Reproduzido de:
Formulário Terapêutico Nacional 2010: Rename 2010 [Link Livre para o Documento Original]
Série B. Textos Básicos de Saúde
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos
Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos
Brasília / DF – 2010
Lenita Wannmacher
Isabela Heineck
Luciane Cruz Lopes
Rogério Hoefler
Miriam de Barcellos Falkenberg
Sheila Silva Monteiro Lodder Lisboa
Rosa Martins
Jardel Corrêa de Oliveira
José Ruben de Alcântara Bonfim
A maioria dos fármacos se excreta pelos rins. Como consequência, três aspectos clínicos, dependentes das principais funções renais – filtração glomerular e secreção e reabsorção tubulares – têm repercussão terapêutica:
-efeito terapêutico no próprio rim – obtido com fármacos cujo sítio de ação é esse órgão, produzindo modificações em suas funções ou sobre as condições do parênquima renal; a capacidade do rim concentrar determinados medicamentos favorece a ação terapêutica.
-excreção renal de fármacos ou substâncias tóxicas exógenas – afetada na insuficiência renal crônica, pois a deficiente função renal pode interferir nessa etapa farmacocinética, facilitando a ocorrência de níveis séricos tóxicos de fármacos que se excretam em forma inalterada (ex. gentamicina e digoxina) ou como metabólitos ativos (ex. sulfadiazina, alopurinol, nitrofurantoína).
-nefrotoxicidade – decorrente do uso de fármacos que alteram diretamente os tecidos renais ou o fazem por meio da modificação do fluxo plasmático renal, com repercussão nociva ao organismo.
Outro aspecto a considerar é a excreção de fármacos em pacientes submetidos a tratamento dialítico; tal excreção pode exigir reposição de dosepós-procedimento para manter o efeito terapêutico, ou a diálise pode ser usada no manejo de intoxicações exógenas.
Em insuficiência renal crônica, quando a depuração da creatinina endógena for inferior a 50 mL/minuto, fármacos com excreção urinária exclusiva ou predominante devem ser evitados ou podem ter seu esquema de administração reajustado, mediante modificação de dose ou de intervalo entre doses. Caso contrário, haverá efeito cumulativo, pois sua meia-vida fica aumentada proporcionalmente ao déficit de função renal.
Nenhum reajuste é necessário para fármacos cuja excreção urinária é de metabólitos inativos ou têm predominante excreção extrarrenal (ex. cloranfenicol).
Fármacos nefrotóxicos devem ser preferivelmente evitados, sobretudo em uso concomitante com outros agentes de perfil de risco semelhante.
Os fármacos depurados em forma original ou como metabólitos ativos devem ter seus esquemas terapêuticos modificados. Isso pode ser feito por meio de redução das doses usualmente empregadas, aumento do intervalo entre as administrações ou combinação das duas possibilidades. Quando o risco de toxicidade é muito alto ou há ineficácia em presença de função renal muito baixa, é preferível excluir o uso do fármaco, em vez de reajustar seus esquemas de emprego.
O parâmetro orientador das modificações é a concentração sérica da creatinina (mais rapidamente obtida, mas mais variável sob diferentes condições) ou a depuração da creatinina endógena (mais confiável como parâmetro estimativo).
A depuração da creatinina endógena (DCE) pode ser determinada diretamente em urina de 24 horas ou pelo nível da creatinina sérica, por meio da seguinte equação:
Dose na insuficiência renal= dose usual x DCE/100
Observação: Em mulheres, subtraem-se 15% do valor encontrado acima. Na prática, se a depuração da creatinina for maior ou igual a 100 mL/minuto, o ajuste não se faz necessário. Sendo inferior a esse valor, faz-se uma estimativa da função renal restante para fazer o ajuste. Em paciente anéfrico,considera-se a depuração da creatinina igual a zero.
Opta-se por menor dose, permanecendo a frequência usual de administração, de modo a manter a concentração sérica do fármaco dentro de limites estreitos, com menores oscilações entre níveis tóxicos e subterapêuticos. Isso é desejável para medicamentos cujo efeito, terapêutico ou tóxico, é proporcional àquela concentração. É reajuste menos comum.
No caso de ser necessária dose de ataque, essa não precisa ser modificada em pacientes com insuficiência renal.
