Abscesso Cerebral

O abscesso cerebral édefinido como uma coleção focal no parênquima cerebral que pode aparecer comocomplicação de infecções, trauma e neurocirurgia e cuja etiologia incluibactérias, micobactérias, fungos ou parasitas (protozoários e helmintos), comincidência de 0,4 a 0,9 caso por 100.000 habitantes. 

Patogênese e Epidemiologia

Na maioria dos pacientes, osfatores predisponentes para abscesso cerebral são imunossupressão (HIV, outrasimunodeficiências), história de tratamento com drogas imunossupressoras,rompimento das barreiras naturais de proteção que envolvem o cérebro, como emprocedimentos cirúrgicos, trauma, mastoidite, sinusite, infecção ou cirurgiadentária e fontes de infecção sistêmica, como endocardite ou bacteremia.

As bactérias entram no cérebro pormeio de disseminação contígua em cerca de metade dos pacientes (20 a 60% nasdiferentes séries), com localização dependente do local da infecção original, epor meio de disseminação hematogênica em cerca de um terço dos casos, nesteúltimo caso podendo ocorrer múltiplas lesões cerebrais. Mecanismosdesconhecidos representam os casos restantes. 

A patogênese e a microbiologiada infecção são dependentes de condições predisponentes. No caso de pacientescom imunossupressão grave, decorrente de terapia imunossupressora, como a queocorre em pacientes que tenham sido submetidos a transplantes de órgãos sólidosou transplante de células-tronco hematopoiéticas, ou na infecção pelo HIV, os sintomassão frequentemente associados com tuberculose ou causas não bacterianas deinfecção, como fungos ou parasitas. A infecção por HIV está particularmenteassociada com abscesso cerebral causado pelo Toxoplasma gondii.

Pacientes que receberamtransplantes de órgãos sólidos estão em risco não só de abscesso cerebral e meningotuberculosecomo também de nocardiose, abscesso fúngico (Aspergillus ou espéciesde Candida). Os fungos são responsáveis por até 90% dos abscessos cerebraisentre os pacientes submetidos a transplantes de órgãos sólidos. 

A formação de abscesso podeocorrer após procedimentos neurocirúrgicos ou traumatismo craniano. Nesses casos,a infecção é frequentemente causada por bactérias colonizadoras da pele, comoStaphylococcus aureus e S. epidermidis, ou bacilos gram-negativos, comoPseudomonas aeruginosa. 

O abscesso cerebral devido à propagaçãocontígua de focos parameníngeos de infecção tem diferentes focos, como osseguintes:

- Seios paranasais: Streptococcussp, como S. milleri (ou S. anginosus, que tem enzimas que causam necrosetecidual), Haemophilus sp, Bacteroides e Fusobacterium.

- Fontes odontogênicas:Streptococos sp, Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium e Haemophylus sp.

- Fontes otológicas, como secundáriasa otites médias ou otite maligna: Streptococcus, estafilococos, enterobactérias,Pseudomonas aeruginosa e eventualmente Bacteroides.

- Abscessos polimicrobianos:anaeróbios e bacilos gram-negativos, além de Streptococcus e Staphylococcus sp.

- Trauma craniano penetrante: S.aureus, enterobactérias, Clostridium.

- Procedimentos neurocirúrgicos:Staphylococcus, Streptococcus sp, Pseudomonas aeruginosa, Enterobactersp. 

A disseminação hematogênica debactérias está associada com doença cardíaca subjacente (por exemplo, endocarditeou defeitos cardíacos congênitos), doença pulmonar (por exemplo, fístulasarteriovenosas) ou focos distantes de infecção (principalmente pele, seiosparanasais e dentes) e frequentemente causa lesões múltiplas. Os estafilococose os estreptococos são frequentemente identificados em abscessos cerebrais pordisseminação hematogênica. A flora microbiana de abscessos cerebraisresultantes dos seios paranasais ou de infecções dentárias é frequentemente polimicrobiana.Outras fontes comuns de disseminação hematogênica que causam abscessocerebral incluem infecções cutâneas, pélvicas e intra-abdominais e dilataçãoesofágica.
A primeira fase de abscesso cerebral é a chamada cerebrite precoce, que podelevar a uma resposta inflamatória perivascular em torno de um centro necrótico,com o aumento do edema na substância branca circundante. Subsequentemente, ocentro necrótico atinge o seu tamanho máximo, euma cápsula é formada pelo acúmulo de fibroblastos e de neovascularização, coma presença de uma cápsula espessa abundante de colágeno. Apesar da presença dessacápsula, a inflamação e o edema podem estender-se para além da cápsula einvadir outras estruturas.

