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Autor:
Rodrigo Antonio Brandão Neto
Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Última revisão: 18/02/2022
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A anorexianervosa é um distúrbio alimentar associado a múltiplas condições médicas relacionadasa restrição calórica e perda de peso. Está associada a índice de massa corporalanormalmente baixo, medo importante de ganhar peso e percepção distorcida daimagem corporal. A anorexia nervosa normalmente começa entre a adolescência e aidade adulta jovem. Noventa por cento dos pacientes são mulheres, a maioria denível socioeconômico médio e alto, e mais de 50% das mortes nessa populaçãoocorrem por complicações clínicas associadas a perda de peso, com mortalidadeassociada de aproximadamente 0,5% ao ano durante o seguimento, o que representamortalidade 5 a 10 vezes maior do que a esperada nessa faixa etária.
Aprevalência da anorexia nervosa é maior do que antes se acreditava, comprevalência estimada de 0,6% nos Estados Unidos, afetando mulheres 3 vezes maisfrequentemente do que homens. Muitas adolescentes têm várias características dodistúrbio sem a perda de peso grave associada. A causa da anorexia nervosa édesconhecida. Embora existam múltiplas anormalidades endocrinológicas nesses pacientes,a maioria dos autores acredita que essas alterações sejam secundárias a desnutrição,e não a distúrbios primários, e que a doença tenha uma origem psiquiátricaprimária; no entanto, nenhuma hipótese explica todos os casos. Estudosmostraram que frequentemente os pacientes são de famílias cujos membros sãoaltamente orientados para atingir objetivos específicos. Os pais podem serdiretivos e preocupados com a magreza e a boa forma física, e a conversa emfamília geralmente gira em torno de assuntos de dieta. Uma teoria proposta emrelação à doença é a de que a recusa do paciente a se alimentar é uma tentativade recuperar o controle de seu corpo em desafio ao controle dos pais. Arelutância do paciente em habitar um ?corpo adulto? também pode representar umarejeição das responsabilidades adultas e as implicações das relaçõesinterpessoais adultas. Os pacientes costumam ser perfeccionistas nocomportamento e exibem características obsessivas de personalidade.
Afisiopatologia da anorexia nervosa não é completamente conhecida. No entanto, aincidência familiar sugere que fatores genéticos e fatores ambientais estejam envolvidos.Um estudo genético identificou um lócus no cromossomo 12 (rs4622308) comoassociado à anorexia nervosa. Além disso, o estudo encontrou correlaçõesgenéticas positivas entre anorexia nervosa e esquizofrenia e nível deescolaridade, sugerindo que os mesmos genes estão envolvidos nesses fenótipos.Alguns estudos mostram função cerebral alterada na anorexia nervosa. Noentanto, não está claro se as alterações observadas são etiológicas e levam àanorexia nervosa ou se as diferenças representam consequências do transtorno.Estudos de ressonância magnética funcional sugerem que o funcionamento anormalde diferentes áreas do cérebro pode contribuir para o aparecimento da anorexianervosa. O funcionamento anormal dos circuitos corticolímbicos envolvidos noapetite pode contribuir para a anorexia nervosa. Outro estudo sugeriu que arestrição alimentar e a perda de peso podem ocorrer na anorexia nervosa porqueos sinais de fome não são reconhecidos com precisão. Os sistemasneurotransmissores podem estar alterados em pacientes com anorexia nervosa.Déficits na neurotransmissão foram encontrados na função dopaminérgica eserotonérgica nesses pacientes.
A idade médiade aparecimento é por volta de 18 anos. Pacientes com anorexia nervosa podemapresentar emagrecimento grave e podem queixar-se de intolerância ao frio ou constipação.A amenorreia está quase sempre presente. Bradicardia, hipotensão e hipotermiapodem estar presentes em casos graves. O exame demonstra perda de gorduracorporal e pele seca e escamosa, com aumento de pelos corporais na forma delanugo, que são pelos similares à barba de milho. Aumento da parótida e edematambém pode ocorrer.
