Deficiência e Excesso de Vitaminas

Deficiência de Tiamina (B1)

Adeficiência de tiamina ocorre principalmente associada ao etilismo crônico, comingestão alimentar pobre de tiamina e alterações da absorção, metabolismo earmazenamento da tiamina. A deficiência de tiamina também está associada à máabsorção, à diálise e a outras causas de deficiência proteico-calórica crônica.A deficiência de tiamina pode ser precipitada em pacientes com deficiência levede tiamina, quando realizada administração de dextrose por via intravenosa. Ospacientes com deficiência de tiamina apresentam diminuição da atividade daa-cetoglutarato-desidrogenase em astrócitos, podem apresentar danos às célulasgliais em pacientes e causar a chamada encefalopatia de Wernicke. Uma reduçãona atividade de transcetolase é notada após cerca de uma semana de deficiênciade tiamina, enquanto nenhuma alteração na atividade de piruvato-desidrogenase éobservado por até 10 dias. Esta deficiência metabólica produz uma diminuição nautilização de glicose no cérebro. A principal consequência destas alteraçõesmetabólicas é a criação de gradientes osmóticos através das membranascelulares, com edema citotóxico e um aumento progressivo de volume celular emastrócitos, posteriormente acometendo os neurônios.

Asprimeiras manifestações da deficiência de tiamina incluem anorexia, cãibrasmusculares, parestesias e sensação de irritabilidade. A deficiência avançada detiamina afeta principalmente o sistema cardiovascular (?beribéri úmido?) ou osistema nervoso (?beribéri seco?). O beribéri úmido ocorre na deficiência detiamina acompanhada por esforço físico intenso e alto teor de ingesta decarboidratos. O beribéri seco ocorre na deficiência de tiamina acompanhada porinatividade e ingesta alimentar com baixas calorias.

O beribériúmido é caracterizado por vasodilatação periférica significativa,

que resultaem insuficiência cardíaca de alto débito com dispneia, taquicardia,cardiomegalia, edema pulmonar e periférico e edema com extremidades quentes,simulando celulite.

A doençacardíaca pelo Beribéri é uma das causas de insuficiência cardíaca de altodébito e pode cursar com edema, fadiga e mal-estar geral (beribéri"úmido"). Insuficiência cardíaca de alto débito é possivelmentedevido a vasodilatação cutânea, que leva a uma resistência vascular sistêmicareduzida. A reposição de tiamina, nestes casos, é realizada inicialmente com100 mg, endovenoso, seguidos por 25 mg oral, diariamente, por duas semanas.

O beribériseco envolve tanto o sistema nervoso periférico quanto do sistema nervosocentral. O envolvimento de nervos periféricos ocorre tipicamente como umaneuropatia sensorial e motora simétrica com dor, parestesias e perda dereflexos. As pernas são mais afetadas do que os braços. Envolvimento do sistemanervoso central resulta na síndrome de Wernicke-Korsakoff. A encefalopatia de Wernickese apresenta com nistagmo, que progride para oftalmoplegia, ataxia truncal econfusão mental. A síndrome demencial de Korsakoff inclui amnésia, confabulaçãoe deficiência cognitiva. O diagnóstico da encefalopatia de Wernicke é óbvio empacientes etilistas com confusão mental, oftalmoplegia e ataxia, mas a detecçãoprecoce da deficiência de tiamina pode ser uma tarefa difícil em algunspacientes com manifestações subclínicas, pois os sintomas podem ser vagos einespecíficos, como cefaleia, cansaço, irritabilidade, desconforto abdominal edeclínio na taxa de crescimento, em crianças. Existem critérios clínicos para odiagnóstico de encefalopatia de Wernicke, que são sumarizados na tabela 1, e sãonecessários dois critérios diagnósticos.

Tabela 1:Critérios de Caine para diagnóstico de encefalopatia de Wernicke

Na maioriados casos, a resposta clínica à terapia empírica com tiamina é utilizada para realizarum diagnóstico de deficiência de tiamina. Os exames bioquímicos são maiscomumente usados para medir a concentração de tiamina diretamente, enquantooutros estudos medem a atividade da transcetolase eritrocitária e excreçãourinária de tiamina. Valores normais de tiamina normalmente variam de 70 nmol/La 180 nmol/L.

