Ultrassonografia Pulmonar á Beira do Leito point-of-care

Os pulmõessão tradicionalmente considerados uma barreira à imagem do ultrassom porquegrandes mudanças na impedância acústica resultam na reflexão de ultrassom, e a impedânciaacústica do ar é extremamente baixa em comparação com outros tecidos. Assim, atérecentemente, seu uso era restrito à demarcação de local para punção de derramepleural. Há pouco tempo, foi verificado que o ar é um condutor ruim das ondassonoras, o que poderia ser utilizado para diagnóstico de patologias pulmonares.

Em 1995,Lichtenstein publicou um artigo de grande importância no qual descreveu o elementofundamental do ultrassom pulmonar, que é o sinal de deslizamento do pulmão. Lichtensteincomeçou um grande corpo de pesquisa com base na análise de artefatos gerados pelareflexão quase completa do feixe de ultrassom quando encontra a interface entreo tecido mole e o parênquima aerado do pulmão. Os tecidos e as interfacesrefletem as ondas sonoras exibindo diferentes tipos de artefatos de"ruído" em diferentes condições patológicas, tornando, assim, aultrassonografia pulmonar um instrumento útil para diagnóstico à beira doleito.

Asvantagens da ultrassonografia pulmonar em relação à radiografia são bem claras.Incluem o fato de o exame ser altamente portátil, permitindo seu uso emsituações de recursos limitados, permitir diagnóstico imediato, o que é importanteem pacientes graves, e apresentar desempenho melhor do que a radiografiapulmonar em situações como pneumotórax, hemotórax, síndromes intersticiais,pneumonia, edema pulmonar e contusão pulmonar.

Indicações Clínicas

A ultrassonografiapulmonar deve ser considerada uma modalidade diagnóstica de primeira linha parapacientes criticamente graves. Situações em que sua realização está indicadaincluem avaliação da dispneia aguda, manejo de vias aéreas, pneumotórax,síndromes alveolar-intersticiais, edema pulmonar cardiogênico, síndrome dodesconforto respiratório agudo (SDRA), contusão pulmonar e outras síndromesintersticiais, consolidações pulmonares, como em pneumonias e atelectasias, eavaliação de derrames pleurais.

Princípios Básicos da Ultrassonografia Pulmonar

Aultrassonografia pulmonar, diferentemente de outros exames ultrassonográficos,utiliza os artefatos para o diagnóstico. A maioria dos achados daultrassonografia pulmonar é baseada na análise dos artefatos, não de imagensanatômicas. Ao encontrar a interface de tecido mole e ar no nível da linhapleural, o feixe de ultrassom é quase completamente refletido de volta para otransdutor. O transdutor curvilíneo de 3,5 a 5 MHz é o mais utilizado naultrassonografia torácica. O transdutor linear, de 7,5 a 10 MHz, apresentavantagens para a análise de estruturas superficiais, como a pleura e a paredetorácica, e obtém melhores detalhes anatômicos dessas estruturas. Transdutorescardíacos podem ser utilizados e ajudam a evitar as sombras acústicas dascostelas, uma vez que podem ser alocados nos espaços intercostais.

Ainterface da pleura parietal e visceral é o primeiro elemento avaliado ao se realizarum exame pulmonar com ultrassom. O sinal do deslizamento pulmonar (lungsliding) é visível como uma linha horizontal hiperecoica no nível pleural,imediatamente profundo nas costelas, que se apresentam com movimento com aventilação. O achado é gerado pela reflexão do feixe de ultrassom do ar contidono parênquima aerado, e o movimento representa a pleura visceral deslizandosobre a pleura parietal.

Deve-selocalizar corretamente o nível da linha pleural quando avaliamos o deslizamentopulmonar. O exame pulmonar se inicia com orientação vertical do transdutor, afim de visualizar pelo menos duas costelas como pontos de referência para que aposição da linha pleural possa ser identificada com certeza à medida que odeslizamento se estende entre os pulmões. Assim que a linha pleural foridentificada, deve-se trocar a orientação do transdutor para remover ascostelas da vista e escanear um comprimento maior da superfície pulmonaratravés do espaço intercostal.