Sãoconsiderados achados essenciais nesses pacientes a presença de restriçãopersistente da ingestão calórica que leva a peso corporal anormalmente baixo,medo intenso de ganhar peso ou comportamento persistente que impede o ganho depeso e, por fim, percepção distorcida da imagem corporal. Achados associadosincluem:
- buscaincessante pela magreza;
-preocupação obsessiva com comida;
- medo decertos alimentos;
-repertório restrito de alimentos;
-preferência por alimentos de baixas calorias;
-superestimar o número de calorias consumidas;
- usoexcessivo de condimentos e/ou produtos adoçados artificialmente;
- rituaisrelacionados a alimentos e atividade física;
-preocupações em relação a comer em público;
-isolamento social;
-inquietação ou hiperatividade;
-alteração do sono;
- baixalibido;
- disforia(por exemplo, humor deprimido ou ansioso);
-personalidade perfeccionista;
-comportamento rígido;
- aumento dorisco de suicídio.
A anorexianervosa pode estar associada a alterações neurocognitivas, como anormalidadesna aprendizagem verbal e na memória, na aprendizagem visual, na capacidade visual-espacial,no funcionamento executivo e na função motora. A doença pode ainda seracompanhada de alterações psicopatológicas; muitas vezes os pacientes têm antecedentede tentativas de automutilação. Comorbidades psiquiátricas são comuns entrepacientes com anorexia nervosa. Entre elas, são descritas:
-transtornos de ansiedade;
-transtorno obsessivo-compulsivo;
-transtorno dismórfico corporal;
-transtorno de estresse pós-traumático;
-transtornos depressivos;
-transtornos por uso de substâncias;
-transtornos de controle de impulsos e da conduta.
Umavariedade de traços e transtornos da personalidade pode ocorrer na anorexianervosa, e mais de um transtorno pode ocorrer no mesmo paciente. Em uma revisãode seis estudos, os transtornos da personalidade mais comuns encontrados empacientes com anorexia nervosa foram:
-personalidade obsessivo-compulsiva (15%);
-personalidade evitativa (14%);
-dependente (7%);
-narcisista (6%);
-paranoide (4%);
- borderline(3%).
Pacientescom anorexia nervosa podem ainda ter comorbidades que não se encaixam emdefinições patológicas, que incluem:
-perfeccionismo;
-compulsividade;
-narcisismo.
Odiagnóstico é baseado em perda de peso para um peso corporal de 15% abaixo doesperado, imagem corporal distorcida, medo de ganho de peso ou de perda decontrole sobre a ingestão de alimentos e, nas mulheres, ausência de pelo menostrês ciclos menstruais consecutivos. Os critérios diagnósticos propostos pelaAssociação Americana de Psiquiatria e que foram adotados pelo Manual diagnósticoe estatístico de transtornos mentais (DSM-5) são os seguintes:
A- Restrição da ingestão de calorias em relaçãoàs necessidades, levando a um peso corporal significativamente baixo nocontexto de idade, sexo, trajetória de desenvolvimento e saúde física. Pesosignificativamente baixo é definido como peso inferior ao minimamente normalou, para crianças e adolescentes, inferior ao minimamente esperado.
B- Medo intenso de ganhar peso ou comportamentopersistente que interfira no ganho de peso, mesmo com um pesosignificativamente baixo.
C- Perturbação na forma como o peso ou a formacorporal é experimentado, influência indevida do peso corporal na autoavaliaçãoou falta persistente de reconhecimento da gravidade do atual baixo pesocorporal.
A anorexianervosa pode ser classificada em:
- Restritiva:durante os últimos três meses, o indivíduo não teve episódios recorrentes decompulsão alimentar ou comportamento purgativo (isto é, vômito autoinduzido ouuso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas). Esse subtipo descreveapresentações nas quais a perda de peso é obtida principalmente por meio dedieta, jejum e/ou exercícios excessivos.
