A implementação de tratamentoanticoagulante oral apropriado para a prevenção de acidente vascular cerebralem pacientes muito idosos com fibrilação atrial é um desafio devido àspreocupações com relação ao sangramento. Um novo anticoagulante oral poderiaser uma alternativa eficaz?
Apresentamosum ensaio clínico de fase 3, multicêntrico, randomizado, duplo-cego, controladopor placebo e que comparou uma dose diária de 15 mg de edoxaban com placebo empacientes japoneses idosos (= 80 anos de idade) com fibrilação atrial nãovalvar, CHADS2 de 2 ou mais, e que não foram considerados candidatosapropriados para terapia anticoagulante oral em doses aprovadas para prevençãode AVC (no caso, pacientes com ClCr de 15 a 30, peso = 45 kg, história desangramento de TGI ou de área crítica, uso contínuo de AINH ou uso deantiagregantes plaquetários). O desfecho primário de eficácia foi o composto deacidente vascular cerebral ou embolia sistêmica, e o desfecho primário desegurança foi sangramento maior, de acordo com a definição da SociedadeInternacional de Trombose e Hemostasia. O seguimento se deu por 36 meses.
Um total de984 pacientes foram aleatoriamente designados em uma proporção de 1: 1 parareceber uma dose diária de 15 mg de edoxaban (492 pacientes) ou placebo (492pacientes). Completaram o estudo 681 pacientes, e 303 descontinuaram (158desistiram, 135 morreram e 10 tiveram outros motivos); o número de pacientesque descontinuaram o estudo foi semelhante nos dois grupos. A taxa anual deacidente vascular cerebral ou embolia sistêmica foi de 2,3% no grupo de edoxabane de 6,7% no grupo do placebo (taxa de risco, 0,34; IC 95%, 0,19 a 0,61; P <0,001), e a taxa anual de o sangramento maior foi de 3,3% no grupo de edoxabane de 1,8% no grupo do placebo (razão de risco, 1,87; IC 95%, 0,90 a 3,89; P =0,09). Houve substancialmente mais eventos de sangramento gastrintestinal nogrupo de edoxaban do que no grupo do placebo. Não houve diferença substancialentre os grupos na morte por qualquer causa (9,9% no grupo de edoxaban e 10,2%no grupo do placebo; razão de risco, 0,97; IC 95%, 0,69-1,36).
Neste ensaioclínico randomizado, realizado com pacientes japoneses muito idosos comfibrilação atrial não valvar que não eram candidatos apropriados para dosespadrão de anticoagulantes orais, uma dose diária de 15 mg de edoxaban foisuperior ao placebo na prevenção de acidente vascular cerebral ou emboliasistêmica e não resultou em incidência significativamente maior de sangramentomaior do que o placebo.
Devemosdestacar que ocorreram mais episódios de sangramento digestivo, ainda que nãotenham sido sangramentos maiores, de repercussão clínica grave, mas que seriauma informação pertinente a se discutir com um potencial paciente.
Pontosimportantes incluem o fato de o estudo ter sido conduzido em uma populaçãojaponesa, e outros cenários etnográficos podem ser diferentes. Houve também muitaperda de pacientes em relação ao previsto, o que parece ter sido mitigado commanutenção de seguimento. É importante que novos ensaios clínicos em outraspopulações sejam conduzidos para corroborar o resultado deste estudo aqui apresentadode forma a podermos incluir a conduta proposta na prática de forma maisapropriada.
1. Okumura K et al. Low-Dose Edoxaban in VeryElderly Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2020; 383:1735-1745.