Os abscessos cerebrais ocorremnos seguintes locais, por ordem de preferência:

- lobos frontal ou temporal;

- lobo frontal-parietal;

- lobo parietal;

- lobo cerebelar;

- lobo occiptal. 

Achados Clínicos

A manifestação clínica maisfrequente do abscesso cerebral é a cefaleia, que ocorre em cerca de 70% dospacientes, costuma estar localizada no lado do abscesso e pode ser severa. Piorada dor com sinais meníngeos está associada com a ruptura do abscesso.

Febre ocorre em 45 a 53% doscasos, e alteração do nível de consciência é frequentemente ausente; quandopresente, pode ser indicativa de hipertensão intracraniana significativa.Rigidez de nuca é descrita em apenas 15% dos casos, principalmente em abscessosdo lobo occipital. Achados neurológicos dependem do local do abscesso e podemser alterações sutis, com duração da evolução de dias ou semanas. Mudançascomportamentais podem ocorrer em pacientes com abscessos na região frontal ouem lobo temporal direito.

Pacientes com abscessosenvolvendo o tronco cerebral ou o cerebelo podem apresentar paralisia de parescranianos, alteração da marcha, cefaleia ou alteração do estado mental, devido àhidrocefalia. Cerca de 50% dos pacientes se apresentam com déficits focais, e,em geral, estes aparecem semanas após a cefaleia. A presença de papiledemacostuma ser um achado tardio e observado em apenas 25% dos casos.

Até 25% dos pacientes apresentamconvulsões, que podem se tornar mais evidentes conforme o abscesso aumenta detamanho e ocorre edema de estruturas vizinhas. No entanto, esses sintomas esinais podem ser difíceis de reconhecer. As convulsões podem ser amanifestação inicial do abscesso cerebral.

Os pacientes com disseminaçãohematogênica podem apresentar os sintomas da infecção associada. O diagnósticodiferencial inclui uma variedade de distúrbios neurológicos e infecciosos, comotumores cerebrais, acidente vascular cerebral, meningite bacteriana, abscessoepidural e empiema subdural. O linfoma primário do sistema nervoso central fazparte do diagnóstico diferencial em pacientes com HIV.  

Diagnóstico

Imagem cerebral deve ser realizadaem todos os pacientes com suspeita de abscesso cerebral. A tomografiacomputadorizada (TC) com contraste fornece um meio rápido de detectar otamanho, o número e a localização de abscessos. O exame mostra lesão com efeitode massa com densidade aumentada, na maioria dos casos realce em anel e edemadas estruturas vizinhas, além de sinais de cerebrite.

A ressonância magnética (RM) comdifusão é uma valiosa ferramenta de diagnóstico que diferencia o abscessocerebral do tumor primário, de lesões císticas ou de tumores necrosados, sendoconsiderado o exame de escolha. Um estudo prospectivo com 115 pacientes com 147lesões cerebrais císticas, que incluiu 97 pacientes com abscesso cerebral,mostrou que a imagem com difusão teve sensibilidade e especificidade paraa diferenciação de abscessos cerebrais de cânceres primários ou metastáticos de96% (valor preditivo positivo de 98% e valor preditivo negativo de 92%). 

