Uso terapêutico de varfarina – Parte 5 reversão da anticoagulação e manejo de sangramentos
Introdução
A anticoagulação com varfarina é um assunto bastante complexo e de grande importância na prática clínica. As recentes publicações das diretrizes britânicas para o uso de varfarina na anticoagulação oral (British Committee for Standards in Haematology - Guidelines on oral anticoagulation with warfarin – 4th edition1) e das diretrizes sobre anticoagulação de 2012 do American College of Chest Physicians (Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th Ed: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines2) nos dão a oportunidade de rever este assunto e de realizar sugestões para a anticoagulação na prática clínica do dia a dia. Para os interessados no assunto, recomendamos também as revisões práticas do American Family Physician (Evidence-based Initiation of Warfarin3 e Evidence-based Adjustment of Warfarin4).
Os algoritmos de anticoagulação com varfarina estão divididos da seguinte forma:
Parte 1. Indicações, INR recomendado e tempo de anticoagulação.
Parte 2. Início da anticoagulação no ambiente hospitalar.
Parte 3. Início da anticoagulação fora do ambiente hospitalar.
Parte 4. Ajuste das doses de varfarina e frequência de monitoração no paciente em anticoagulação crônica.
Parte 5. Reversão da anticoagulação e manejo de sangramentos.
Parte 6. Manejo da anticoagulação no perioperatório.
Parte 5 – Reversão da anticoagulação e manejo de sangramentos
As complicações mais temidas da utilização de varfarina são, obviamente, os sangramentos. Pacientes muito idosos, com história de INRs muito variáveis, histórico de sangramento gastrintestinal, hipertensão não controlada, doença cerebrovascular, doença cardíaca severa, risco de queda, plaquetopenia, anemia, distúrbios de coagulação, neoplasia, trauma, insuficiência renal, insuficiência hepática e com exacerbação das comorbidades têm maior risco de sangramento.
Além disso, inúmeras medicações podem interferir e exacerbar a anticoagulação e o risco de sangramento, principalmente quando houver mudança recente no esquema medicamentoso e quando algumas medicações em particular forem utilizadas, por exemplo, amiodarona, aspirina, anti-inflamatórios, alguns antidepressivos, antifúngicos azólicos (fluconazol, miconazol, voriconazol), clopidogrel, dipiridamol, corticoides, fibratos e metronidazol.
Em casos de sangramentos, principalmente aqueles com risco à vida, o tratamento deve ser imediato, para que a anticoagulação seja revertida e o sangramento controlado. Os pacientes em uso de varfarina têm níveis diminuídos de fatores II, VII, IX e X, e estes são mais rapidamente corrigidos por meio da administração de concentrados de complexo protrombínico que contenham os 4 fatores. Até a pouco tempo o plasma fresco congelado sempre foi a forma tradicional de se reverter a anticoagulação com varfarina em casos de urgência, mas fornece uma forma diluída dos fatores de coagulação e é necessário infundir grandes quantidades (p. ex., 15 a 30 mL/kg)1 para que a reversão seja efetiva, o que nem sempre é possível de se realizar com rapidez. Desta forma, as principais recomendações atuais1,2,3 sugerem o uso preferencial de um concentrado de complexo protrombínico quando este estiver disponível, o que nem sempre será uma realidade em nosso meio, em virtude do elevado custo. Se esse concentrado não estiver disponível, o plasma fresco congelado é a opção de escolha.
O Algoritmo 1 resume as recomendações para reverter o excesso de anticoagulação em pacientes em uso de varfarina.
Algoritmo 1. Recomendações para tratamento do excesso de anticoagulação em pacientes em uso de varfarina.
Referências bibliográficas
4. Valentine KA, Hull RD. Therapeutic use of Warfarin. In Uptodate 2012, This topic last updated: Jan 17, 2012. (www.uptodate.com)
5. Valentine KA, Hull RD. Correcting excess anticoagulation after warfarin. In Uptodate 2012, This topic last updated: Nov 14, 2011. (www.uptodate.com)
6. Care of patients receiving long term anticoagulation therapy. N Engl J Med 2003;349:675-83