FECHAR
Feed

Já é assinante?

Entrar
Índice

Ecocardiografia POC Parte 2 Indicações e Achados Clínicos

Autor:

Rodrigo Antonio Brandão Neto

Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Última revisão: 08/09/2022

Comentários de assinantes: 0

Na Parte 1de nossa revisão, discutimos a anatomia cardíaca, a técnica do exame, os modosecocardiográficos e a avaliação da função cardíaca da ecocardiografia à beirado leito, ou ecoccardiography point-of-care (ECOPOCUS). Agora,discutiremos as indicações clínicas e os achados de exame físico.

 

Indicações Clínicas

 

Qualquerpaciente com risco de comprometimento cardiovascular significativo é umcandidato a um exame de ECOPOCUS. Essas situações incluem parada cardíaca,avaliação de queixas como dispneia, síncope e dor torácica. Indicaçõesprimárias para ECOPOCUS incluem:

 

- paradacardíaca;

- derramepericárdico e tamponamento;

- emboliapulmonar maciça;

- avaliarestrutura e função do ventrículo esquerdo;

- avaliarestado volêmico;

-hipotensão inexplicada;

-orientação de estimulação cardíaca de emergência.

 

Outrasindicações menos frequentes incluem:

 

- anormalidadesvalvares;

-dissecção proximal da aorta;

- isquemiamiocárdica e infarto.

 

Parada Cardíaca

 

Aecocardiografia à beira do leito é importante e pode direcionar o manejo daparada cardíaca. A atividade elétrica sem pulso (AESP) pode ocorrer comcontrações mecânicas ou com ausência de contrações detectáveis (cardiacstand still). Vários estudos demonstraram que mais da metade dos pacientescom AESP apresentam contrações cardíacas mecânicas. Além disso, vários estudosrelataram que os pacientes diagnosticados inicialmente com assistolia podem tercontrações cardíacas, inclusive verificadas em ECOPOCUS.

Estudosconfirmaram que a palpação dos pulsos é um modo não confiável de avaliar apresença de parada cardíaca, de função cardíaca e de pressão arterial; assim,podemos avaliar melhor esses pacientes com a ECOPOCUS. A ecocardiografia àbeira do leito permite a visualização direta do coração e pode mostrar apresença e grau da função cardíaca mecânica durante uma parada cardíaca. Se opulso carotídeo estiver ausente, mas a ecocardiografia demonstra que o coraçãoapresenta função razoável, a ressuscitação poderia ser mais agressiva.

Um estudodemonstrou que 56% dos pacientes que chegaram a dois hospitais comunitários comAESP apresentavam contrações cardíacas na ecocardiografia à beira do leito, comsobrevida hospitalar de 26% naqueles com contrações e 4% nos pacientes semcontrações. Muitos médicos emergencistas utilizam a ecocardiografia paraconfirmar a parada cardíaca antes de interromper os esforços de ressuscitação eo denominado cardiac stand still, que é a ausência de contração cardíacana ECOPOCUS é um achado associado a um prognóstico muito ruim em pacientes comparada cardíaca (PCR).

Além deprever o desfecho da ressuscitação, a ecocardiografia pode identificarrapidamente a causa da parada cardíaca. Pacientes com PCR muitas vezes têmcondições reversíveis e podem ser tratados com sucesso, se essas condiçõesforem identificadas precocemente. As causas mais comuns de AESP que podem seridentificadas pelo ECOPOCUS incluem:

 

- hipovolemia;

-tamponamento cardíaco;

- emboliapulmonar maciça;

- infartoagudo do miocárdio maciço.

 

Aultrassonografia cardíaca pode ser usada durante os esforços de ressuscitaçãosem interromper o atendimento padrão, realizando a visualização com ultrassomcardíaco apenas durante verificações de pulso programadas de acordo com oprotocolo de ressuscitação. Idealmente, a ecocardiografia transesofágica (ETE)pode ser usada nesses pacientes e estudos mostram que esse é um procedimentorelativamente simples para ser aprendido pelos médicos emergencistas e que seuuso pode melhorar o prognóstico de pacientes em PCR. A qualidade da imagem émelhor com transdutor no esôfago devido à sua proximidade com o coração e podeeliminar artefatos causados ??por um pulmão interposto ou tecido ósseo. Talveza maior vantagem seja a capacidade de minimizar a interrupção das compressõestorácicas para imagens transtorácicas. O transdutor de ETE pode ser deixado nolugar durante toda a ressuscitação e geralmente não requer mudanças de posição,permitindo que toda equipe veja continuamente o coração durante aressuscitação. Além disso, como o transdutor se encontra eletricamente isolado,pode ser deixado no lugar durante a desfibrilação. Um estudo de 2009 mostrouque a ETE pode ser usada para avaliar o efeito das compressões torácicas e acompressão inadvertida relatada da raiz aórtica ou via de saída do ventrículoesquerdo pode levar à obstrução do fluxo de saída do ventrículo esquerdodurante as compressões torácicas.