Quando ofeixe de ultrassom atinge a linha pleural, é refletido quase inteiramente peloar nos alvéolos ou por uma camada de ar livre. Isso causa reverberação dasondas de ultrassom dentro da espessura da parede torácica, e a máquina deultrassom produz essa imagem em um número infinito de vezes. A imagem gerada éexpressa como o artefato abaixo da linha pleural como várias linhas horizontais(repetições da linha pleural) separadas pela distância equivalente à espessurada parede torácica. Esses achados são chamados de ?linhas A?. Essas linhas sãovistas sempre que houver aeração do parênquima (por exemplo, pulmão normal,embolia e DPOC) ou ar livre (pneumotórax). As linhas A são geradas maisfacilmente pelo ar livre do que pelo parênquima aerado. As linhas A geralmenteestão presentes nas imagens de pulmões normais e estão ausentes no contexto desíndromes intersticiais, consolidações ou efusões.

A ausênciade linhas A indica que a fisiologia pulmonar sofreu alguma alteração, de modoque o tecido pulmonar passou a transmitir ondas sonoras em um padrão diferentedo fisiológico. O ar livre e o parênquima aerado refletem o feixe do ultrassomquase completamente, enquanto o fluido livre e os tecidos moles conduzem ofeixe de ultrassom quase completamente, mas certas doenças pulmonaresapresentam aumento do teor de água extravascular com ingurgitamento de septosinteralveolares/interlobulares e inundação alveolar. Assim se gera o artefatodenominado ?linhas B?. Esses artefatos são gerados no nível alveolar, quando ofeixe de ultrassom, ao atingir uma camada de fluido ou tecido mole rodeado dear, causa reverberação do feixe dentro do tecido mole de septos espessados ??oualvéolos inundados imprensados entre os alvéolos aerados. A máquina deultrassom interpreta isso como reverberação e repetições infinitas de umasuperfície minúscula, empilhando-as na tela e gerando uma linha hiperecoica vertical.As linhas B indicam presença de espessamento do septo interlobular. As linhas Bsão também chamadas de ?caudas de cometas?. Para evitar confusão com outrosartefatos semelhantes, as linhas B precisam preencher os seguintes critérios:

- devemser hiperecoicas, semelhante a feixes de laser;

- devemsurgir da linha pleural;

- devem mover-seem sincronia com o pulmão, deslizando e estendendo-se até a parte inferior datela sem desbotamento.

Algumaslinhas B isoladas (<=3) podem estar presentes em pacientes sem indicar apresença de anormalidades pulmonares, geralmente nas regiões inferolaterais eposteriores.

Achados Ultrassonográficos em Diferentes Condições

A-          Pneumotórax

Quandohouver suspeita de pneumotórax, deve-se começar o exame ultrassonográfico pelaparte anterior do tórax com o paciente em posição supina. O ar livre se acumulana região menos dependente da gravidade na cavidade torácica, que são asregiões apical, anterior e medial dos pulmões. Se o exame inicial mostrar odeslizamento pulmonar, então nenhuma observação adicional é necessária e opneumotórax é descartado, pelo menos na localização avaliada. Se o deslizamentopulmonar estiver ausente, então um pneumotórax está provavelmente presente, masum exame mais detalhado pode confirmar o diagnóstico. A presença de linhas Bdescarta pneumotórax, mas a presença de linhas A combinada com a ausência dosinal de deslizamento pulmonar é extremamente sugestiva de pneumotórax.

Quando opneumotórax é incompleto ao movimentarmos o transdutor lateralmente, podemosidentificar exatamente onde se inicia o descolamento da pleura, ou seja, umaárea de transição entre o pneumotórax e o pulmão normal, que é o local onde o pulmãoperde contato com a parede torácica. Esse ponto é o chamado ?ponto pulmonar?, esua presença confirma o diagnóstico de pneumotórax. O achado do ponto pulmonaré considerado patognomônico do diagnóstico, com sensibilidade deaproximadamente 80% para a presença de pneumotórax.

Naultrassonografia, podemos ainda utilizar o chamado modo M (motion). Nessecaso, avaliando uma linha vertical da imagem, podemos verificar que a formaesférica dos alvéolos dá à forma pleural normal um aspecto ultrassonográficochamado de ?sinal da praia?, que representa o parênquima pulmonar normal. Aparede torácica, na parte superior (superficial) da imagem, por ser menosmóvel, se apresenta com diversas linhas horizontais estacionadas (semelhantesàs ondas do mar), enquanto o ar presente no parênquima pulmonar originaartefatos que formam uma imagem granulada (?areia da praia?). Esse sinal é arepresentação do deslizamento pulmonar no modo bidimensional. Na presença depneumotórax, não vemos mais o sinal da praia, pois o feixe do ultrassom érefletido na camada lisa de ar contido na pleura parietal, portanto odeslizamento pulmonar está ausente e o artefato é estático. O modo M gera opadrão linear chamado de "sinal da estratosfera" ou ?sinal do códigode barras?, o que sugere a presença de pneumotórax.

