No Brasil, a incidência de cardiopatia na gravidez é, em centros de referência, de até 4,2%, ou seja, oito vezes maior quando comparada a estatísticas internacionais. Universalmente, a cardiopatia é considerada a maior causa de morte materna indireta no ciclo gravídico-puerperal.
a) Restringir atividade física.
b) Uso de fármacos para controlar a frequência cardíaca e reduzir a pressão no átrio esquerdo.
c) Tratamento intervencionista, caso a terapêutica medicamentosa otimizada não seja bem-sucedida.
d) Tratamento medicamentoso: - Betabloqueadores (sem atividade simpaticomimética intrínseca). O propranolol, em dose inferior a 80 mg/dia, tem se mostrado eficaz no controle dos sintomas e não tem acrescentado risco ao concepto.
e) Diurético - Deve ser iniciado caso a paciente apresente sinais de congestão pulmonar, apesar do uso de betabloqueador.
f) Digital - Utilizado na presença de insuficiência cardíaca direita e na fibrilação atrial, associado ou não ao betabloqueador, para reduzir a resposta ventricular.
g) Antagonistas do cálcio (verapamil, diltiazem) – Associados ou não ao digital, para reduzir a frequência cardíaca, em pacientes com contraindicação ao betabloqueador. (IC)
h) Valvuloplastia mitral percutânea por cateter balão - Indicada nos raros casos que não respondem ao tratamento medicamentoso otimizado.
Quando associada a sintomas de insuficiência cardíaca, baixo fluxo cerebral ou baixo fluxo coronariano, apresentam indicação de interrupção da gestação e/ou de tratamento cirúrgico da válvula aórtica, independente da idade gestacional (IC). Valvotomia aórtica por cateter balão é uma alternativa secundária (IIbC) e extrema no tratamento da estenose aórtica complicada, em vista da sua alta morbidade (IIbC).
O tratamento é o da ICC descompensada, com digoxina nas doses de 0,25 mg a 0,50 mg/dia; diurético, como furosemida, nas doses de 20-60 mg/dia; vasodilatador, como hidralazina, na dose média de 75 mg/dia; e associada ou não a nitratos, na dose de 30 mg/dia (IIaC). Não deve ser esquecida a reposição de potássio, nas doses habituais, com cloreto de potássio. Na fase de manutenção do tratamento, o uso de diurético deve ser criterioso e na dose mínima necessária para estabilização do quadro clínico.
A necessidade do uso contínuo de anticoagulante acarreta aumento do risco tanto materno como fetal. O uso de anticoagulante oral entre a 6ª e a 12ª semana de gestação acarreta o risco de embriopatia varfarínica, cuja incidência é de 4,3% em estudo conduzido no Brasil. As heparinas (HNF e HBPM) não atravessam a placenta e são mais seguras para o feto, mas podem provocar trombocitopenia materna e, quando utilizadas por um período de tempo maior, também osteoporose. A HNF por via SC é menos eficaz que quando utilizada por via IV ou que a HBPM, e a troca do anticoagulante oral por uma das heparinas deve ser feita em ambiente hospitalar, a fim de assegurar monitorização adequada da eficácia anticoagulante. Devido às modificações do débito cardíaco que ocorrem na gestação, e com o conseqüente aumento do débito e da depuração renal, o controle da dose das HBPM pelo peso da paciente pode ser insuficiente, e a dosagem do antifator Xa necessária para garantir uma anticoagulação efetiva.
Classificar a paciente em alto ou baixo risco, de acordo com os critérios já descritos, e adotar uma das condutas sugeridas a seguir (IIaC).
Próteses de disco duplo e qualquer uma em posição aórtica:
• Suspender o anticoagulante oral antes da concepção ou ao ser diagnosticada a gestação;
• Usar HNF SC 12/12h (TTPA 2-3x o basal) ou HBPM SC 12/12h (anti-Xa pré-dose ~ 0,6 ou dose ajustada ao peso) até a 12ª semana;
• Reiniciar com anticoagulante oral (INR entre 2,5-3) e manter até a 35ª-36ª semana;
• Usar novamente HNF ou HBPM nas doses já descritas até o parto;
• Ou manter com HNF ou HBPM SC nas doses descritas, durante toda a gestação.
Próteses de modelo mais antigo em posição mitral, mais de uma prótese, história de tromboembolismo, FA:
• Usar anticoagulante oral (INR 2,5-3,5) até a 35ª semana, seguindo com HNF (TTPA > 2,5x o basal) ou HBPM (anti-Xa pré-dose ~ 0,7 ou dose ajustada ao peso) até o parto, em associação com AAS 80-100 mg/dia;
• Ou HNF ou HBPM até a 12ª semana e anticoagulante oral até 35ª semana, seguido por HNF ou HBPM até o parto, associados ao AAS nas doses já descritas.
A indicação da via de parto é obstétrica e de acordo com os recursos de cada hospital. Se após o uso do anticoagulante oral não foi possível completar duas semanas com HNF ou HBPM (tempo necessário para que o feto metabolize o anticoagulante oral) e a paciente entrar em trabalho de parto, está indicado parto cesáreo. Tal conduta evita hemorragia cerebral no neonato, provocada por sua passagem pelo canal de parto e ainda sob efeito do anticoagulante oral (IC).
Observar se há uma adequada hemostasia cirúrgica e evitar permanência de restos placentários, com inspeção direta, se parto cirúrgico, ou com adequada estimulação da contratilidade uterina (mecânica e/ou química), se parto vaginal (IIaB).
Reiniciar com HNF ou HBPM 6 horas após o parto e anticoagulante oral no dia posterior, se não ocorrer nenhuma hemorragia (IIaC).
Profilaxia da endocardite infecciosa e da febre reumática, de acordo com o descrito no capítulo 3 (IC).
Na suspeita de trombose de prótese (diminuição dos ruídos da prótese ou surgimento de novos sopros), o diagnóstico é confirmado por ecodopplercardiograma, sendo adotada uma das condutas a seguir:
• HNF IV se o trombo tem <
• Trombolíticos ou troca valvar, se trombos maiores ou obstrutivos (IIaC).
Reversão da anticoagulação. Para extrações dentárias, não há necessidade de suspender a anticoagulação, desde que o INR seja < 3 no dia do procedimento. Em situações de emergência, em que se deseja uma reversão rápida da anticoagulação, são recomendados:
A) Quando são utilizados inibidores da vitamina K:
• 5 a 10 mg IV ou VO de vitamina K;
• e/ou concentrado de fatores de coagulação;
• ou plasma fresco.
B) Com HNF:
• sulfato de protamina. A HNF tem uma meia-vida de 8-12h por via SC e de 1-2h por via IV.
C) Com HBPM:
• sulfato de protamina (sendo que a protamina reverte parcialmente o efeito da HBPM).