- Comcompulsão alimentar/purgação: durante os últimos 3 meses, o indivíduo teveepisódios recorrentes de compulsão alimentar ou comportamento purgativo (istoé, vômito autoinduzido ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas).
A gravidadeda doença é definida principalmente pelo índice de massa corporal atual. Onível de gravidade pode ser aumentado para refletir os sintomas clínicos, ograu de incapacidade funcional e a necessidade de supervisão.
Leve: IMC= 17 kg/m2
Moderado:IMC de 16 a 16,99 kg/m2
Grave: IMCde 15 a 15,99 kg/m2
Extremo:IMC < 15 kg/m2
Os achadoslaboratoriais são variáveis, mas podem incluir anemia, leucopenia,anormalidades eletrolíticas e elevações de ureia e creatinina sérica. Os níveisséricos de colesterol estão frequentemente aumentados. Anormalidades endócrinasincluem níveis diminuídos de hormônio luteinizante (LH) e hormônio folículo-estimulante(FSH); assim, pode haver resposta prejudicada da luteinização.
Outrasdoenças médicas ou psiquiátricas que podem ser responsáveis ??por anorexia eperda de peso devem ser excluídas. Os achados comportamentais necessários parao diagnóstico incluem medo intenso de desenvolver obesidade, perturbação daimagem corporal e recusa em exceder um peso mínimo normal. O diagnósticodiferencial e complicações incluem distúrbios endócrinos e metabólicos(pan-hipopituitarismo, doença de Addison, hipertireoidismo e diabetes melito),alterações gastrintestinais (doença de Crohn e enteropatia do glúten),infecções crônicas (por exemplo, tuberculose), neoplasias malignas (porexemplo, linfoma) e distúrbios raros do sistema nervoso central (tumores hipotalâmicos).
O objetivodo tratamento é a restauração do peso corporal normal e a melhora nasdificuldades psicológicas. Hospitalização pode ser necessária, e critérios paraesta incluem:
-frequência cardíaca < 40 batimentos por minuto;
- pressão arterial< 80/60 mmHg ou sintomas de pré-síncope;
-disritmia cardíaca (por exemplo, QTc > 0,499 mseg) ou qualquer outro ritmoque não seja o ritmo sinusal normal ou bradicardia sinusal;
- peso <70% do peso corporal ideal ou IMC (calculadora 1) < 14 a 15 kg/m2,especialmente se a perda de peso foi rápida.
Programasde tratamento conduzidos por equipes experientes têm sucesso em cerca de doisterços dos casos em restaurar o peso normal e a menstruação. Outros pacientes persistemcom as dificuldades com comportamentos alimentares e problemas psiquiátricos.Cerca de 2 a 6% dos pacientes morrem de complicações da doença ou cometemsuicídio. Vários métodos de tratamento têm sido usados ??sem evidência clara dasuperioridade de um sobre o outro. O cuidado de suporte por médicos efamiliares é provavelmente a característica mais importante da terapia. Terapiacognitiva comportamental, psicoterapia intensiva e terapia familiar podem sertentadas. Uma variedade de medicamentos, incluindo antidepressivos tricíclicos,inibidores de recaptação de serotonina e carbonato de lítio, é eficaz em algunscasos, porém os resultados dos estudos clínicos até agora foram decepcionantes.Pacientes com desnutrição grave devem ser estabilizados hemodinamicamente epodem necessitar de alimentação enteral ou parenteral. A alimentação forçada deveser reservada para situações de risco de morte, uma vez que o objetivo dotratamento é restabelecer a alimentação normal e o comportamento normal.
1-Saunders KH, Igel L, Baron RB. Nutritional disordersin Current Diagnosis and Treatment 2020.
2- Mehler PS, Anderson, AE.Eating Disorders: A guide to medical care and complications, 3rd ed, The JohnsHopkins University Press, Baltimore 2018.
4- Mitchell JE, Peterson CB.anorexia nervosa. N Engl J Med 2020; 382:1343.
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