A primeirapergunta a ser respondida usando a ecocardiografia à beira do leito é se aetiologia da PCR é provavelmente cardíaca ou não. Disfunção ventricularesquerda grave costuma estar presente nesses casos. Estudos têm mostrado que osmédicos emergencistas podem estimar a função ventricular com ECOPOCUS,especialmente quando a disfunção ventricular esquerda é grave.

Pacientesem parada cardíaca com AESP como resultado de hipovolemia grave apresentamambos os ventrículos esquerdos mal preenchidos e o ventrículo direitofrequentemente se encontra quase completamente colapsado. A veia cava inferior (VCI)apresenta um diâmetro pequeno e seu lúmen pode colapsar completamente durante ainspiração. Na presença desses achados, devemos considerar realizar reposiçãovolêmica agressiva.

Uma dasaplicações mais simples da ecocardiografia à beira do leito durante a paradacardíaca é procurar a presença de um derrame pericárdico. Um derramepericárdico apresenta-se como uma faixa anecoica em torno do coração e, se forgrande o suficiente, pode causar tamponamento cardíaco. Na presença desseachado, devemos considerar a realização de uma pericardiocentese imediata.

A EPmaciça é responsável por cerca de 10% das PCRs. O uso rotineiro do ECOPOCUS naparada cardíaca pode ajudar na detecção de TEP maciço, mesmo nos casos em que odiagnóstico não é suspeito clinicamente. É importante reconhecer que o TEP éuma causa de PCR que, se for tratada, aumenta a chance de retorno da circulaçãoespontânea. Uma revisão em 60 casos de parada cardíaca causada por EP maciçademonstrou que 81% dos pacientes que receberam terapia trombolítica precocetiveram retorno da circulação espontânea em comparação com 43% dos pacientesque não receberam esse tratamento. Sendo assim, o ECOPOCUS com achados sugestivosde TEP pode ajudar na decisão de realizar trombólise, que é um procedimento quepode diminuir a mortalidade nesses pacientes.

 

Derrame Pericárdico e Tamponamento

 

Em 1992,um estudo demonstrou que o ECOPOCUS apresenta 100% de sensibilidade parareconhecer derrame pericárdico e o uso de ecocardiografia à beira do leitosignificativamente reduziu o tempo para diagnóstico e encaminhamento para salade cirurgia desses pacientes, potencialmente melhorando a sobrevida deles.

O derrame pericárdico(DP) é visto como uma coleção fluida anecoica entre o pericárdio visceral e oparietal. Em indivíduos normais, pode ser encontrada pequena quantidade de líquidosem significado patológico, em torno de até 25 ml.

A ECOPOCUSé, agora e sempre que possível, indicada em pacientes com possíveis lesõespenetrantes cardíacas. Pacientes com derrame pericárdico não traumático sãomais difíceis de identificar porque os sinais clínicos e os sintomas sãoinconsistentes. A maioria dos pacientes com derrames pericárdicos significativostêm sintomas inespecíficos, como taquicardia, dispneia, dor torácica, tosse oufadiga. Uma vez que o tamponamento cardíaco pode se desenvolver rapidamente,mesmo naqueles com derrame pericárdico crônico, é prudente fazer o diagnósticoo mais precocemente possível.

Quando umderrame pericárdico se desenvolve agudamente, o tamponamento cardíaco podeocorrer mesmo com uma quantidade de 150 ml de líquido. Como o pericárdioparietal pode estirar ao longo do tempo, uma efusão crônica pode ter um volume maiordo que 1000 ml sem causar tamponamento. A velocidade do acúmulo de líquidopericárdico em relação à distensão do pericárdio é o fator crítico paradeterminar a ocorrência de tamponamento. O tamponamento cardíaco podeapresentar sinais e sintomas inespecíficos e progredir rapidamente parahipotensão, AESP e morte, se não diagnosticado e tratado rapidamente. Apericardiocentese guiada por ultrassom é o padrão ouro para drenagem percutâneade derrames pericárdicos significativos. Sinais ecocardiográficos detamponamento cardíaco e restrição diastólica incluem:

 

- presençade derrame pericárdico circunferencial em coração hiperdinâmico;

-sinais de colabamento diastólico de câmaras cardíacas;

-variação respiratória exagerada dos fluxos mitral e tricúspide: redução dofluxo mitral maior que 25% na inspiração e/ou do fluxo tricúspide maior que 50%;

- dilataçãoda veia cava inferior (VCI) e/ou redução menor que 50% da variação inspiratóriado seu diâmetro;

- desvioseptal para o interior do VE na inspiração e para o ventrículo direito naexpiração;

- swingheart:movimento em balanço do coração dentro do derrame pericárdico.

