Uso de antagonistas de aldosterona na insuficiência cardíaca1 [Link para o Abstract]
O uso de antagonistas de do receptor de aldosterona, que tem a espironolactona como seu principal representante, é recomendado para pacientes com insuficiência cardíaca por disfunção sistólica moderada a severa (classes funcionais III e IV) que persistem sintomáticos após tratamento otimizado com inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) e betabloqueadores. Tal recomendação surgiu após a publicação do estudo RALES em 1999, que demonstrou diminuição da mortalidade em 30% nos pacientes que utilizaram espironolactona em um ensaio clínico randomizado2. O presente estudo procurou identificar a aderência a estas recomendações.
Estudo observacional prospectivo envolvendo 242 hospitais participantes de um programa de melhoria de qualidade dos Estados Unidos (Get With The Guidelines–HF/GWTG-HF), que é um programa deste país que visa aumentar a aderência às diretrizes de tratamento da insuficiência cardíaca. Os dados dos pacientes hospitalizados com insuficiência cardíaca entre janeiro de 2005 e dezembro de 2007 foram analisados, sendo o desfecho primário analisado a porcentagem de pacientes que recebeu prescrição de um antagonista de aldosterona na alta hospitalar de acordo com as diretrizes de tratamento da American Heart Association. Os pacientes considerados elegíveis para o uso de antagonista de aldosterona foram aqueles internados por insuficiência cardíaca com fração de ejeção < 35%, potássio sérico < 5.0 mEq/L e creatinina sérica < 2,5 mg/dL em homens e < 2,0 mEq/L em mulheres.
O uso inapropriado de antagonistas de aldosterona também foi analisado, que foi definido como o uso em pacientes com contra-indicações documentadas no registro hospitalar (creatinina > 3 mEq/L, potássio > 6,0 mEq/L, alergia, gravidez ou circunstâncias nas quais a monitorização de eletrólitos seria impraticável). Uso potencialmente inapropriado foi definido como uso em pacientes com Cr > 2,5 mg/dL e < 3 mg/dL, potássio > 5 mEq/L e < 6,0 mEq/L ou fração de ejeção normal (> 40%) sem história de hipertensão.
Um total de 66.218 pacientes com insuficiência cardíaca recebeu alta após hospitalização entre janeiro de 2005 e dezembro de 2007. Depois de excluídos os pacientes com contra-indicações à terapia (hipercalemia, insuficiência renal ou outros motivos), os pacientes que faleceram, os que foram transferidos a outros centros de tratamento e aqueles pacientes sem dados completos restaram para a análise final 43.625 pacientes com insuficiência cardíaca que foram hospitalizados e receberam alta hospitalar. Destes pacientes, 12.565 foram considerados elegíveis para tratamento com antagonista de aldosterona, mas apenas 32,5% receberam o tratamento. O uso da medicação aumentou de forma modesta (28% a 34%) durante o período de estudo. O uso em pacientes com contra-indicações foi baixo, apenas 3,1% dos pacientes que receberam prescrição da medicação tinham contra-indicações ao seu uso.
Não temos como avaliar se tais dados se aplicam ao nosso país, mas é possível que a espironolactona também possa estar sendo subutilizada em nosso meio nos pacientes com insuficiência cardíaca sistólica e tratamento otimizado com inibidores de ECA e betabloqueadores.
No entanto, acreditamos que tão ou mais importante que a verificação da subutilização da espironolactona em pacientes com insuficiência cardíaca sistólica moderada a grave foi a observação, em estudos mais recentes, de que o uso da medicação na “vida real” está associado a riscos significativos não observados no estudo RALES original. Em um estudo observacional realizado no Canadá publicado em 20043 a incidência de complicações e mortes relacionadas à hipercalemia aumentou de forma dramática após a publicação do estudo RALES. Isto significa que provavelmente muitos médicos não aderiram de forma estrita aos critérios de inclusão e exclusão do artigo original (vide contra-indicações acima), assim como não realizaram monitorização próxima do potássio conforme indicado com o uso desta medicação e também realizado no estudo em questão. De qualquer forma fica a mensagem de que a espironolactona é subutilizada, mas ao mesmo tempo pode estar sendo prescrita de forma inadequada, causando algumas complicações.
1. Albert NM et al. Use of Aldosterone Antagonists in Heart Failure JAMA. 2009;302(15):1658-1665.
2. Pitt Bertram et al. The Effect of Spironolactone on Morbidity and Mortality in Patients with Severe Heart Failure. N Engl J Med 1999:341:709-17
3. Juurlink DN, Mamdani M, Pharm D, et al. Rates of hyperkalemia after publication of the randomized aldactone evaluation study. N Engl J Med 2004;351:543–51.