Diretriz da SBC para Gravidez na Mulher Cardiopata parte 1317
Introdução
No Brasil, a incidência de cardiopatia na gravidez é, em centros de referência, de até 4,2%, ou seja, oito vezes maior quando comparada a estatísticas internacionais. Universalmente, a cardiopatia é considerada a maior causa de morte materna indireta no ciclo gravídico-puerperal.
Hipertensão Arterial na Gestação
Classificação
1. Hipertensão crônica (HC).
2. Pré-eclâmpsia (PE)/Eclâmpsia (E).
3. Pré-eclâmpsia superposta à hipertensão crônica.
4. Hipertensão gestacional (HG).
Exames Complementares Maternos Recomendados antes da Gestação
1. Exames laboratoriais que avaliem a função dos órgãos que costumam ser comprometidos com a hipertensão crônica, a fim de servirem de parâmetro basal. Devem incluir EQU, urocultura, proteinúria de 24 horas, hemograma completo, função renal com eletrólitos e teste de tolerância à glicose.
2. ECG e ecocardiograma naquelas com HC por vários anos, para avaliação de hipertrofia ventricular esquerda e análise da função sistodiastólica ventricular.
3. Exames específicos na investigação de hipertensão secundária, como feocromocitoma (crises paroxísticas de hipertensão, hiperglicemia e sudorese), hiperaldosteronismo primário (hipertensão e hipocalemia) ou estenose de artéria renal. Além de exames bioquímicos, podem ser necessários exames de imagem, como tomografia computadorizada ou ressonância magnética.
Avaliação Laboratorial após a Metade da Gestação (20 semanas)
• Hematócrito e hemoglobina - O surgimento de hemoconcentração sinaliza para o diagnóstico de PE sobreposta (Ht > 36%), além de ser um indicador de gravidade. Valores diminuídos podem significar hemólise associada;
• Plaquetas - Trombocitopenia sugere PE grave;
• Proteinúria de 24 horas - Surgimento de proteinúria sugere PE sobreposta;
• Ácido úrico - Quando aumentado, sugere PE sobreposta (> 4,5 mg/dl);
• Creatinina sérica - Quando aumentada, e principalmente se associada à oligúria, sugere PE grave;
• Transaminases - Aumentadas sugerem comprometimento hepático da PE;
• Desidrogenase lática - Aumenta na presença de hemólise associada à PE;
• Provas da coagulação - Alteram quando ocorre coagulopatia de consumo.
A maioria das hipertensas de baixo risco não necessita de medicação anti-hipertensiva durante a primeira metade da gestação devido à redução fisiológica da PA neste período. O tratamento deve ser iniciado quando ocorrer aumento pressórico que possa provocar complicações maternas, como AVC, insuficiência cárdica ou insuficiência renal. O objetivo do tratamento é manter a PAS entre 140-150 mmHg e a PAD entre 90-100 mmHg. Entretanto, aquelas pacientes que apresentam lesão de órgão-alvo (insuficiência renal, diabetes com comprometimento vascular, disfunção ventricular esquerda) e níveis pressóricos nem tão elevados, podem ter um agravamento dos órgãos afetados durante a gestação.
Prevenção da Pré-eclâmpsia – Orientações
1. Pacientes com HA leve e sem comprometimento de órgão alvo geralmente não necessitam de medicação anti-hipertensiva na primeira metade da gestação (IC).
2. O uso de anti-hipertensivos está recomendado quando a PAS estiver = 150 mmHg e a PAD em 90-100 mmHg (IC).
3. A escolha do anti-hipertensivo é individualizada (IC).
4. São contraindicados para uso em qualquer período da gestação os inibidores da ECA e os antagonistas dos receptores da angiotensina (IIIA).
5. Pacientes com HA e comprometimento de órgão-alvo necessitam de controle mais rigoroso da PA (mantendo em 140/90 mmHg) e apresentam maior risco de complicações maternas e fetais (IB).
6. Como é alta a incidência de PE sobreposta (25%-50%), as pacientes devem ser adequadamente monitoradas a partir das 20 semanas de IG para a detecção precoce desta complicação (IB).
7. Ainda não existe um marcador validado que seja específico e preditivo de PE (IIIA).
8. Hipertensas crônicas não têm redução de PE sobreposta com o uso de aspirina em baixas doses (IIIA).