 

Historicamente,o diagnóstico de tamponamento é clínico, mas os sinais e sintomas detamponamento cardíaco são variáveis. O pulso paradoxal pode ser o sinal maisútil, mas não é o suficiente para fazer o diagnóstico e pode estar ausente empacientes com tamponamento cardíaco. Deve-se lembrar que o pulso paradoxal podeestar presente em pacientes com enfisema na ausência de tamponamento. Portanto,os achados do exame físico de tamponamento costumam ser enganosos e podem serinadequados para a tomada de decisões.

A maioriados derrames pericárdicos não hemorrágicos que causam tamponamento são de moderadosa grandes (300-600 ml). Portanto, uma indicação para pericardiocentese de emergênciaé o achado de um derrame moderado ou grande em um paciente com sinais clínicosde tamponamento.

As efusõespericárdicas podem ser categorizadas pela largura máxima da faixa pericárdicaanecoica em derrames pericárdicos mínimo, discreto, moderado ou importante:

 

- Derramepericárdico mínimo: ocorre apenas uma mínima lâmina de líquido usualmentevisível apenas durante a sístole ventricular.

- Derramepericárdico discreto: os pacientes apresentam uma lâmina de líquido em gerallocalizada e circunferencial com menos de 10 mm de espessura.

- Derramepericárdico moderado: pode ser localizado ou circunferencial, com maior bolsãomedindo de 10 a 15 mm. Alguns autores consideram moderado o derrame pericárdicoaté 20 mm.

- Derramepericárdico importante: em geral, apresenta-se de forma circunferencial e menordo que 15 mm, com alguns autores considerando um valor maior do que 20 mm.

 

Essasmedidas de espessura do derrame pericárdico não apresentam correlação perfeitacom o volume do derrame pericárdico.

 

Quadro 1:  Sinais ecocardiográficos de tamponamentocardíaco

 

- Variações respiratórias anormais nas dimensões ventriculares

- Compressão do átrio direito

- Colapso diastólico do ventrículo direito

- Variação respiratória anormal nas velocidades do fluxo tricúspide e mitral

- Veia cava dilatada sem colapso inspiratório

- Compressão átrio esquerdo

- Compressão diastólica ventricular esquerda

- Coração balançando no meio do líquido

 

Imagem:Presença de derrame pericárdico em ultrassom observável pela janela subcostal

 

 

Tromboembolismo Pulmonar Maciço

 

O tromboembolismo pulmonar (TEP) é a terceira maior causa dedoença cardiovascular no mundo, com 75 a 269 casos para cada 100.000 habitantes. Em 25%dos pacientes com TVP ou TEP, não ocorrem sintomas antes da parada cardíaca e oTEP é responsável por 60.000 a 100.000 mortes por ano nos EUA. O DATASUS registrou 6.840 óbitos por embolia pulmonar no ano de2018, sendo 34% deles em pacientes com 80 anos ou mais. Acredita-se que essenúmero seja muito maior, tendo em vista que é uma patologia de difícildiagnóstico clínico, pois pode apresentar-se desde achado de exame em pacienteassintomático até parada cardiorrespiratória.

Pacienteshemodinamicamente estáveis ??no momento do diagnóstico de TEP têm um bomprognóstico, mas aqueles com um TEP com comprometimento hemodinâmico tem umataxa de mortalidade entre 25 e 50%. Terapia trombolítica precoce ou embolectomia são necessárias e otratamento deve ser rápido, muitas vezes sem poder esperar exames de imagem. A ECOPOCUSpode ser usada para confirmar ou descartar o diagnóstico de TEP maciço eencurtar o tempo entre a apresentação do paciente e o tratamento. Os achadosecocardiográficos no TEP maciço não são sutis e incluem dilatação ventriculardireita significativa e insuficiência cardíaca do lado direito, com umventrículo esquerdo pequeno e com contrações vigorosas. Em alguns casos, otrombo pode ser visto no átrio ou ventrículo direito. A ultrassonografia à beirado leito pode ajudar, ainda, a realizar um diagnóstico alternativo em situaçõesque podem cursar com sintomas que mimetizam TEP, como tamponamento cardíaco,pneumotórax ou disfunção ventricular esquerda.

Empacientes com alta probabilidade pré-teste de TEP, achados ultrassonográficosde insuficiência ventricular direita evidente podem fazer o diagnóstico eclassificar o paciente em uma situação de alto risco que pode beneficiar-se daterapia trombolítica ou embolectomia cirúrgica. Pacientes com TEP importante oucentral frequentemente se apresentam com síncope, hipotensão, choquecardiogênico e parada cardíaca.