Para cálculo simplificado de ajuste de dose, utiliza-se a seguinte equação:
DoseIR = DoseN x ClIR/ ClN
Onde IR = insuficiência renal. N = normal
Essa modalidade serve para ajuste de fármacos com ampla margem de segurança e daqueles em que a ação terapêutica ocorre com concentrações efetivas intermitentes.
Levando em conta a concentração de creatinina sérica (Cr sérica), o ajuste de intervalo segue a equação seguinte: intervalo na insuficênca renal = Cr sérica x intervalo usal.
Se a DCE for laboratorialmente obtida ou estimada pelo cálculo já descrito, os ajustes correspondem em geral às seguintes categorias:
-DCE entre 50 a 30 mL/minuto: 75% da dose usual
-DCE entre 30 a 10 mL/minuto: 50% da dose usual
-DCE inferior a 10 mL/minuto: 25% ou menos da dose usual
O prolongamento do intervalo além de 24 horas pode comprometer a eficácia de alguns fármacos, como os antimicrobianos.
Tanto fórmulas quanto tabelas são aproximações da realidade, objetivando evitar erros grosseiros de administração. Quaisquer modalidades de cálculo produzem resultados similares. Ajustes mais fidedignos e individualizados podem ser feitos a partir da determinação dos níveis plasmáticos de fármacos no paciente que está sendo tratado, bem como pelas observações clínicas dos efeitos conhecidos.
Manifesta-se como alterações renais, funcionais ou estruturais, decorrentes da ação de produtos químicos ingeridos, injetados ou inalados que exercem toxicidade seletiva no parênquima renal, seja por aí atingirem alta concentração ou porque o tecido tem características fisiológicas ou bioquímicas que o tornam mais sensível à substância.
As toxinas mais comumente envolvidas no surgimento de nefrotoxicidade são contrastes radiológicos, metais (mercúrio, ouro, lítio etc.), solventes orgânicos (tetracloreto de carbono, etilenoglicol, tolueno, tricloroetileno etc.), aminoglicosídeos, anfotericina B, algumas cefalosporinas, vancomicina, sulfonamidas, ácido acetilsalicílico e anti-inflamatórios não-esteroides em uso prolongado, anestésicos gerais, antineoplásicos e ciclosporina.
O manejo clínico da nefrotoxicidade passa por medidas preventivas e de contraposição aos efeitos já instalados. Inicialmente, é preciso atentar para a possibilidade de lesão ao se usarem fármacos potencialmente nefrotóxicos. Em segundo lugar, é preciso evitar uso concomitangte desses fármacos.
A suspensão dos agentes nefrotóxicos leva, em geral, à reversão das lesões observadas. Medidas preventivas incluem hidratação prévia adequada.
Os métodos de diálise podem substituir o rim no processo de eliminação de muitos fármacos. Nesse caso, doses e intervalos calculados para o insuficiente renal devem ser novamente ajustados. Com a diálise peritoneal isso não é geralmente necessário, pois ela não remove significativamente os fármacos. A hemodiálise, mais eficaz, pode afetar as concentrações de agentes de pequeno peso molecular, pouco ligados a proteínas plasmáticas e hidrossolúveis.
Em hemodiálise mantém-se o esquema usual do paciente com insuficiência renal, suplementando-se com uma das doses logo após a hemodiálise oufaz-se ajuste no esquema usual e suplementa-se na pós-hemodiálise ou somente se administra a dose na pós-hemodiálise.
Hemodiálise ou hemoperfusão são modalidades usadas para acelerar a eliminação de fármacos quando há dose(s) excessiva(s) absoluta ou relativa, mesmo em pacientes com função renal normal. Em intoxicações exógenas causadas por ácido valproico, fenobarbital, lítio e salicilatos pode-se recorrer ao procedimento dialítico.