Adeficiência de tiamina é tratada com grandes doses parenterais de tiamina.Cinquenta a 100 mg/dia são administrados por via intravenosa nos primeirosdias, seguidos por doses orais diárias de 5 a 10 mg/dia. Todos os pacientesdevem receber, concomitantemente, doses terapêuticas de outras vitaminas hidrossolúveis.Embora o tratamento resulte em resolução completa dos sintomas em apenas metadedos pacientes, com resposta imediata em 25% dos pacientes e 25% dos pacientes commelhora em alguns dias. A outra metade dos pacientes apresenta apenas melhoraparcial ou ausência de qualquer benefício.

Pacientescom sinais de beribéri seco ou encefalopatia de Wernicke-Korsakoff devem serencaminhados para avaliação de um neurologista. Pacientes com sinais deberibéri úmido devem ser encaminhados a um cardiologista. Não existemdescrições de toxicidade conhecidas pela tiamina.

Deficiência de Riboflavina (B2)

Adeficiência de riboflavina quase sempre ocorre em combinação com deficiênciasde outras vitaminas. Inadequação alimentar, interações com medicamentos,alcoolismo e outras causas da subnutrição proteico-calórica são as causas maiscomuns de deficiência de riboflavina.

Asmanifestações de deficiência de riboflavina incluem queilose, estomatiteangular, glossite, dermatite seborreica, fraqueza, vascularização da córnea eanemia.

Adeficiência de riboflavina pode ser confirmada medindo a glutationa redutaseeritrocitária que é uma enzima dependente da riboflavina. Coeficientes deatividade maiores que 1,2 a 1,4 são sugestivos de deficiência de riboflavina. Aexcreção de riboflavina urinária e níveis séricos de flavinas plasmáticas eeritrocitárias também podem ser mensurados.

Adeficiência de riboflavina é geralmente tratada empiricamente quando odiagnóstico é suspeito. É facilmente tratado com alimentos como carne, peixe elaticínios ou com preparações orais da vitamina. Administração de 5 a 15 mg/diade vitamina B2 até a resolução dos sintomas clínicos é recomendada. A riboflavinatambém pode ser administrada por via parenteral, mas é pouco solúvel em soluçõesaquosas. Não existe toxicidade conhecida pela riboflavina.

Deficiência de Niacina

Aniacina, ácido nicotínico ou nicotinamida ou vitamina B3 é essencial nometabolismo dos carboidratos, ácidos graxos e proteínas. A sua deficiência podecausar uma dermatite fotossensível denominada de pelagra. Aocontrário da maioria das outras vitaminas, a niacina pode ser sintetizada apartir do ácido aminotriptofano. A niacina é um componente essencial da nicotinamidaadenina dinucleotídeo coenzima A (NAD) e da nicotinamida adenina dinucleotídeofosfato (NADP), que estão envolvidas em muitos processos de reações deoxidação-redução. As principais fontes alimentares de niacina são proteínas contendotriptofano e vários cereais, vegetais e laticínios. Entre os vegetarianos, as pessoas que comem milho depaíses subdesenvolvidos e entre a população negra da África do Sul, a pelagraainda é uma doença comum. Nos países desenvolvidos, a pelagra é praticamenteconfinada a pacientes etilistas desnutridos. Muitas reações enzimáticas sãodependentes da niacina como cofator, assim sua deficiência pode comprometerreações de oxidação de ácidos graxos e proteínas. Atualmente, adeficiência de niacina ocorre mais comumente devido ao etilismo e desnutrição.A deficiência de niacina também pode ocorrer em erros inatos do metabolismo. Niacina na forma deácido nicotínico é usado terapeuticamente para o tratamento dehipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. A niacinamida é uma forma deniacina geralmente usada para tratar a deficiência de niacina, e não exibe osefeitos de redução de lipídios do ácido nicotínico.