O manejodo TEP hemodinamicamente estável com achados ecocardiográficos de disfunçãograve de ventrículo direito é controverso, mas as diretrizes usualmenterecomendam contra o uso de trombolíticos em pacientes com TEP submaciço, apesarde evidências de que a terapia trombolítica pode diminuir hipertensão pulmonara longo prazo.

No TEP agudo, pode ocorrer sobrecarga e insuficiência de ventrículodireito (VD), com hipertensão pulmonar e aumento de pós-carga do VD. O VD é umacavidade que não se adapta bem à sobrecarga pressórica, podendo ocorrer dilatação, movimentação paradoxaldo septo interventricular, insuficiência tricúspide secundária e hipocinesia.

O ecocardiograma pode ser útilpara avaliação da disfunção do ventrículo direito (VD)e hipertensão pulmonar. Na avaliação, deve-se verificar o tamanhoda câmara e a presença de disfunção cinética ou segmentar.As dimensões do VD devem seravaliadas na janela apical de quatro câmaras,no final da diástole. A melhor maneira deavaliar o aumento do VD é pormeio da relação entre as áreas VD/VE, (0,6 ? 1 ? dilatação;>1 ? dilatação grave). Do ponto de vistaprático na sala de emergência, quando o ventrículo direito é maior do que oventrículo esquerdo, temos evidência de sobrecarga de VD, que é um achadocompatível com TEP. A sobrecarga do VD pode levar à distorção da anatomia do VE e à movimentaçãoparadoxal do septo durante a sístole. A PSAP(pressão sistólica de artéria pulmonar) pode ser estimada através da avaliaçãoda velocidade do refluxo tricúspide acrescido ao valor da PVC. A velocidade dorefluxo tricúspide é calculada pela integral da velocidade tempo (VTI) com ouso do Doppler, e a PVC é estimada pelo tamanho da VCI e sua variabilidadeinspiratória. Essa avaliação é possível de realizar no departamento deemergência, embora não seja realizada rotineiramente.

No TEP maciço, o ventrículo direito serásignificativamente maior do que o ventrículo esquerdo e pode ser redondo em suaforma. O sinal de McConnell, descrito como hipocinesia difusa da parede livredo ventrículo direito com preservação apical, é um sinal muito específico, masum marcador com baixa sensibilidade para o TEP.

A regurgitação tricúspide não é avaliada rotineiramenteno departamento de emergência nesses pacientes, mas pode ocorrer quando aspressões da artéria pulmonar excedem a pressão diastólica final do ventrículodireito. A medida da regurgitação tricúspide requer medidas realizadas pelo Doppler,que geralmente é obtido na janela apical de quatro câmaras. Esse valor é usadopara calcular o gradiente de pressão. A pressão sistólica da artéria pulmonar éde aproximadamente 25 mmHg em uma pessoa saudável, correspondendo a um jatoregurgitante de < 2 m/s e velocidades > 3 m/s correspondem à pressão da artériapulmonar de 46 mmHg. Estudos usando valores de corte para diagnóstico de EPnormalmente citam velocidades acima de 2,5 a 2,7 m/s como elevadas.

 

Avaliação da Função Ventricular Esquerda

 

Aecocardiografia é o exame preferido para os pacientes com sintomas ou sinaisconsistentes com disfunção de ventrículo esquerdo. Pacientes que apresentamalterações inespecíficas, como dispneia, podem ter disfunção de ventrículoesquerdo. Pacientes com disfunção ventricular esquerda grave apresentam maiorrisco de complicações, independentemente de sua apresentação. A estimativavisual simples da fração de ejeção ventricular esquerda, como já comentado, éum método confiável para determinar a função sistólica ventricular esquerda. Aecocardiografia à beira do leito pode ser usada para diferenciar pacientes comdisfunção cardíaca daqueles com outras causas potenciais de hipotensão.

Um estudo demonstrouque os médicos emergencistas podem usar de forma confiável estimativas visuaispara avaliar a função sistólica do ventrículo esquerdo. A separação septal doponto E (EPSS) e a fração de encurtamento são medidas simples que podem serobtidas rapidamente. A medida dos volumes do ventrículo esquerdo pelo métodobiplano de discos ou cálculo do volume sistólico e débito cardíaco medindo ofluxo Doppler são técnicas complexas e requerem treinamento avançado, masavaliar a EPSS é relativamente simples e estudos demonstraram que emergencistaspodem realizar essas medidas com pouco treinamento. Em geral, EPSS > 7 mmindica disfunção ventricular esquerda e EPSS >13 mm indica disfunção grave.