FÁRMACO |
COMENTÁRIO |
acetato de medroxiprogesterona |
Pode ocorrer retenção de fluidos orgânicos. |
acetazolamida |
Ajuste de dose DCE igual ou superior a 50 mL/minuto: 6 horas DCE entre 50 e 10 mL/minuto: 12 horas. DCE inferior a 10 mL/minuto: não administrar. |
aciclovir aciclovir sódico |
Ajuste de dose para via oral · para doses usuais de 800 mg a cada 4 horas: DCE superior a 25 mL/minuto: não é necessário ajuste de dose DCE de 10 a 24 mL/minuto: 800 mg a cada 8 horas DCE inferior a 10 mL/minuto: 800 mg a cada 12 horas · para doses usuais de 400 mg a cada 12 horas: DCE superior a 10 mL/minuto: não é necessário ajuste de dose DCE inferior a 10 mL/minuto: 200 mg a cada 12 horas · para doses de 200 mg a cada 4 horas: DCE superior a 10 mL/minuto: não é necessário ajuste de dose DCE inferior a 10 mL/minuto: 200 mg a cada 12 horas Ajuste de intervalos para via intravenosa DCE superior a 50 mL/minuto: 100% da dose usual a cada 8 horas DCE entre 25 e 49 mL/minuto: 100% da dose usual a cada 12 horas DCE entre 10 e 24 mL/minuto: 100% da dose usual a cada 24 horas DCE inferior a 10 mL/minuto: 50% da dose usual a cada 24 horas |
ácido acetilsalicílico |
Evitar em insuficiência renal crônica. Aumento do risco de sangramento intestinal. |
alendronato de sódio |
DCE menor que 35 mL/minuto: evitar. |
alopurinol |
Ajustar dose segundo a depuração da creatinina endógena. Máxima diária: 100 mg. Somente aumentar se resposta inadequada. |
aminoácidos |
Pode ocorrer aumento da concentração plasmática de ureia e nitrogênio. |
amoxicilina |
Risco de cristalúria com doses elevadas. Exantemas são mais comuns insuficiência renal grave. Ajuste de doses e intervalos Crianças DCE entre 10 e 50 mL/minuto: doses a cada 8 a 12 horas. DCE inferior a 10 mL/minuto: doses a cada 24 horas.
Adultos DCE de 10 e 30 mL/minuto: 250 mg ou 500 mg a cada 12 horas DCE inferior a 10 mL/minuto: 250 mg ou 500 mg a cada 24 horas.
Ajuste de dose em diálise Hemodiálise – Adultos: 250 mg ou 500 mg a cada 24 horas, dependendo da gravidade da infecção; doses adicionais devem ser administradas durante e ao final da diálise. |
amoxicilina + clavulanato de potássio |
Ajuste de dose Crianças DCE inferior a 10 mL/minuto: devem receber amoxicilina a cada 24 horas; a dose de ácido clavulânico deve ser reduzida para 50 a 75% da dose normal; DCE entre 10 e 50 mL/minuto: devem receber amoxicilina a cada 8 a 12 horas; não há necessidade de ajustar dose do ácido clavulânico em pacientes pediátricos com insuficiência renal leve ou moderada.
Adultos DCE inferior a 10 mL/minuto: 250 mg ou 500 mg de amoxicilina/125 mg de ácido clavulânico a cada 24 horas; DCE entre 10 e 30 mL/minuto: 250 mg ou 500 mg de amoxicilina/125 mg de ácido clavulânico a cada 12 horas.
Hemodiálise Crianças Doses de manutenção de amoxicilina e ácido clavulânico também são recomendadas para pacientes pediátricos após hemodiálise.
Adultos 250 mg ou 500 mg de amoxicilina/125 mg de ácido clavulânico a cada 24 horas; doses suplementares devem ser administradas durante e ao final da diálise. |
ampicilina sódica |
Exantemas são mais frequentes. Reduzir dose ou aumentar intervalo entre doses em insuficiência renal grave.
Ajuste de intervalos DCE maior que 50 mL/minuto: doses a cada 6 horas DCE entre 10 e 50 mL/minuto: doses a cada 6 ou 12 horas DCE menor que 10 mL/minuto: doses a cada 12 ou 16 horas. Em hemodiálise: administrar dose de manutenção após o procedimento. Em diálise peritoneal: 250 mg, a cada 12 horas. Em hemofiltração contínua: 250 a 2.000 mg, a cada 6 a 12 horas. |
anfotericina B |
Ajuste de intervalos DCE entre 50 a 10 mL/minuto: doses a cada 24 horas DCE inferior a 10 mL/minuto: doses a cada 24 ou 36 horas. |
antimoniato de meglumina |
Contraindicado em insuficiência renal grave e ajuste de dose nos demais casos. |
atenolol |
Ajuste de dose DCE entre 15 a 35 mL/minuto: máximo de 50 mg/dia. DCE inferior a 15 mL/minuto: 25 mg/dia ou 50 mg/dia sim dia não. Hemodiálise: administrar dose adicional de 25 a 50 mg após cada diálise. |
azatioprina |
Ajuste de dose DCE entre 10 a 50 mL/minuto: 75% da dose usual. DCE inferior a 10 mL/minuto: 50% da dose usual. Monitorar com maior frequência as contagens de sangue total. |
azitromicina |
Cuidado em pacientes com filtração glomerular inferior a 10 mL/minuto. |
benzilpenicilina benzatina |
Não usar doses altas em insuficiência renal grave. |
benzilpenicilina potássica |
Insuficiência renal grave: maior risco de neurotoxicidade.
