Contexto Clínico
Artroplastias de quadril ou joelho são importantes para tratar dor e deficiências, mas são cirurgias que expõem o paciente a alto risco de tromboembolismo venoso (TEV). A profilaxia farmacologia pós-operatória é fundamental, mas há muitas estratégias recomendadas, indo de uso de baixa dose de ácido acetilsalicílico em monoterapia até o uso a longo prazo de heparina de baixo peso molecular.
O balanço entre risco sangramento e de TEV sempre fica no centro da discussão do que fazer, em face de evidências que não são conclusivas. O ácido acetilsalicílico é ótimo na prevenção da trombose arterial, e mostra-se melhor que placebo na prevenção de TEV, mas inferior a anticoagulantes. Ainda persiste a dúvida do que poderia ser um bom regime de profilaxia.
O Estudo
Este é um estudo multicêntrico, duplo-cego, randomizado e controlado envolvendo pacientes submetidos à artroplastia total do quadril ou joelho. Todos os pacientes receberam rivaroxabana por via oral (10mg) até o dia 5, e depois foram randomizados para continuar o rivaroxabana ou trocar por ácido acetilsalicílico (81mg/dia) por mais 9 dias após a artroplastia total do joelho ou 30 dias após a artroplastia total do quadril.
Os pacientes foram seguidos por 90 dias para ocorrência de TEV sintomático (resultado primário) e complicações hemorrágicas, incluindo sangramento maior, ou clinicamente relevante (principal resultado de segurança). Um total de 3.424 pacientes (1.804 submetidos à artroplastia total do quadril e 1.620 submetidos à artroplastia total do joelho) foi incluído no estudo. Ocorreu TEV em 11 dos 1.707 pacientes (0,64%) no grupo de ácido acetilsalicílico e em 12 de 1.717 pacientes (0,70%) no grupo de rivaroxabana (diferença de 0,06 pontos percentuais, IC 95%, -0,55 a 0,66; P <0,001 para não inferioridade e P = 0,84 para superioridade).
Ocorreram complicações hemorrágicas em 8 pacientes (0,47%) no grupo de ácido acetilsalicílico e em 5 (0,29%) no grupo de rivaroxabana (diferença de 0,18 pontos percentuais, IC 95%, -0,65 a 0,29; P = 0,42). Sangramento clinicamente importante ocorreu em 22 pacientes (1,29%) no grupo de ácido acetilsalicílico e em 17 (0,99%) no grupo de rivaroxabana (diferença de 0,30 pontos percentuais, IC 95%, -1,07 a 0,47; P = 0,43).
Aplicação Prática
Neste estudo, financiado pelo Instituto Canadense de Pesquisa em Saúde, entre os pacientes que receberam 5 dias de profilaxia com rivaroxabana após artroplastia total do quadril ou joelho, a profilaxia prolongada com ácido acetilsalicílico não foi muito diferente do rivaroxabana na prevenção do TEV sintomático. Não é possível estender esses resultados a doentes obesos mórbidos ou com câncer, uma vez que não houve pacientes com esse perfil no estudo.
Entretanto, o estudo traz um potencial novo modelo híbrido de profilaxia, que pode ser mais custo-efetivo e de fácil realização (com uma fase inicial de anticoagulante e posterior de ácido acetilsalicílico), e que valeria como base para comparação com outras alternativas, a fim de sedimentar se essa é realmente a melhor conduta a ser tomada, já que não há discussão pela necessidade de profilaxia estendida de TEV nesse perfil de pacientes.
Bibliografia