A invasão bacteriana do cérebro,levando à formação de abscesso, pode ocorrer devido a focos de infecção emcontiguidade, como o local de uma craniotomia e mastoidite, ou à disseminaçãohematogênica de focos infecciosos pulmonares ou cardíacos. A aspiração pode serconseguida por meio de biópsia estereotáxica realizada com auxílio da RM. Asculturas de sangue e líquido cerebrospinal podem identificar o patógeno emaproximadamente um terço dos pacientes. No entanto, o risco de herniaçãocerebral deve ser considerado antes de se realizar o procedimento. Apunção lombar só deve ser realizada quando houver  suspeita clínica demeningite ou ruptura do abscesso para o sistema ventricular e quando não há contraindicaçõespara punção lombar, como deslocamento de estruturas cerebrais nas imagens decrânio ou distúrbios de coagulação. Devemos lembrar ainda que pacientes comsintomas focais, mesmo sem diagnóstico de abscesso cerebral, têmcontraindicação à realização de punção lombar antes da realização de imagemcerebral.

Quando existem focossubjacentes, como infecções em seios paranasais e abscessos dentários, épossível  realizar cultura desses focos e, se possível, remoçãocirúrgica. A intervenção neurocirúrgica é imperativa para a identificação dopatógeno; em caso de outras culturas negativas, em pacientes selecionados, podeser usada para reduzir o tamanho do abscesso. 

Com o uso de neurocirurgiaestereotáxica moderna, quase todo abscesso cerebral com medidas de pelo menos 1cm de diâmetro é passível de aspiração estereotáxica, independentemente dalocalização. Sistemas de neuronavegação podem ser utilizados para esse fim paradrenagem de abscesso, e as imagens obtidas com TC volumétrica ou RM sãoutilizadas para visualizar uma reconstrução tridimensional do cérebro. Oplanejamento da trajetória do procedimento deve ser cuidadoso e programado paraevitar tecido cerebral nobre, como as áreas que são críticas para funçõesimportantes, como a fala, o movimento, a sensação e a visão. 

Aspiração estereotáxica docentro da lesão purulenta deve ser realizada para os fins diagnósticos edescompressão, a menos que contraindicada por causa da suspeita de tipo ouorganismo ou condição clínica do paciente. Se imagens do cérebro não apresentamuma cavidade central no abscesso, deve-se ter consideração cuidadosa aoescolher entre realizar biópsia estereotáxica da área de cerebrite presumida ouadministrar tratamento antimicrobiano empírico com acompanhamento de imagem docrânio. Em pacientes infectados pelo HIV com provável neurotoxoplasmose, podeser realizado o tratamento empírico. 

A realização de sorologia IgGpara toxoplasmose pode indicar terapia empírica na ausência de diagnósticohistológico. Outros exames, como realização de PCR para detecção de agentesetiológicos específicos, devem ser considerados de acordo com cada caso.

Tratamento

O manejo ideal do paciente comabscesso cerebral envolve a combinação de antibioticoterapia e drenagemcirúrgica. A drenagem cirúrgica tem propósito tanto terapêutico comodiagnóstico, e seus procedimentos foram parcialmente discutidos anteriormente.Em casos raros, a cirurgia é evitada em pacientes com mau prognóstico ecomorbidades, com aumento do risco cirúrgico. Se a biópsia estereotáxica não estiverdisponível, a ultrassonografia intraoperatória pode ser realizada por meio doorifício da trepanação, o que permite realizar a craniotomia direcionada paradrenagem do abscesso, mas essa abordagem não é recomendada para pequenosabscessos em localizações profundas. 

A aspiração por agulha é emgeral preferida em relação à excisão neurocirúrgica, uma vez que este últimoprocedimento é associado com maior número de sequelas. Deve-se realizar adrenagem máxima do abscesso. Pode-se fazer a colocação de um cateter nacavidade do abscesso, com diminuição das taxas de reintervenção cirúrgica, masessa técnica não é recomendada de rotina.

Alguns especialistas aconselhamadministração de agentes antimicrobianos no pós-operatório para dentro dacavidade por meio de cateter, uma vez que a penetração antimicrobiana nacavidade do abscesso com o uso endovenoso pode ser limitada. No entanto, existempoucos dados sobre os riscos e os benefícios dessa abordagem, que não é recomendadade rotina.