B-           Síndromesintersticiais e avaliação do edema pulmonar cardiogênico

Ainvestigação de edema pulmonar cardiogênico é muito simples. A presença delinhas B difusas bilateralmente confirma o diagnóstico. Na maioria dos casos,uma avaliação limitada da parede anterior bilateralmente é suficiente, mas umexame um pouco mais extenso, incluindo as paredes laterais, aumentasignificativamente a sensibilidade.

No examepulmonar, dividimos o hemitórax em quatro regiões: anterior superior, anteriorinferior, lateral superior e lateral inferior, limitado paraesternalmente pelaslinhas axilares anteriores e linhas axilares posteriores. Um exame positivo édefinido como dois ou mais campos positivos bilateralmente. Uma região positivaé definida pela presença de três ou mais linhas B simultâneas vistas em umaúnica visão intercostal. Alguns especialistas sugerem uma abordagem maiscompleta com 28 pontos, mas essa abordagem não é prática para uso rotineiro.

Na SDRA, temosdistribuição irregular dos infiltrados pulmonares, diferentemente da insuficiênciacardíaca descompensada (ICD), na qual o padrão de envolvimento intersticial érelativamente homogêneo. Na SDRA, podemos ainda ter uma linha pleuralirregular, espessada e fragmentada, com pequenas consolidações subpleurais, eausência ou redução de deslizamento pulmonar devido à diminuição dacomplacência pulmonar.

Na ICD,podemos verificar, pela ultrassonografia, o chamado ?padrão B?. Esse padrão ébaseado na descoberta de várias linhas B ao longo de toda a superfíciepulmonar. Na SDRA, as linhas B estão mais distantes entre si quando comparadas comas linhas B vistas na ICD, com média de 7 mm e 3 mm, respectivamente.

Em umestudo com pacientes em UTI, 100% dos pacientes com ICD apresentavam linhas Bdifusas no exame, enquanto 92% das exacerbações da doença pulmonar obstrutivacrônica (DPOC) não apresentavam esse achado. Em um estudo com pacientes emdiálise, uma correlação linear foi encontrada entre o fluido removido e a diminuiçãoda quantidade de linhas B.

O exame dosníveis de peptídeo natriurético cerebral (BNP) é amplamente disponível, mas infelizmenteé útil apenas se os níveis se encontrarem abaixo de 100 pg/mL, quando sãosugestivos de um processo não cardiogênico. Níveis acima de 100 pg/mL nãoconfirmam o diagnóstico de insuficiência cardíaca nem excluem SDRA.

A contusãopulmonar é um processo focal, representando um hematoma no parênquima pulmonar.O trauma inicial causa ruptura alveolar e edema intersticial, gerando linhas Bna ultrassonografia. Essas anormalidades são evidentes na ultrassonografia, masnão são percebidas pela radiografia de tórax. Posteriormente, o sangramentoalveolar desloca completamente o ar do parênquima do local afetado, formando ahepatização típica do tecido pulmonar, visível na ultrassonografia comoconsolidações subpleurais.

Ataquipneia transitória do recém-nascido é uma doença benigna que ocorre devidoà depuração retardada do fluido alveolar do feto. Como em todas as síndromesintersticiais, a taquipneia transitória do recém-nascido apresenta linhas B,mas muito densas nas regiões inferiores do pulmão, evoluindo posteriormentepara ocupar as regiões superiores. Esse ponto abrupto de transição foi chamadode ?ponto pulmonar duplo?. As linhas B nas regiões inferiores são tão densasque a aparência ultrassonográfica é de um pulmão branco.

C-           Efusõespleurais

Oultrassom tem um papel bem estabelecido para o diagnóstico e o tratamento dederrames pleurais. A ultrassonografia é muito mais sensível do que aradiografia simples de tórax e ajuda na diferenciação de processos exsudativose transudativos. Além disso, a ultrassonografia pode diferenciar o derrame de espessamentopleural, estimar o volume da efusão em pacientes sentados ou em decúbito dorsale aumentar drasticamente a segurança e as taxas de sucesso da toracocentese.

O derramepleural aparece tipicamente como um espaço anecoide ou hipoecoide. Os sinaisque confirmam a presença de derrame pleural à USG são a mudança no formato desseespaço durante a respiração e a presença de pulmão comprimido ou atelectasiadoem seu interior. A velocidade do deslocamento do pulmão no líquido pleural é indicativado tipo de processo que corresponde à efusão pleural, com o pulmão deslocandolivre e rapidamente no caso de transudatos e deslocando lentamente em processosexsudativos. Podem ser vistos deris e loculações em exsudatos, o que podecorresponder a derrames pleurais parapneumônicos complicados.