As manifestações da deficiência deniacina são inespecíficas, como anorexia, fraqueza, irritabilidade, glossitecom dor oral, estomatite e perda de peso. A pelagra é caracterizada pela tríade de dermatite, diarreia e demência,com sua característica principal sendo uma dermatite fotossensível, com rasheritematoso em áreas expostas ao sol, que progridem para hiperpigmentação edescamação, com uma lesão característica ?em colar? envolvendo região cervicalao tórax com um anel de eritema e hiperpigmentação. A dermatite ésimétrica, envolvendo áreas expostas ao sol. As lesões cutâneas são escuras, secase com descamação. O quadro de demência começa com insônia, irritabilidade eapatia e progride para confusão mental, perda de memória, alucinações epsicose. A diarreia pode ser grave e pode resultar em má absorção devido àatrofia das vilosidades intestinais. A pelagra avançada pode resultar em morte.Os pacientes apresentam náusease vômitos, além de glossite ou outras formas de alterações em mucosas, quepodem ser associadas. Os pacientes podem apresentar síndrome medular comenvolvimento de colunas posteriores e laterais, predominantemente asposteriores, como comprometimento neurológico. Os sinais de neuropatiaperiférica são relativamente menos comuns e são indistinguíveis dos sinais doberibéri neuropático.

Nos estágios iniciais da deficiência,o diagnóstico requer alto índice de suspeita. Os metabólitos de niacina,particularmente N-metilnicotinamida, podem ser medidos na urina. Níveis baixossugerem deficiência de niacina, mas também podem ser encontradas em pacientescom desnutrição. Níveis séricos e eritrocitários de NAD e NADP também são baixos, massão exames igualmente inespecíficos. Em casos avançados, o diagnóstico de pelagra pode ser feito combase nos achados clínicos.

Aadministração de niacina é de 500 mg por dia, durante aproximadamente 3semanas, e reverte o processo de doença. Se o paciente não puder tomarmedicamentos orais, são utilizadas doses intravenosas de 100 mg por dia,durante 5 a 7 dias. Se o paciente é simultaneamente deficiente em piridoxina,como por exemplo, quando isoniazida é usada no tratamento da tuberculose, apiridoxina também deve ser substituída para permitir a conversão do triptofanona dieta à niacina endógena. O uso de altas doses de niacina usadas paratratar a dislipidemia pode cursar com efeitos colaterais que incluem ruborcutâneo (parcialmente evitado pelo pré-tratamento com aspirina) e irritaçãogástrica. Elevação das enzimas hepáticas, hiperglicemia e gota são efeitosadversos menos comuns.

Deficiência de Vitamina B6

Adeficiência de vitamina B6 ocorre mais comumente como resultado de alcoolismoou interações com medicamentos, especialmente isoniazida, cicloserina,penicilamina e anticoncepcionais orais. Uma série de erros inatos dometabolismo e outras síndromes responsivas à piridoxina, particularmente a anemiaresponsiva à piridoxina, não ocorrem claramente devido à deficiência devitaminas, mas geralmente respondem à reposição de altas doses de vitamina. Pacientescom imunodeficiência comum variada podem apresentar deficiência concomitante devitamina B6.

Adeficiência de vitamina B6 resulta em sintomas clínicos semelhantes

aos deoutras deficiências de vitamina B, incluindo glossite, queilose com dor local,fraqueza e irritabilidade. A deficiência grave pode resultar em neuropatiaperiférica, anemia e convulsões.

Odiagnóstico de deficiência de vitamina B6 pode ser confirmado pela mensuraçãodo fosfato de piridoxina no sangue. Normalmente os níveis de vitamina B6 nãosão elevados, mas geralmente são maiores do que 5,0 ng/mL.