Os glicocorticoides podem seradministrados conjuntamente à terapia antimicrobiana quando ocorre efeito demassa substancial demonstrado na imagem para reduzir o edema e, potencialmente,sequelas neurológicas. A dexametasona é administrada em uma dose de ataque de10 mg por via intravenosa (IV), seguida de 4 mg a cada 6 horas. A medicaçãodeve ser descontinuada quando o paciente melhorar o efeito de massa, bem como oestado mental e as manifestações neurológicas.

A ressecção total erarecomendada, mas pode causar maiores déficits, e cada vez mais se temverificado eficácia das técnicas minimamente invasivas. Em pacientes com abscessosuperficial e não localizado em tecido cerebral nobre, a ressecção total podeser considerada, especialmente quando há suspeita de infecção fúngica,tuberculose ou infecção por Nocardia e actinomicetos. A ressecçãocirúrgica é recomendada ainda como tratamento de escolha inicial nas seguintessituações:

- abscessos traumáticos (pararemoção de outros materiais);

- abscessos encapsuladosfúngicos;

- abscessos multiloculados.

A excisão cirúrgica ainda éconsiderada uma opção após drenagem inicial nas seguintes circunstâncias:

- ausência de melhora clínicaapós uma semana;

- rebaixamento significativo donível de consciência;

- sinais de aumento de pressãointracraniana;

- aumento progressivo doabscesso.

Se o agente patógeno foridentificado sem necessidade de aspiração, a indicação para aspiração doabscesso depende de seu tamanho e localização, condição clínicas do paciente eas probabilidades de alcançar melhora significativa por meio da aspiraçãodescompressiva. Um abscesso de mais de 2,5 cm de diâmetro tem sido recomendadocomo indicação para intervenção neurocirúrgica e Escala de Coma de Glasgow <12, mas, ainda assim, esta é uma indicação controversa. 

Em pacientes com múltiplosabscessos cerebrais, o maior abscesso deve ser aspirado para fins dediagnóstico. A decisão de aspirar outros abscessos deve ser feita com base noseu tamanho, presença de edema associado, sintomas do paciente e resposta com otratamento antimicrobiano. 

Quando o abscesso provocadeslocamento do cérebro, com herniação cerebral, uma intervenção neurocirúrgicapode ser indicada, independentemente do tamanho do abscesso. Se um abscesso seencontra adjacente ao sistema ventricular, a drenagem deve ser considerada paraevitar a ruptura do abscesso dentro do sistema ventricular, com ventriculitesassociadas.

Avaliação microbiológica de líquidocerebrospinal, sangue ou aspirado do abscesso é importante, sendo necessárioavaliar culturas aeróbias, anaeróbias e gram. 

A demora no início da terapiaantimicrobiana piora o prognóstico, mas a introdução de antibioticoterapia antesda realização de culturas diminui a chance do diagnóstico etiológico doabscesso. A recomendação é iniciar antibioticoterapia após a aspiraçãoestereotáxica do abscesso, mas, em pacientes com doença potencialmente grave, aterapia antibiótica não deve ser atrasada. 

A escolha da terapiaantimicrobiana inicial deve se basear nos organismos que constituem a causamais provável da doença. Após o transplante de órgãos, é recomendado tratamentoempírico com uma cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima)e metronidazol. Já na suspeita de infecção por espécies de Nocardia, a escolha épor sulfametoxazol-trimetoprim ou sulfadiazina, e o voriconazol é recomendado parainfecção fúngica, especialmente Aspergillus.

No tratamento inicial depacientes infectados pelo HIV, a adição de um agente que tem como alvo atoxoplasmose (pirimetamina mais sulfadiazina) é recomendada, mas apenas paraaqueles com resultados positivos de sorologia para toxoplasmose. O tratamentopara tuberculose (isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol) deve serconsiderado em pacientes com infecção pelo HIV e em pacientes com fatores derisco conhecidos para tuberculose.