Osderrames pleurais são altamente dependentes da gravidade. A não ser que loculadose organizados, uma efusão flui para as regiões mais dependentes da gravidade nacavidade pleural. Portanto, deve-se avaliar inicialmente o recesso costofrênicoposterior em um paciente sentado. Derrames grandes e moderados são geralmenteóbvios, mas pequenas efusões ecogênicas podem ser mais difíceis de diferenciardo espessamento pleural.

Osmovimentos ventilatórios causam o deslocamento do fluido livre, o que pode serdetectado com Doppler colorido ou como um traçado sinusoide típico no modo M.Em nossa prática, raramente utilizamos o modo Doppler e o modo M para avaliaçãode derrames pleurais.

Ostransudatos são invariavelmente anecoicos ao ultrassom, e os hemotórax sãohomogeneamente ecogênicos. Infelizmente, exsudatos inflamatórios podem seapresentar como qualquer uma dessas categorias, e a toracocentese é necessáriapara identificação. O ultrassom deve ser ainda usado para orientação detoracocentese, quando indicado. Radiografias simples podem ser ilusórias naestimativa do tamanho e da posição de uma efusão. Em geral, uma toracocentese érecomendada apenas quando uma coleção de líquido pleural é de pelo menos 15 mmde espessura na radiografia, mas a ultrassonografia é melhor para determinar asegurança da realização de uma toracocentese.

D-          Consolidações

Váriosprocessos de doença causam a consolidação do parênquima pulmonar, entre elespneumonias, atelectasias, infarto (embolia pulmonar) e doenças malignas. Aideia de obter imagens de toda a superfície pulmonar para verificarconsolidações pode parecer pouco producente, mas esse exame pode ser realizadoem menos de 5 minutos.

Existem váriossinais ultrassonográficos que permitem reconhecer consolidações, como presençade artefatos na linha B, presença de broncogramas aéreos, presença debroncogramas fluidos e o padrão vascular dentro da consolidação. O achado delinhas B unilaterais é fortemente sugestivo de pneumonia, mesmo se umaconsolidação não é vista.

A grandemaioria das pneumonias atinge o sistema pleural visceral. Portanto, sem umacamada sobreposta de ar, o feixe de ultrassom pode penetrar no parênquimahepatizado, gerando uma imagem semelhante à de tecidos moles. Brônquios cheiosde ar e bronquíolos são vistos como estruturas tubulares hiperecogênicas. Ofluido misturado com o ar dentro dessas estruturas move-se de forma centrífugacom a inspiração; esse sinal é denominado ?broncograma aéreo dinâmico?, umachado ultrassonográfico considerado 100% específico para pneumonia. Um estudono departamento de emergência encontrou consolidações na ultrassonografia em97% dos pacientes com suspeita clínica de pneumonia. Os broncogramas aéreosdinâmicos são a característica-chave na diferenciação de pneumonia eatelectasia, na qual os broncogramas são estáticos.

Broncogramasfluidos são estruturas tubulares hipoecoicas/anecoicas vistas dentro daconsolidação e podem ser diferenciados pela maior ecogenicidade das paredes epela ausência de sinal Doppler detectável. Caracteristicamente ocorrem empneumonias aspirativas. São considerados sinais característicos de pneumonia naultrassonografia pulmonar:

 -broncogramas aéreos dinâmicos;

-broncogramas aéreos em formato de lentilha;

-broncograma fluido;

- margensirregulares;

- síndromeintersticial regional com linhas B focais;

-artefatos de cauda de cometa surgindo das margens profundas.

Sinaisclínicos e sintomas de pneumonia têm sensibilidade menor que 50% para odiagnóstico de pneumonia em comparação com a radiografia de tórax. Embora aradiografia de tórax seja a forma mais comum de diagnosticar pneumonia, temsensibilidade abaixo de 75% em comparação com a tomografia computadorizada(TC). Embora a TC seja extremamente sensível para o diagnóstico de pneumonia,não é apropriada para uso rotineiro. A ultrassonografia apresenta sensibilidadedocumentada entre 89 e 97% e especificidade entre 95 e 98% para o diagnósticode pneumonia em comparação com a TC, tornando o exame extremamente útil.

         Asatelectasias também podem ser avaliadas pela ultrassonografia, sendoclassificadas conforme seu mecanismo em obstrutivas ou por compressão. A atelectasiaobstrutiva ocorre devido à obstrução e ao colapso de vias aéreas. Seu aspectopode ser semelhante ao das pneumonias, mas os broncogramas nesses pacientes sãoinvariavelmente estáticos. Caso a obstrução de vias aéreas seja proximal, podeocorrer colapso pulmonar com o desaparecimento do sinal de deslizamentopulmonar.