A fraçãode encurtamento é uma técnica simples para avaliar a contratilidade cardíacabaseada em medidas unidimensionais do ventrículo esquerdo durante a diástole.As medidas do diâmetro diastólico final ventrículo esquerdo (DDVE) e do diâmetrosistólico final (DSVE) obtidas pelo modo M ao nível dos músculos papilarespermitem calcular a fração de encurtamento, calculada pela equação FE= (DSVE-DDVE)/DSVE. A fração de encurtamento não deve ser confundida com a fração de ejeção.Um valor normal para encurtamento fracionário é > 25%, enquanto uma fraçãode ejeção ventricular esquerda normal é > 55%. Além disso, o encurtamentofracionário < 15% é consistente com disfunção ventricular esquerda grave ese correlaciona com uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo de < 30%.

Essemétodo pode ser impreciso se o cursor no modo M não se encontra exatamenteperpendicular ao septo e à parede posterior. O método ideal para medir a fraçãode ejeção de ventrículo esquerdo é o método de Simpson, que envolve orastreamento do limite do endocárdio durante a diástole e a sístole, de modoque o computador possa calcular a mudança no volume do ventrículo esquerdo,sendo mais precisa se as medições forem realizadas em dois planos ortogonais(apical quatro câmaras e apical duas câmaras).

Pacientescom regurgitação mitral significativa podem ter um VE hipercontrátil, mas umdébito cardíaco muito baixo, e pacientes com cardiomiopatia dilatada podem terum bom volume sistólico, apesar de uma baixa fração de ejeção. Quando essascondições clínicas são conhecidas ou suspeitas, deve-se considerarcorrelacionar a fração de ejeção do ventrículo esquerdo com medições de volumesistólico. Volume sistólico pode ser medido através da obtenção de duasvariáveis: (1) a área da VSVE e (2) a integral do tempo de velocidade (VTI) dofluxo através da válvula aórtica durante a sístole, como já explicado. Medir ovolume sistólico e o débito cardíaco não é uma parte rotineira do ECOPOCUS, masnão é difícil para os profissionais que aprenderam a obter a realizarvisualizações ecocardiográficas padrão.

Embora a disfunçãosistólica significativa do ventrículo esquerdo (fração de ejeção do ventrículoesquerdo < 30%) seja geralmente óbvia em casos de choque cardiogênico edisfunção cardíaca grave, é importante entender que a função cardíaca incluimais do que apenas a contratilidade ventricular esquerda.

Adisfunção diastólica ventricular esquerda isolada é uma causa significativa deinsuficiência cardíaca. Aproximadamente 50% dos pacientes com insuficiênciacardíaca evidente apresentam disfunção diastólica do ventrículo esquerdo, comfunção sistólica ventricular esquerda normal. A avaliação da disfunçãodiastólica geralmente requer medidas Doppler, sendo uma habilidade avançada deultrassom cardíaco, não fazendo parte do treinamento habitual do médicoemergencista ou internista que utiliza o ECOPOCUS.

O aumentodo átrio esquerdo é um marcador importante de doença cardíaca e um forteindicador de insuficiência cardíaca, hospitalização, acidente vascular cerebrale mortalidade. O aumento de AE pode ser óbvio em múltiplas visualizaçõescardíacas, que pode ser rapidamente confirmado, medindo o diâmetro atrialsistólico final no eixo paraesternal longo. Se essa medida for > 4 cm ousignificativamente maior do que o diâmetro da aorta proximal, então o aumentodo átrio esquerdo é provável.

A hipertrofiado ventrículo esquerdo (HVE) é um achado importante e há uma forte correlaçãoentre as medições de ultrassom de massa ventricular esquerda e doençacoronariana, a morte súbita e outras condições clínicas. A sensibilidade do ECGpara HVE é baixa e não é detectada na maioria dos casos. Na hipertrofiaconcêntrica do VE, pode-se detectar aumento na espessura da parede com tamanhonormal da câmara, geralmente resultado de sobrecarga pela hipertensãosistêmica. Hipertrofia excêntrica, com aumento da câmara com espessura deparede relativamente normal, é mais comum em pacientes com sobrecarga de volumepor lesões valvulares regurgitantes.

 

Avaliação do Estado Volêmico

 

Areposição volêmica é uma parte importante do manejo do choque, especialmente nasepse. Ressuscitação precoce agressiva com fluidos é apropriada na maioria doscasos. No entanto, nem todos os pacientes se beneficiam de reposição volêmicaagressiva e evidências crescentes sugerem que a sobrecarga de volume podeaumentar a morbidade e a mortalidade; assim, medidas objetivas de volemia podemajudar a guiar o tratamento. A ultrassonografia à beira do leito é uma entremuitas ferramentas que podem ser usadas para orientar a reposição volêmica empacientes com choque porque permite uma estimativa não invasiva do estadovolêmico, sendo preditora de responsividade à reposição volêmica.