Adeficiência de vitamina B6 pode ser tratada de forma eficaz com suplementos devitamina B6 (10 a 20 mg/dia por via oral). Alguns pacientes podem utilizar medicamentosque interferem no metabolismo da piridoxina (como a isoniazida) e podemprecisar de doses tão altas quanto 50 a 100 mg/dia por via oral para prevenir adeficiência de vitamina B6, sendo mais comum em pacientes com dietas deficientesem vitamina B6, como pacientes idosos, etilistas ou pacientes com pior statussocioeconômico. Erros inatos do metabolismo e as síndromes responsivas àpiridoxina muitas vezes requerem doses crescentes que podem chegar a 600 mg/diapor via oral.

Atoxicidade pela vitamina B6 pode causar uma neuropatia sensorial, às vezesirreversível, e ocorre em pacientes recebendo grandes doses de vitamina B6 (200a 2.000 mg/dia).

Deficiência de Vitamina C (Ácido Ascórbico)

A maioriados casos de deficiência de vitamina C ocorrem devidos à dieta inadequada empacientes com menor status socioeconômico, pacientes idosos e pacientes com etilismocrônico. Pacientes com doenças crônicas, como câncer e doença renal crônica e tabagistasapresentam maior risco.

Asprimeiras manifestações da deficiência de vitamina C são inespecíficas

e incluemmal-estar e fraqueza. Em estágios mais avançados, as características típicas doescorbuto se desenvolvem. Manifestações incluem hemorragias perifoliculares,pápulas hiperceratóticas, petéquias, púrpura, hemorragias, sangramento gengival,hemartroses e hemorragias subperiosteais. A anemia é comum e a cicatrização deferidas é alterada. Os estágios finais do escorbuto são caracterizados poredema, oligúria, neuropatia, hemorragia intracerebral e morte.

Odiagnóstico de escorbuto avançado pode ser feito clinicamente com base naslesões cutâneas e manifestações clínicas. A hemartrose atraumática também éaltamente sugestiva do diagnóstico que pode ser confirmado com o achado deníveis de ácido ascórbico diminuídos, tipicamente abaixo de 0,2 mg/dL.

Oescorbuto adulto pode ser tratado com ácido ascórbico 300-1.000 mg/dia por viaoral. Ocorre melhora geralmente em alguns dias. Doses muito altas de vitamina Cpodem causar irritação gástrica, flatulência ou diarreia. Pedras renais deoxalato podem ocorrer porque o ácido ascórbico é metabolizado em oxalato, mas aformação de cálculos não tem sido frequentemente relatada. O excesso devitamina C pode resultar em exames falso-negativos para sangue oculto e glicosúria.

Deficiência de Vitamina A

Adeficiência de vitamina A é comum em países em desenvolvimento. Em muitasdessas regiões, é a causa mais comum de cegueira. Nos Estados Unidos, adeficiência de vitamina A ocorre geralmente devido a síndromes de má absorçãode gordura ou óleo mineral e abuso de laxativos e é mais comum em idosos e indivíduosde menor nível socioeconômico.

A cegueiranoturna é o primeiro sintoma. Xerose de conjuntivas e o desenvolvimento depequenas manchas branca na conjuntiva (manchas de Bitot) são sinais precoces,podem ocorrer ulceração e necrose da córnea (ceratomalácia), perfuração,endoftalmite e cegueira são manifestações tardias.

Xerose ehiperqueratinização da pele e perda do paladar também pode ocorrer.

Anormalidadesde adaptação ao escuro são fortemente sugestivas de deficiência de vitamina A.Níveis séricos abaixo da faixa normal de 30 a 65 mg/dL são comumente vistos nadeficiência avançada. A cegueira noturna e a má cicatrização de feridas podemser tratadas com vitamina A em dose de 30.000 unidades internacionais por viaoral, diariamente, durante uma semana. Deficiência avançada com danos à córneaexige a administração de 20.000 unidades internacionais/kg por via oral, porpelo menos cinco dias. Os potenciais efeitos antioxidantes do betacarotenopodem ser alcançados com suplementos de 25.000 a 50.000 unidades internacionaisde betacaroteno.

O excessode ingestão de betacaroteno (hipercarotenose) resulta em coloração da peleamarelo-laranja, mas é um achado benigno. As alterações cutâneas são maismarcantes nas palmas das mãos e nas solas dos pés, enquanto as escleraspermanecem brancas, distinguindo claramente hipercarotenose da icterícia.