Ajuste de dose DCE entre 50 a 10 mL/minuto: 75% da dose usual, no intervalo usual. DCE inferior a 10 mL/minuto: 20-50% da dose usual, no intervalo usual. |
benzilpenicilina procaína + benzilpenicilina potássica |
Ajuste de dose Insuficiência renal grave: máximo de 6 g/dia. Neurotoxicidade: em altas doses pode causar convulsão. Hemodiálise: benzilpenicilina é removida por hemodiálise e requer suplementação de 50% da dose durante ou após o procedimento. |
brometo de pancurônio |
Insuficiência renal grave ou baixa perfusão renal: duração de bloqueio prolongada porque pancurônio é excretado principalmente na urina; reduzir dose. |
calcitriol |
Em insuficiência renal crônica, aumentar intervalo entre doses. |
captopril |
Ajuste de dose DCE 10 a 50 mL/mim: administrar 75% da dose DCE inferior a 10 mL/mim: administrar 50% da dose Hemodiálise: administrar dose extra após diálise |
carbonato de cálcio |
Ajuste de dose DCE inferior a 25 mL/minuto: reduzir doses na dependência do nível sérico de cálcio. Hemodiálise: diminuição de dose devido ao potencial para desenvolvimento de hipercalcemia. |
carbonato de cálcio + colecalciferol |
Potencial exacerbação da nefropatia relacionada aos efeitos hipercalcêmicos. Monitorar cálcio sérico. A conversão metabólica em calcitriol é reduzida e doses maiores são geralmente requeridas. Fármacos que não requeiram hidroxilação renal, como calcitriol, são preferidos. |
carbonato de lítio |
Ajuste de dose DCE de 10 a 50 mL/minuto: 75% da dose usual DCE inferior a 10 mL/minuto: 25 a 50% da dose usual Dialisável em 50 a 100%. |
carboplatina |
DCE inferior a 60 mL/minuto: reduzir dose. |
cefalexina ou cefalexina monoidratada |
Redução da dose em nefropatas. Todos os pacientes devem receber dose inicial de 1,0 a 2,0 g.
Doses de manutenção DCE superior a 50 mL/minuto: não é necessário ajuste. DCE inferior a 50 mL/minuto: 250 a 500 mg a cada 6 a 8 horas |
cefalotina sódica |
Redução da dose em nefropatas. Todos os pacientes devem receber dose inicial de 1,0 a 2,0 g.
Doses de manutenção DCE de 50 mL/minuto ou superior: até 2,0 g a cada 6 horas DCE de 25 a 49 mL/minuto: até 1,5 mg a cada 6 horas DCE de 10 a 24 mL/minuto: até 1,0 g a cada 6 horas DCE inferior a 10 mL/minuto: até 0,5 g a cada 6 horas Sem função renal: até 0,5 g a cada 8 horas. |
cefazolina sódica |
Ajuste de dose DCE de 55 mL/minuto ou superior: dose usual DCE de 35 a 54 mL/minuto: dose usual a cada 8 horas DCE de 11 a 34 mL/minuto: metade da dose a cada 12 horas DCE inferior a 10 mL/minuto: metade da dose a cada 18 ou 24 horas. |
cefotaxima sódica |
Ajuste da dose DCE inferior a 20 mL/minuto: metade da dose. |
ceftazidima |
Ajuste da dose DCE de 31 a 50 mL/minuto: 1,0 g a cada 12 horas DCE de 16 a 30 mL/minuto: 1,0 g a cada 24 horas DCE de 6 a 15 mL/minuto: 500 mg a cada 24 horas DCE inferior a 5 mL/minuto: 500 mg a cada 48 horas. |
ceftriaxona sódica |
Ajustar dose. |
ciclofosfamida |
Ajuste da dose DCE de 50 mL/minuto ou superior: não é necessário ajuste DCE de 10 a 50 mL/minuto: 75% da dose usual DCE inferior a 10 mL/minuto: 50% da dose usual. |
ciclosporina |
Monitorar função renal. Reduzir dose, exceto em casos de rejeição a transplante renal. |
cipionato de testosterona |
Possível toxicidade e retenção de fluidos. |
cisplatina |
