Pacientes que são tratados com um antagonista da vitamina K (AVK) têm um risco aumentado de hemorragia durante intervenções cirúrgicas e de procedimentos. Por conta disso, diretrizes recomendam a interrupção temporária da terapia com AVK cinco dias antes de cirurgia eletiva para minimizar sangramento intraoperatório. No entanto, quando os pacientes precisam de um procedimento de urgência, a reversão do AVK precisa ser feita rapidamente. Os resultados de um ensaio clínico feito em 2012 mostraram que a frequência de hemorragia periprocedural em pacientes recebendo terapia com AVK foi 3,3% para procedimentos eletivos, embora ela suba para 21,6% nos procedimentos de emergência. Assim, a reversão de emergência necessita de rápida substituição de fatores de coagulação dependentes da vitamina K (por exemplo, fatores II, VII, IX e X).
Em muitos lugares, o plasma é o agente mais comumente utilizado para a reversão rápida dos AVK. Embora o plasma contenha os fatores de coagulação dependentes da vitamina K, ele necessita de tipagem ABO e descongelamento antes da utilização, e está associado a longos tempos de infusão. Além disso, seu uso está associado com eventos adversos graves, incluindo TRALI e TACO (sobrecarga circulatória associada à transfusão). Concentrado de completo protrombínico não ativado contêm os fatores de coagulação dependentes da vitamina K e são classificados como de três fatores (3F-PCC) ou de quatro fatores (4F-PCC) (dependendo se eles contêm quantidades clinicamente relevantes de fator VII). Concentrados de complexo protrombínico são armazenados à temperatura ambiente como um pó liofilizado, não precisam de tipagem ABO, podem ser preparados em poucos minutos, e podem ser entregues em volumes menores, com tempos de infusão mais curtos do que o plasma.
Ensaios comparativos que investigam o melhor meio de reversão de AVK não foram feitos em pacientes que necessitam de intervenções urgentes. Por isso, foi feito um ensaio clínico randomizado para comparar 4F-PCC com plasma para a reversão urgente de AVK em pacientes que necessitam de procedimentos cirúrgicos ou invasivos urgentes.
Este foi um estudo multicêntrico, aberto, de fase 3, randomizado que incluiu pacientes com 18 anos ou mais e que tiveram necessidade de reversão rápida de AVK antes de um procedimento cirúrgico invasivo ou urgente. Nós distribuídos aleatoriamente, pacientes em uma proporção de 1:1 para receber vitamina K concomitante com uma dose única de 4F-PCC (Beriplex / Kcentra / Confidex; CSL Behring, Marburg, Alemanha) ou plasma, com a dosagem com base em relação normalizada internacional (INR) e peso. O endpoint primário foi hemostase eficaz, e o objetivo primário foi a redução INR rápida (=1,3 em 0,5 h após a infusão final). As análises foram para avaliar primeiro não-inferioridade para ambos os desfechos, então superioridade se não inferioridade for alcançada.
Na amostra, 181 pacientes foram randomizados (4F-PCC n = 90; plasma n = 91). Hemostase eficaz foi alcançada em 78 (90%) pacientes no grupo 4F-PCC em comparação com 61 (75%) pacientes no grupo de plasma, demonstrando tanto a não-inferioridade e superioridade do 4F-PCC sobre plasma (diferença 14,3%). Redução do INR rápida foi obtida em 48 (55%) pacientes no grupo 4F-PCC em comparação com oito (10%) pacientes no grupo de plasma, demonstrando tanto a não-inferioridade e superioridade do 4F-PCC sobre plasma (diferença de 45,3%). O perfil de segurança da 4F-PCC foi geralmente similar ao do plasma; 49 (56%) pacientes que receberam 4F-PCC tiveram eventos adversos em comparação com 53 (60%) pacientes que receberam plasma. Os eventos adversos de interesse foram os eventos adversos tromboembólicos (seis [7%] pacientes que receberam 4F-PCC vs sete [8%] pacientes que receberam plasma), sobrecarga de líquidos ou de eventos cardíacos semelhantes (três [3%] pacientes vs 11 [13%] pacientes), e eventos tardios de sangramento (três [3%] pacientes vs quatro [5%] pacientes).
Esse estudo demonstra claramente a superioridade do complexo protrombínico sobre o plasma, algo que é de se esperar. E com um perfil de segurança semelhante para os eventos adversos avaliados. Isso é ótimo em termos de casos urgentes. Ainda não se sabe se o concentrado de três fatores (3F-PCC) ou de quatro fatores (4F-PCC) é melhor, pois não foram comparados. Se houver a possibilidade de seu uso (do ponto de vista financeiro), é sem dúvida a melhor escolha em serviços que fazem cirurgias de emergência.
Goldstein JN et al. Four-factor prothrombin complex concentrate versus plasma for rapid vitamin K antagonist reversal in patients needing urgent surgical or invasive interventions: A phase 3b, open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet 2015 Feb 26; [e-pub]. (http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61685-8)