O excessode vitamina A pode ser tóxico. Toxicidade crônica geralmente ocorre após aingestão de doses diárias de mais de 50.000 unidades internacionais/dia por maisde três meses. Os sintomas de intoxicação aguda incluem visão embaçada, perdade apetite, pigmentação anormal da pele, perda de cabelo e pelos, pele seca,prurido, dor em ossos longos e aumento da incidência de fraturas ósseas. Avitamina A pode ser hepatotóxica e causar hepatite com necrose celular eicterícia. A carotenemia associada à ingestão de vitamina A na sua formavegetal também pode cursar com coloração amarelada da pele e pode serconfundida com icterícia.

Aintoxicação com doses maciças de vitamina A pode cursar com quadro de tonturas,mal-estar e vômitos, que podem se tornar incoercíveis. Os pacientes podemevoluir com quadro de pseudotumor cerebral. O pseudotumor cerebral éhipertensão intracraniana idiopática e os sintomas incluem cefaleia, que ocorreem 85 a 90% dos casos, sintomas visuais transitórios, que ocorrem em 68 a 72%dos casos, e sensação de zumbido, que pode ocorrer em 50 a 60% dos pacientes.Fotopsia ocorre em cerca de 50% dos casos; dor retrobulbar (44% dos casos) ediplopia, em cerca de 20 a 40% dos casos; e perda visual permanente, em 30% dospacientes. Outros sintomas da intoxicação maciça por vitamina A incluemhipercalcemia e insuficiência hepática fulminante.

Ahipervitaminose A em sua forma crônica pode evoluir com doença óssea e aumentode incidência de fraturas osteoporóticas. As dietas ricas em betacaroteno podemaumentar discretamente o risco de neoplasia maligna.

A terceiraforma de intoxicação por vitamina A são os seus efeitos teratogênicos,principalmente quando ocorre no primeiro trimestre da gestação, levando aabortos espontâneos e más-formações fetais, incluindo microcefalia eanormalidades cardíacas.

Odiagnóstico pode ser confirmado por elevações de níveis séricos de vitamina A. Otratamento da hipervitaminose A inclui a descontinuação da vitamina e otratamento de suporte. Ingestões agudas em grandes quantidades podem sertratadas com carvão ativado, oralmente, desde que tenham ocorrido até 2 horas.Não existem antídotos para intoxicação por vitamina A, e, além das medidascitadas, o tratamento é de suporte, e as manifestações são geralmente reversíveis.

Deficiência de Vitamina E

Adeficiência de vitamina E ocorre mais comumente devido a má absorção grave ouabetalipoproteinemia em adultos, doença hepática colestática crônica, atresiabiliar ou fibrose cística em crianças. As manifestações de deficiência incluem arreflexia,distúrbios da marcha, diminuição da sensibilidade vibratória, alterações da propriocepçãoe oftalmoplegia.

Os níveisplasmáticos de vitamina E podem ser mensurados, e os níveis normais são de 0,5a 0,7 mg/dL ou superiores. Uma vez que a vitamina E é normalmente transportada naslipoproteínas, o nível sérico deve ser interpretado em relação aos níveis de lipídeoscirculantes.

A doseterapêutica ideal de vitamina E não foi definida. Doses grandes, muitas vezesadministradas por via parenteral, podem ser usadas para melhorar ascomplicações neurológicas, observada em abetalipoproteinemia e doença hepáticacolestática.

Váriosestudos com suplementação de vitamina E mostraram quedas cognitivas mais lentasem pacientes com doença de Alzheimer. A suplementação de vitamina A com vitaminaE também pode trazer benefícios para os pacientes com esteatose hepática nãoalcoólica.

Estudosclínicos sugeriram aumento na mortalidade por todas as causas com altas dosesde vitamina E (400 unidades internacionais/dia ou mais). Grandes doses devitamina E também podem aumentar a necessidade de reposição de vitamina K epodem resultar em sangramento em pacientes que tomam anticoagulantes orais.

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