Não utilizar em ciclos repetidos até que a creatinina sérica esteja abaixo de 1,5 mg/100 mL ou ureia menor que 25 mg/100 mL. |
citarabina |
Nefrotoxicidade, que exige ajuste de dose. DCE de 20 mL/minuto ou superior: 1,0 g a cada 12 horas DCE de 16 a 30 mL/minuto: 1,0 g a cada 24 horas DCE de 6 a 15 mL/minuto: 500 mg a cada 24 horas DCE inferior a 5 mL/minuto: 500 mg a cada 48 horas. |
citrato de dietilcarbamazina |
Reduzir dose porque ocorre redução da excreção urinária e aumento do tempo de meia-vida. |
citrato de fentanila |
Ajuste de dose DCE inferior a 50 mL/minuto: 75% da dose usual. DCE inferior a 10 mL/minuto: 50% da dose usual. |
claritromicina |
Ajuste de dose DCE inferior a 30 mL/minuto: Reduzir dose ou aumentar intervalo entre as doses. |
clorambucila |
Risco aumentado de mielossupressão. Empregar com cautela e monitorar resposta. |
cloreto de potássio |
Contraindicado na insuficiência renal grave. |
cloreto de sódio |
Ajustar dose na insuficiência renal. |
cloreto de suxametônio |
Estágio final da insuficiência renal: risco de desenvolvimento de hiperpotassemia. |
cloridrato de amitriptilina |
Pacientes em hemodiálise: risco de aumento dos metabólitos conjugados do fármaco. |
cloridrato de bupropiona |
Pode ser necessário reduzir dose. |
cloridrato de ciprofloxacino |
Reduzir dose em 50%. |
cloridrato de clorpromazina |
Iniciar o tratamento com doses baixas, devido a aumento da sensibilidade cerebral. Evitar na insuficiência renal grave. |
cloridrato de daunorrubicina |
Ajuste de dose Creatinina sérica entre 1,5 e 3 mg/dL: 75% da dose usual. Creatinina sérica superior a 3 mg/dL: 50% da dose usual. |
cloridrato de doxiciclina |
Evitar altas doses em insuficiência renal. |
cloridrato de doxorrubicina |
Ajuste de dose Depuração da creatinina endógena inferior a 10 mL/minuto: 75% da dose usual. |
cloridrato de etambutol |
Ajuste de dose DCE entre 50 a 10 mL/minuto: doses com intervalo de 24 a 36 horas. DCE inferior 10 mL/minuto: doses com intervalo de 48 horas. Em hemodiálise: 15 a 20 mg/kg após diálise. |
cloridrato de hidralazina |
Ajuste de dose DCE 10 a 50 mL/minuto: administrar a cada 8 horas. DCE inferior a 10 mL/minuto: administrar a cada 8 a 16 h em acetiladores rápidos e a cada 12 a 24 h em acetiladores lentos. Não é necessária dose extra após hemodiálise e diálise peritoneal. |
cloridrato de idarrubicina |
Reduzir dose em insuficiência renal. Evitar se DCE inferior a 10 mL/minuto. |
cloridrato de lidocaína |
Lesão renal grave: risco de acúmulo de lidocaína. |
cloridrato de lidocaína + hemitartarato de epinefrina |
Lesão renal grave: risco de acúmulo de lidocaína. |
cloridrato de metformina |
Evitar em insuficiência renal (creatinina sérica superior a 14 mg/dL). |
cloridrato de metoclopramida |
DCE inferior a 40 mL/minuto: reduzir dose à metade e monitorar a função renal. Aumento do risco de reações extrapiramidais. |
midazolam e cloridrato de midazolam |
Ajuste de dose DCE inferior a 10 mL/minuto: reduzir dose em 50%. |
cloridrato de penicilamina |
Contraindicado. |
cloridrato de piridoxina |
Pacientes em hemodiálise: recomenda-se suplementação com 10 mg/dia de piridoxina. |
cloridrato de ranitidina |
DCE inferior a 50 mL/minuto: 150 mg a cada 24 horas por via oral ou 50 mg a cada 18 ou 24 horas por via intravenosa. Aumento do risco de reações adversas, especialmente sobre o SNC. |