Acapacidade de resposta à reposição volêmica é um conceito relativamente novo,com a definição padrão da capacidade de resposta à reposição de volumes, sendoum aumento > 15% do débito cardíaco com reposição de volume de 500 a 1000ml. Em pacientes com ventilação espontânea, a manobra mais usada para avaliar aresposta volêmica é o passive leg raising, em que se elevam os membrosinferiores 45º ao mesmo tempo em que se abaixa a cabeceira da cama e aresponsividade a volume como um aumento de 10% do débito cardíaco. O desafio volêmico pode ser repetido conforme anecessidade, se o paciente apresentar resposta, mas deve ser interrompidorapidamente no caso contrário, a fim de evitar sobrecarga de volume, que poderser associada com pior prognóstico.

Acapacidade de resposta volêmica também pode ser prevista medindo as variaçõesno tamanho da VCI ou pela avaliação das alterações cardíacas com o ciclorespiratório ou elevação passiva de membros inferiores. Em condições fisiológicas (ventilaçãoespontânea), a VCI possui um diâmetro de até 25 mm e colabamento inspiratóriomaior do que 50%. Como ela apresenta discreta dilatação antes da sua desembocadurano AD, seu diâmetro deverá ser medido anteriormente a essa dilatação, próximo àentrada da veia supra-hepática. Pacienteshipovolêmicos se apresentam com VCI de dimensões reduzidas, índice decolabamento aumentado, VE hipercinético e com FEVE > 70% e colapso sistólicoda cavidade ventricular. Em pacientes em respiração espontânea com PVCnormal (< 10 mmHg), a VCI colapsa significativamente (= 50%), com inspiraçãopassiva. O diâmetro da VCI (durante a expiração) é geralmente grande (> 2cm) em pacientes com PVC elevada (> 15 mmHg) e pequeno (< 1 cm) empacientes hipovolêmicos.

Autilidade de usar índices da VCI para estimar PVC em pacientes em ventilaçãomecânica é controversa. Diâmetro da VCI e grau de colapso se correlacionam como estado volêmico no cenário de choque hemorrágico, insuficiência cardíaca,desidratação aguda e pré e pós-hemodiálise. Em pacientes com insuficiênciacardíaca direita, a VCI pode ser grande e pouco colapsável, apesar do volumeintravascular depletado. Portanto, vale a pena reiterar que a mensuração deultrassom dos índices de VCI não é perfeita e não deve ser usada isoladamente,mas em combinação com o exame clínico e a avaliação ultrassonográfica da funçãocardíaca. Em pacientes ventilados mecanicamente, as mudanças no diâmetro da VCIdurante o ciclo respiratório são opostas às mudanças durante a respiraçãoespontânea. A VCI não entra em colapso, mas se distende durante a insuflação, assimcomo o retorno venoso diminui e o volume do sangue venoso aumenta. A Tabela 1 sumarizaa avaliação da volemia nesses pacientes.

 

Tabela 1:Avaliação da volemia nos pacientes com ECOPOCUS

 

Tamanho VCI

Índice de colapsividade

Pressão de átrio direito provável

< 1,5 cm

100%

0                    -5 mmHg

1,5-2,5 cm

> 50%

5-10 mmHg

1,5-2,5 cm

< 50%

10-15 mmHg

> 2,5 cm

< 50%

15-20 mmHg

> 2,5 cm

Sem alterações

> 20 mmHg

 

A funçãoventricular esquerda hiperdinâmica é frequentemente vista em pacienteshipotensos e geralmente é considerada um indicador de hipovolemia.Ultrassonografia cardíaca à beira do leito com uma avaliação subjetiva dafunção cardíaca hiperdinâmica e colapso sistólico do ventrículo esquerdo foimelhor indicador de hipovolemia do que a PVC. Um ventrículo esquerdohiperdinâmico é definido como "obliteração próxima ou completa da cavidadeventricular esquerda?, o que significa que no endocárdio as superfícies dosepto e da parede posterior se aproximam do contato entre si.

 

Hipotensão Inexplicada

 

Uma dasaplicações mais úteis de ultrassom à beira do leito é a avaliação de pacientescom hipotensão. Hipotensão inexplicada é comum no departamento de emergência. Ouso de ECOPOCUS nesses pacientes permite que os médicos avaliem rapidamente ascondições que podem ter apresentações clínicas semelhantes, mas diferentesestratégias de manejo.

Hipotensãoresultante de tamponamento cardíaco, TEP maciço, disfunção ventricular esquerdagrave ou hipovolemia significativa geralmente são prontamente aparentes noECOPOCUS.

