Cirurgia não-cardíaca e terapia antiplaquetária após stent coronário
Cirurgia não-cardíaca e terapia antiplaquetária após stent coronário
Cirurgia não-cardíaca e terapia antiplaquetária após stent coronário1 [Link para Abstract]
Fator de impacto da revista (Heart): 4.964
Contexto Clínico
O uso de stent na artéria coronária é um tratamento bem estabelecido para doença coronariana. Quando comparado à angioplastia com balão, reduz a incidência de reestenose. Uma vez que ocorre desnudamento do endotélio no momento da implantação do stent, levando a fenômenos pró-trombóticos locais, há necessidade de terapia antiplaquetária subseqüente por algum tempo, o que reduzirá o risco de trombose até completa a endotelização do vaso.
Cerca de 5% dos pacientes que utilizam stent coronário para tratamento de doença aterosclerótica necessitarão de cirurgia não-cardíaca nos próximos 12 meses. Uma vez que o ato cirúrgico aumenta os fatores pró-trombóticos e que estes pacientes não devem abandonar a terapia antiplaquetária com risco de trombose do stent, isso aumentará o risco de hemorragia intra-operatória.
Esta revisão explora as evidências atuais a fim de orientar as condutas no momento de uma eventual cirurgia não-cardíaca após o implante de stent e o uso de antiplaquetários.
Principais Pontos da Revisão
- A diretriz de intervenção percutânea coronária da American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA)3 recomenda 162 - 325 mg/dia de aspirina 1 mês após implante de stent convencional, 3 meses após stent farmacológico com sirolimus e 6 meses após stent farmacológico com paclitaxel, a partir do qual aspirina deve ser dada na dosagem de 75 - 162 mg/dia indefinidamente. Em conjunto com a aspirina, clopidogrel deve ser dado na dosagem de 75 mg/dia (após adequada dose inicial) por pelo menos 30 dias após stent convencional e idealmente até 12 meses, e, pelo menos, 12 meses após stent farmacológico. O FDA (Food and Drug Administration) e a diretriz da Sociedade Européia de Cardiologia4 sugerem 12 meses de terapia antiplaquetária combinada (aspirina e clopidogrel).
- Estudos observacionais sugerem que a realização de cirurgia não-cardíaca precocemente após implante de stent associada à retirada precoce de antiplaquetários eleva significativamente o risco de complicações cardiovasculares. Desta forma, a mais recente diretriz sobre cuidados peri-operatórios da ACC/AHA5 aconselha terapia antiplaquetária combinada por, pelo menos, 30 dias após implante de stent convencional e 12 meses para stent farmacológico, antes da realização de cirurgia não cardíaca.
- O risco associado ao uso de aspirina parece ser pequeno, principalmente relacionado a sangramentos menores, e ao tipo de cirurgia. Meta-análise de 50.000 pacientes encaminhados para procedimento cirúrgico na vigência de uso de aspirina relatou um aumento de 50% no risco de sangramentos menores, não alterando a incidência de sangramentos maiores, exceto durante neurocirurgia e cirurgia prostática.
- Em contrapartida, o clopidogrel aumenta o risco de sangramentos maiores, se não interrompido o seu uso = 5 dias antes do procedimento cirúrgico.
- Uma vez que se evidencia na literatura que a revascularização coronária pré-operatória, com o objetivo de reduzir complicações cardiovasculares, demonstra pouco impacto em reduzir eventos cardíacos peri-operatórios, recomenda-se revascularização coronária nas seguintes situações (situações estas que apresentam indicação de revascularização, ou por sintomas ou por razões prognósticas, independente da necessidade de cirurgia não-cardíaca):
a) Infarto do Miocárdio (IM) com elevação de ST;
b) Angina Instável de alto risco ou IM sem elevação de ST;
c) Angina estável com lesão de tronco de coronária esquerda > 50%;
d) Angina estável com doença coronária triarterial;
e) Angina estável com doença coronária biarterial envolvendo a artéria descendente anterior, e fração de ejeção de ventrículo esquerdo < 50%, ou presença de isquemia;
- A escolha de um determinado método de revascularização (percutânea ou cirúrgica) dependerá de diversos fatores: sintomas e comorbidades do paciente, anatomia coronária, grau de isquemia, urgência e tipo de cirurgia não-cardíaca a ser realizada. O intervalo de segurança entre a revascularização coronária e cirurgia não-cardíaca é demonstrada abaixo:
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Procedimento |
Tempo mínimo |
Tempo ideal |
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RM cirúrgica |
Variável |
30 dias |
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ACP com balão |
7 dias |
14 dias |
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ACP com stent convencional |
2 semanas |
6 semanas |
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ACP com stent farmacológico |
30 dias |
Não estabelecido (> 1 ano?) |
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RM = revascularização miocárdica; ACP = angioplastia coronária |
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- Considerar o uso de stent convencional ou angioplastia por balão ao invés de stent farmacológico em pacientes que serão submetidos a cirurgia não cardíaca em 12 meses.
- Postergar procedimentos eletivos com significativo risco de sangramento por 12 meses após implante de stent.
Aplicações para a prática clínica
O manejo de pacientes com stents que precisam de cirurgia não-cardíaca é uma das questões de segurança mais relevantes que os médicos enfrentam na atualidade. A trombose tardia é uma complicação que ameaça pacientes com stents convencionais e, principalmente, com stents farmacológicos.
Todos os profissionais de saúde devem estar cientes que a interrupção da aspirina e/ou clopidogrel pode aumentar o risco de morte do paciente. A decisão de suspensão dos antiplaquetários deve ser considerada em discussão com o cardiologista que iniciou a terapia antiplaquetária e a urgência do procedimento cirúrgico deve ser levada em consideração. Novas estratégias, como substituição da terapia antiplaquetária padrão oral por antiplaquetários de ação curta como ponte durante o período peri-operatório, têm sido sugeridas. Além disso, novos stents estão sendo testados (pro-healing surfaces), que podem permitir uma completa e mais rápida endotelização, o que diminuirá a necessidade, pelo menos teoricamente, de terapia antiplaquetária prolongada. Abaixo seguem dois fluxogramas que facilitam estratégias na prática clínica.