Aatelectasia compressiva é secundária à compressão extrínseca do pulmãoperiférico, geralmente vista em derrames pleurais. O espaço ocupado pelolíquido esmaga o pulmão periférico, retirando o ar do local. Com a ventilaçãopositiva, é possível observar o recrutamento alveolar da unidade pulmonar,ajudando na diferenciação em relação às pneumonias.

Otromboembolismo pulmonar pode eventualmente ser um diagnóstico diferencial,quando com infarto pulmonar cursar com imagens semelhantes a consolidações. Namaioria dos casos, o diagnóstico ultrassonográfico se baseia em achadospulmonares normais, presença de trombose venosa profunda e aumento deventrículo direito.

E-           Avaliação devias aéreas

Aultrassonografia tem um papel promissor no manejo das vias aéreas,especialmente para a realização de cricotireotomia e traqueostomia percutânea.Médicos emergencistas podem usar ultrassom para identificar de forma confiávela membrana cricotireoidiana, mas o uso clínico ainda é controverso. Aultrassonografia auxilia na confirmação da colocação do tubo endotraqueal.Vantagens sobre os métodos tradicionais incluem a ausência de resultados falsosnegativos apresentados por detectores de CO2 expirado em pacienteshipoperfundidos.

Protocolos de Avaliação

Oultrassom pulmonar tem seu papel principal na avaliação de pacientesclinicamente instáveis, fornecendo dados imediatos com a possibilidade deintervenções também imediatas.

Lichtensteincriou o protocolo BLUE em 2008. Esse algoritmo é uma abordagem simples para o diagnósticode dispneia em pacientes graves em regime de terapia intensiva, com estudostambém na população de pacientes graves que procuraram o departamento deemergência. O protocolo BLUE baseia-se na análise de três pontos em cadahemitórax ? um anterior, um anterolateral e caudal, e um posterolateral ecaudal ?, bem como na análise da extremidade inferior para procurar TVP. Umexame cardíaco não faz parte do protocolo, mas pode acrescentar informações aeste. Em cada ponto, é analisada a presença ou a ausência de deslizamentopulmonar, a presença de linhas A ou B e a presença de consolidações. Aslocalizações dos pontos avaliados são:

- Pontosuperior: posicionamos a mão sobre o hemitórax do paciente com o dedo mínimoimediatamente abaixo da clavícula. O ponto é localizado no meio da mão.

- Pontoinferior: posicionamos a outra mão imediatamente abaixo da anterior, excluindoo polegar. O ponto é localizado no meio da mão.

- PontoPLAPS (posterolateral alveolar and/orpleural syndrome): intersecção da linha axilar posterior com uma linhahorizontal que passa pelo ponto pulmonar inferior.

A Análise dos Três Pontos pode ter os Seguintes Achados:

Perfil A:deslizamento do pulmão presente, linhas A predominantes. Esse achado exclui apresença de pneumotórax e deve estimular uma pesquisa de doença tromboembólicavenosa. Se TVP estiver presente, isso sugere um diagnóstico de emboliapulmonar. Se TVP estiver ausente, deve-se começar uma busca por PLAPS. Se PLAPSestiver presente, sugere um diagnóstico de pneumonia.

Perfil A':paciente sem deslizamento pulmonar, linhas A predominantes. Esse perfil sugerea presença de pneumotórax e também pode estar presente em DPOC avançada oupleurodese. Deve-se realizar a pesquisa do ponto pulmonar (100% específico).

Perfil B: deslizamentopulmonar presente, linhas B anteriores predominantes bilateralmente. Esse perfilsugere edema pulmonar.

Perfil B':deslizamento pulmonar ausente, linhas B anteriores predominantes. Esse perfilsugere pneumonia extensa, com complacência pulmonar acentuadamente diminuída. Odiagnóstico de SDRA também deve ser considerado.

PerfilA/B: linhas B predominantes em um lado; linhas A do outro lado. Esse perfilsugere diagnóstico de pneumonia.

Perfil C: consolidaçõesanteriores. Esse perfil sugere diagnóstico de pneumonia.

Perfilnormal: um perfil sem PLAPS. Esse perfil sugere diagnóstico de DPOC ou asma.

Bibliografia

1-Ma OJ and Mateer JR, Reardon RF, Joing SA. Ma andMateer?s Emergency Ultrasound 2014.

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