Detecçãode ultrassom de um derrame pericárdico que é grande o suficiente para causarhipotensão é relativamente simples. Os achados em um caso de TEP maciço incluemdilatação ventricular direita maciça e insuficiência cardíaca direita comcontração vigorosa do ventrículo esquerdo. Doenças subjacentes, como enfisema, porexemplo, causam disfunção crônica de VD e tornam o diagnóstico de cor pulmonaleagudo difícil e não confiável.

O choquecardiogênico é comum e ocorre em 5?8% dos pacientes hospitalizados por infartoagudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST. A maioria dos pacientes comchoque cardiogênico presente apresenta disfunção sistólica de ventrículoesquerdo moderada ou grave. Disfunção diastólica isolada pode causar sintomasde insuficiência cardíaca, mas a maioria dos pacientes com choque cardiogênicocom manifestação de disfunção sistólica ventricular esquerda pode serfacilmente reconhecida com ecocardiograma à beira do leito.

Nodepartamento de emergência, o uso do protocolo RUSH utiliza a ultrassonografia àbeira do leito em uma abordagem sequencial da etiologia do choque e ésumarizada na Tabela 2.

 

Tabela 2:Protocolo RUSH

 

Avaliação

Janela

Achados

Tamponamento pericárdico

Paraesternal eixo longo

Líquido pericárdico.

Colapso do AD na diástole (sensível).

Colapso do VD na diástole (específico).

Ventrículo direito

Apical

Dilatação aguda de VD sugere TEP ou IAM de VD.

Redução da mobilidade de parede livre de VD sem envolver ápice (sinal de McConnell) sugere TEP.

Ventrículo esquerdo

Paraesternal eixo longo ao nível dos músculos papilares

Diferença < 30% no tamanho do VE entre sístole e diástole indica função severamente reduzida. Sugere IAM, insuficiência cardíaca ou cardiomiopatia por sepse.

Diferença > 90% no tamanho do VE entre sístole e diástole indica função hiperdinâmica. Sugere hipovolemia ou sepse.

Veia cava inferior

Subcostal

Diâmetro da VCI < 1,5 cm com colapso inspiratório sugere responsividade a volume (utilidade controversa).

FAST

Quadrante superior direito

Quadrante superior esquerdo

Suprapúbico

Líquido livre pode sugerir ascite maciça, rotura de vísceras, sangramento intra-abdominal, aneurisma de aorta abdominal, gravidez ectópica.  

Tórax

Interface diafragma-pulmonar

Hemotórax.

Aorta

Subcostal

Suprarrenal

Infrarrenal

Bifurcação ilíaca

Diâmetro da aorta > 5 cm em qualquer uma das janelas sugere o diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal roto.

Pneumotórax

3º espaço intercostal anterior bilateral

Sinal da estratosfera no modo M.

 

 

Procedimentos como colocação de Marca-Passo: Passagem Cardíaca deEmergência

 

Aecocardiografia à beira do leito também pode ser usada para ajudar a guiar a colocaçãode cateter de estimulação transvenosa temporária.

 

 

 Anormalidades Valvares

 

Apenasanormalidades valvulares graves são de interesse durante um exame de ultrassomcardíaco à beira do leito. Avaliação das válvulas geralmente requeremhabilidades mais avançadas. Anormalidade valvar significativa pode ser aprincipal causa do comprometimento hemodinâmico agudo e a capacidade dedetectar essas anormalidades em tempo oportuno pode salvar vidas.

Aregurgitação mitral, também conhecida como insuficiência mitral, é um distúrbiocomum. Regurgitação mitral crônica pode ser causada por prolapso da válvulamitral, doenças reumáticas, endocardite infecciosa ou anomalias congênitas. Aregurgitação mitral aguda é causada pela ruptura de cordas tendíneas oumúsculos papilares, como resultado de um infarto do miocárdio ou endocarditeinfecciosa. A insuficiência aguda da válvula mitral causa dispneia, edemapulmonar e choque cardiogênico. A ruptura do músculo papilar geralmente resultaem regurgitação mitral aguda grave e choque cardiogênico.

A estenoseaórtica pode causar angina, síncope e, eventualmente, insuficiência cardíaca.Morte súbita por arritmias ocorre em 25% desses pacientes. A evidência deestenose aórtica pode ser aparente a partir de inspeção bruta de calcificação ede movimentos valvulares por imagens 2D. A inspeção macroscópica da válvulaaórtica é idealmente realizada nas incidências paraesternais nos eixos longo ecurto. Os folhetos da válvula normal devem parecer finos, produzir ecos uniformese serem irrestritos em seus movimentos.