O tratamento empírico parapacientes submetidos a procedimentos neurocirúrgicos ou com trauma craniano comfratura de crânio consiste de vancomicina mais cefalosporina de terceira ouquarta geração com cobertura para pseudomonas, como ceftazidima ou cefepime. Algunsautores recomendam a associação de metronidazol ou a utilização de meropenemcomo alternativa às cefalosporinas. Para pacientes com disseminação contígua deum foco parameníngeo de infecção e sem histórico de neurocirurgia, o tratamentoempírico consiste de ceftriaxona ou cefotaxima combinadas com metronidazol. Avancomicina deve ser adicionada no caso de infecção estafilocócica resistente.

Em pacientes com abscessocerebral devido à disseminação hematogênica, o tratamento usual é umacefalosporina de terceira geração combinada com metronidazol. A vancomicinadeve ser adicionada para tratar a infecção estafilocócica. Uma vez que o agentepatogênico infeccioso tiver sido isolado, os agentes antimicrobianos podem sermodificados para obter a terapia mais eficaz. Aterapia combinada é geralmente recomendada até que os resultados da cultura dopróprio abscesso sejam conhecidos ou até repetir as hemoculturas ouculturas de outros locais de infecção. Caso a patogênese da infecção sejaa contaminação direta partir de um local contíguo, antibióticos de largoespectro devem ser usados para cobrir vários patógenos (incluindo anaeróbios),mesmo que nenhum microrganismo tenha sido isolado. O abscesso cerebral devido àinfecção por bacilos gram-negativos multirresistentes têm sido descrito apósprocedimentos neurocirúrgicos ou trauma craniano complicado.

A duração recomendada da terapiaintravenosa antimicrobiana em pacientes com abscesso cerebral bacteriano é depelo menos 4 a 8 semanas. Infelizmente, o tratamento prolongado commetronidazol tem sido associado com neuropatia. O uso de terapia endovenosa é recomendadopor 1 a 2 semanas, sendo possível posteriormente continuar o tratamento por viaoral. As opções para tratamento por via oral incluem metronidazol,ciprofloxacina e amoxicillina. Pacientes com cerebrite podem eventualmente sertratados por apenas quatro semanas, mas, em pacientes com abscessosmultiloculados, o tratamento pode ser necessário por mais de oitosemanas. 

Critérios importantes paraavaliar o tratamento são a condição neurológica do paciente e o tamanho doabscesso na imagem craniana. Imagem craniana deve ser realizada imediatamentese houver deterioração clínica, depois de 1 a 2 semanas, e quinzenalmente até 3meses até a recuperação clínica evidente. Casoos pacientes apresentem rebaixamento do nível de consciência, uma imagemcraniana deve ser solicitada imediatamente, pois podem ter ocorrido complicaçõescomo hidrocefalia ou herniação cerebral iminente. O abscesso pode romper para osistema ventricular, o que resulta em ventriculites, levando muitas vezes àhidrocefalia, e está associado a alta mortalidade (variando de 27 a 85%). Empacientes com ruptura, a colocação de um cateter ventricular externo fornece ummeio de drenagem e amostragem de fluido cerebrospinal e monitorização depressão intracraniana e possibilita uma rota direta para a administração deantibióticos intraventriculares, se necessário. 

Hidrocefalia é comum empacientes com abscessos na fossa posterior; rebaixamento do nível deconsciência também pode ser causado por convulsões ou estado epiléptico.Estudos com terapia anticonvulsivante profilática em pacientes comabscesso cerebral não foram realizados. O tratamento anticonvulsivante não érotineiramente indicado a pacientes com abscesso cerebral. 

Déficits neurológicos focaispodem se desenvolver em resposta ao crescimento do abscesso ou edemacircundante. A corticoterapia adjuvante pode reduzir o edema cerebral e é usadaem cerca de metade dos pacientes com abscesso.

A utilização de terapia comcâmara hiperbárica tem sido descrita como um tratamento adjuvante, mas não podeser considerada como rotina. A mortalidade nesses pacientes diminuiu de 40% em1960 para 15% na última década. Atualmente, 70% dos pacientes com abscessocerebral têm bom desfecho, com nenhuma ou mínimas sequelas neurológicas, emboradados funcionais posteriores sobre performance cognitiva sejam escassos.

Bibliografia

Brower MC et al. Brainabscess. N Engl J Med 2014; 371:447-456.

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