Contexto Clínico
O tromboembolismo venoso (TEV) é um risco raro, porém grave, associado à terapia de reposição hormonal (TRH). A TRH é usada para prevenir uma série de sintomas experimentados por muitas mulheres durante a menopausa. Em 2015, após dois grandes estudos terem levantado preocupações sobre o perfil de segurança da TRH (incluindo o risco de TEV), o Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) publicou sua primeira diretriz sobre diagnóstico e sintomas da menopausa no Reino Unido. O tema central foi a necessidade de informar as mulheres sobre os riscos e benefícios da TRH para que elas possam fazer as escolhas de tratamento adequadas; mas as recomendações referem-se ao uso geral da TRH, distinguindo apenas entre preparações orais e transdérmicas.
A diretriz recomenda novas pesquisas sobre os riscos da TRH, contendo diferentes tipos de progestágenos em combinação com o estrogênio. A diretriz também observa que o risco de TEV parece maior para preparações orais do que para o tratamento transdérmico. A diretriz provavelmente resultará em um aumento no uso de TRH em mulheres com sintomas da menopausa, aumentando a necessidade de estudos detalhados dos riscos a longo prazo de diferentes regimes de TRH. E não há informações suficientes sobre o risco de TEV associado a formulações específicas de TRH para que médicos e mulheres tomem decisões sobre o tratamento dos sintomas da menopausa.
O Estudo
Este é um estudo observacional do tipo caso-controle, com base na população feminina geral no Reino Unido, que teve como objetivo avaliar as associações entre o risco de TEV e todos os tipos disponíveis de TRH no Reino Unido entre 1998 e 2017. O estudo realizou análises adicionais de subgrupos de mulheres com base na idade e índice de massa corporal. As participantes foram 80.396 mulheres com idades entre 40 e 79 com um diagnóstico primário de TEV entre 1998 e 2017, pareadas por idade, local de atendimento e data índice para 391.494 controles femininos. As principais medidas de desfecho foram TEV registrado pelo local de atendimento, atestado de óbito ou registros hospitalares. Odds ratios (ORs) foram ajustados para dados demográficos, tabagismo, consumo de álcool, comorbidades, eventos médicos recentes e outros medicamentos prescritos.
No geral, 5.795 (7,2%) mulheres que tiveram TEV e 21.670 (5,5%) controles foram expostas à terapia de reposição hormonal dentro de 90 dias antes da data índice. Desses dois grupos, 4.915 (85%) e 16.938 (78%) mulheres utilizaram terapia oral, respetivamente, o que foi associado a um risco significativamente aumentado de TEV em comparação com nenhuma exposição (OR ajustado 1,58; IC 95%, 1,52 para 1,64), tanto para preparações de estrogênio único (OR 1,40; IC 95%, 1,32 a 1,48) e preparações combinadas (OR 1,73; IC 95%, 1,65 a 1,81).
O estradiol teve um risco menor do que o estrogênio equino conjugado para preparações de estrogênio somente (OR 0,85; IC 95%, 0,76 a 0,95) e preparações combinadas (OR 0,83; IC 95%, 0,76 a 0,91). Comparado com nenhuma exposição, o estrogênio equino conjugado com acetato de medroxiprogesterona teve o maior risco (OR 2,10; IC 95%, 1,92 a 2,31), e o estradiol com a didrogesterona teve o menor risco (OR 1,18; IC 95%, 0,98 a 1,42). As preparações transdérmicas não foram associadas ao risco de TEV, o que foi consistente para diferentes regimes (OR ajustada global 0,93; IC 95%, 0,87 a 1,01).
Aplicação Prática
Esse grande estudo, com base em dados coletados em atenção primária, analisou uma série de tipos individuais de terapia de reposição hormonal; sendo que a maioria das preparações orais foi associada a riscos aumentados de TEV. O estudo também demonstra que preparações de estrogênio equino conjugado, com e sem acetato de medroxiprogesterona, foram associadas aos maiores riscos. Nenhum risco aumentado de TEV foi encontrado para preparações transdérmicas. Apesar de ser um estudo observacional, que gera excelentes hipóteses, é importante lembrar que ele está sujeito a vieses, dado seu caráter retrospectivo, a uma potencial perda de diagnósticos de casos subclínicos e perda de informações.
O estudo também não conseguiu resolver várias incertezas. A informação de exposição foi baseada nas prescrições de TRH, e não no uso real. Embora os autores tenham utilizado todas as informações disponíveis sobre fatores de confusão, dados sobre fatores importantes, como indicações precisas de TRH, idade da menopausa e nível de escolaridade, não estavam disponíveis. Para uma proporção pequena, mas não desprezível, de mulheres, os dados sobre tabagismo, consumo de álcool e índice de massa corporal estavam ausentes e tiveram que ser amplamente imputados para a análise. Todas essas limitações podem ter resultado em algum viés de confusão residual.
No entanto, a ideia geral de que há formas mais seguras de fazer reposição hormonal parece interessante, já que isso pode afetar, futuramente, a tomada de decisão para mulheres que sofrem muito com sintomas de menopausa e que poderiam ter melhor qualidade de vida com a terapia hormonal, desde que exista um grau de segurança maior para seu uso pelo prescritor.