A maioriados pacientes com estenose aórtica tem calcificações e espessamento dosfolhetos da válvula aórtica, mobilidade restrita e separação reduzida defolhetos, que pode ser fácil de identificar com imagens. O achado de folhetosespessados ??por si só não é diagnóstico de estenose aórtica, pois 25% dosadultos com mais de 65 anos de idade têm esclerose aórtica (espessamentoirregular da válvula sem obstrução do fluxo ventricular esquerdo).

 

Dissecção Aórtica

 

Adissecção da aorta ocorre quando a camada íntima é lesionada, permitindo que o sangueentre na camada média e dissequeentre as camadas íntima e adventícia. A classificação de Stanford categoriza adissecção aórtica como tipo A, que envolve a aorta ascendente, e tipo B, queenvolve apenas a aorta descendente. Dissecção de aorta e hematoma intramuralpodem ser detectados por ecocardiografia transtorácica no eixo paraesternallongo e supraesternais. Um retalho ecogênico linear indicativo de dissecçãoaórtica pode ser visto no lúmen aórtico em qualquer lugar ao longo de seucomprimento.

O ETEoferece resolução e visualização muito melhores de dissecção aórtica do que a ecocardiografiatranstorácica e pode ser usado para descartar esse diagnóstico.

 

Isquemia Miocárdica

 

Odiagnóstico de isquemia miocárdica aguda pode ser feito por achadosecocardiográficos de anormalidades de movimentação das paredes cardíacas.  A função miocárdica é imediatamente afetadapor isquemia e pode preceder as alterações eletrocardiográficas. Estudos têmdemonstrado que o reconhecimento de anormalidades regionais de movimento dasparedes cardíacas se correlacionam com infarto agudo do miocárdio, mas pode serdifícil diferenciar alterações agudas de crônicas de movimentação.

O miocárdioé geralmente mais fino, com uma anormalidade de movimento de parede antiga, masesse achado pode ser sutil, especialmente quando o endocárdio é difícil devisualizar. Médicos utilizando ECOPOCUS para identificar anormalidades demovimento da parede devem estar cientes de que bloqueios de ramo podem resultarem movimento anormal da parede septal. O ecocardiograma de repouso não ésuficientemente sensível para a exclusão de isquemia cardíaca. No departamentode emergência, no entanto, a combinação de ecocardiografia de repouso e enzimascardíacas podem ser uma combinação promissora para a estratificação depacientes com risco de complicações. A identificação de anormalidadesecocardiográficas pode acelerar a admissão para pacientes estáveis que estãosendo avaliados em um DE.

 

Hipertrofia Ventricular Esquerda

 

Em pacientes com paredes do ventrículo esquerdo muitoespessas, o diagnóstico pode ser óbvio sem medições. Medidas de espessura daparede ventricular E > 12 mm ou LVID > 5,3 cm em mulheres ou, ainda, >5,9 cm em homens (em diástole) são achados consistentes com HVE.

 

Vegetações

 

Achados de irregularidades nas superfícies valvaresnecessitam de maior investigação. Vegetações podem ser ecogênicas ou isoecóicase ter aparência irregular. As vegetações podem ser vistas em qualquer folhetoda válvula. Anexos laminados ou pedunculados ao folheto da válvula devemlevantar a suspeita de uma vegetação.

 

Mixoma

 

Mixomas são tumores fibrosos benignos incomuns,geralmente fixados a uma parede septal. Os mixomas são geralmente ecogênicos,globulares e lisos. São pedunculados com uma haste em uma parede que pode ounão ser visualizada. Eles geralmente estão ligados a uma parede atrial, namaioria das vezes o átrio esquerdo.

 

Bibliografia

 

1 - Reardon RF et al. Cardiac in Ma and MateersEmergency Ultrassound 2014.

2 - Focused Cardiac Ultrasound in the EmergentSetting: A Consensus Statement of the American Society of Echocardiography andAmerican College of Emergency Physicians.

3 - Vicki EN, Bret N. Manual of Emergency and CriticalCare Ultrasound. 2nd edition. Cambridge: Cambridge University Press; 2011.

Conecte-se

Feed

Sobre o MedicinaNET

O MedicinaNET é o maior portal médico em português. Reúne recursos indispensáveis e conteúdos de ponta contextualizados à realidade brasileira, sendo a melhor ferramenta de consulta para tomada de decisões rápidas e eficazes.

Medicinanet Informações de Medicina S/A

Cnpj: 11.012.848/0001-57

info@medicinanet.com.br


MedicinaNET - Todos os direitos reservados.

Termos de Uso do Portal

×
×

Em função da pandemia do Coronavírus informamos que não estaremos prestando atendimento telefônico temporariamente. Permanecemos com suporte aos nossos inscritos através do e-mail info@medicinanet.com.br.