio) e um agente antiespasmódico (hiosciamina)também estão disponíveis. Uma vez que esses analgésicos podem mascarar ossintomas de infecção urinária, eles são mais adequados ??em pacientes com diagnósticode cistite claro e associados a antibióticos.

Pacientes com condições subjacentes têm maior probabilidade deapresentar um microrganismo resistente aos antibióticos e resposta inadequada àterapia antimicrobiana. Mesmo quando o organismo é suscetível, o risco dedesenvolver complicações também é maior.

A Infectious Diseases Society of America (IDSA) emitiu diretrizesbaseadas em evidências sobre o diagnóstico, a prevenção e o tratamento de ITUrelacionada a sondagem vesical. Sete dias é o período de tratamento recomendadopara os pacientes cujos sintomas desaparecem rapidamente, e de 10 a 14 dias é otempo recomendado para pacientes com resposta mais demorada. Para aqueles quenão estão gravemente doentes, pode ser considerado um regime de 5 dias de ofloxacina.

Em gestantes com ITU sintomática, devem-serealizar urocultura e antibiograma. Durante a gestação, deve-se seguirterapêutica empírica com um agente antimicrobiano oral seguro durante 3 a 7dias para cistite ou de 7 a 14 dias para pielonefrite.. A terapia antibióticadeve ser ajustada com base nos resultados da cultura.

Não há papel definido para a terapia não farmacológica no manejoda cistite aguda. Aumento da ingestão de líquidos, consumo de suco de cranberry,acupuntura e outras abordagens não têm benefício comprovado. Os produtos com cranberrypara prevenir ou tratar a ITU poderiam ter benefício, pois a fruta contémsubstâncias que inibem certas adesinas de E. coli uropatogênica,impedindo, assim, as bactérias de aderirem nas células, mas a evidência debenefício em humanos é inexistente.

Condições médicas subjacentes que aumentam o risco de resposta incompletaà terapia, recidiva ou complicações infecciosas incluem gestação, diabetes melitomal controlado e imunossupressão. Idade avançada, ITU, uso recente deantibióticos, infecção anterior com microrganismo resistente, duraçãoprolongada dos sintomas antes da apresentação (> 3 dias) e viagem recentepara área com alta prevalência de uropatógenos resistentes aumentam o risco de infecçãoresistente. Complicações urológicas que podem colocar o paciente em risco defalência do tratamento incluem cálculos urinários, distúrbios da micção, sondas,stents, obstrução urinária, sistema duplo J ou outras anormalidadesanatômicas ou refluxo vesicoureteral. A combinação de obstrução e infecçãocoloca o paciente em risco aumentado de pielonefrite, sepse e abscessoperinefrético. Em particular, pacientes com ITU associada a sondagem vesicalsem resposta pronta à terapia podem ter obstrução ou cálculos no trato urináriosuperior. Drenagem da urina eficaz reduz pressão intraluminal restaura o fluxode urina.

Em relação à indicação de admissão hospitalar, a cistite não complicada,por definição, não necessita de internação, mas cistite ou pielonefrite complicadaspodem exigir internação hospitalar. Fatores que podem indicar hospitalizaçãoincluem comorbidades graves, entre as quais gestação. Pacientes com febre alta,desidratação, leucocitose importante ou sintomas sépticos podem necessitar deinternação, assim como pacientes que apresentam vômitos e intolerância àterapia oral. Outro fator que pode indicar hospitalização é o paciente apresentarcomplicação no trato urinário superior que poderá requerer drenagem ou intervençãocirúrgica, o que inclui abcessos, pielonefrite enfisematosa, necrose papilar oupielonefrite xantogranulomatosa. Em raras ocasiões, o paciente terá um organismomultirresistente que é suscetível apenas à administração parenteral deantibióticos ou será intolerante a agentes que podem ser administrados por viaoral. No entanto, muitas mulheres com pielonefrite podem ser tratadas comsucesso em casa, e estudos demonstram que o tratamento em casa pode ser eficaz nessegrupo. Nos casos em que foi decidido realizar internação hospitalar, érecomendável reavaliar o paciente a cada 48 horas quanto à possibilidade dealta.

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