cloridrato de vancomicina |
Ajustar dose, sendo ideal a determinação da concentração plasmática. |
cloridrato de verapamil |
Ajuste de dose DCE inferior a 10 mL/minuto: 50 a 75% da dose normal. Não dialisável: dose suplementar não é necessário. |
dacarbazina |
Ajustar dose ou, em nefropatias graves, evitar, uma vez que até 40% da dose pode ser excretada inalterada na urina em 6 horas. DCE de 46 a 60 mL/minuto: 80% da dose. DCE de 31 a 45 mL/minuto: 75% da dose. DCE inferior a 30 mL/minuto: 70% da dose. |
dactinomicina |
Monitorar função renal. |
dalteparina sódica |
Insuficiência renal grave: risco de sangramento. Ajustar dose e acompanhamento do antifator Xa. Avaliar uso de heparina não fracionada. Eliminação pode ser atrasada em pacientes com insuficiência renal crônica em hemodiálise. |
diatrizoato de sódio + diatrizoato de meglumina |
Contraindicado ou dependente de avaliação de benefício/risco, conforme gravidade da nefropatia. |
dicloridrato de quinina e sulfato de quinina |
Reduzir as doses de manutenção por via parenteral. |
didanosina |
Ajuste de dose Crianças DCE igual ou inferior a 60 mL/minuto: reduzir dose.
Adultos com menos de 60 kg DCE de 30 a 59 mL/minuto: 125 mg 1 vez ao dia DCE de 11 a 29 mL/minuto: 100 mg 1 vez ao dia DCE inferior a 10 mL/minuto: uso não é recomendado.
Adultos com mais de 60 kg DCE de 30 a 59 mL/minuto: 200 mg 1 vez ao dia DCE de 11 a 29 mL/minuto: 100 mg 1 vez ao dia DCE inferior a 10 mL/minuto: 75 mg 1 vez ao dia. |
difosfato de cloroquina e dicloridrato de cloroquina |
Nefropatia grave: 50% da dose normal. Se for necessário tratamento prolongado, reduzir dose para 50 a 100 mg/dia (cloroquina base). |
digoxina |
Ajuste de dose DCE entre 10 a 50mL/minuto: 75% da dose usual. DCE inferior a 10 mL/minuto: 10% a 25% da dose usual. Ou: DCE entre 50 a 10 mL/minuto: 36 horas entre as administrações. DCE inferior a 10 mL/minuto: 48 horas entre as administrações. |
dinitrato de isossorbida |
Hemodiálise: administrar dose suplementar de 10 a 20 mg após diálise. |
dipirona sódica |
Ajustar dose em pacientes com insuficiência renal aguda. |
espironolactona |
Ajuste de dose DCE de 31 a 50 mL/minuto: reduzir a dose inicial para 12,5 mg uma vez ao dia. DCE inferior a 30 mL/minuto: não recomendável. |
estearato de eritromicina |
Utilizar no máximo 1,5 g/dia na insuficiência renal grave. |
estrogênios conjugados |
Pode ocorrer retenção de fluidos orgânicos. |
etionamida |
Ajuste de dose DCE inferior a 10 mL/minuto: 50% da dose usual. |
etoposídeo |
Ajuste de dose DCE entre 30 e 10 mL/minuto: 25% da dose usual. |
fenobarbital e fenobarbital sódico |
DCE inferior a 10 mL/minuto: reduzir dose e aumentar o intervalo (12 a 16 horas). |
fenofibrato |
Ajuste de dose DCE inferior a 60 mL/minuto: reduzir dose para 134 mg/dia DCE inferior a 20 mL/minuto: reduzir dose para 67 mg/dia DCE inferior a 15 mL/minuto: evitar o uso. |
fluconazol |
Ajuste de dose DCE inferior ou igual a 50 mL/minuto: 50% da dose usual. DCE superior a 50 mL/minuto e hemodiálise regular: dose diária usual (após cada sessão de diálise). Crianças: seguir o esquema de adultos. Não é necessário ajuste da dose oral única usada para tratamento de candidíase vulvovaginal. |
fluoreto de sódio |
Pode ocorrer excessiva retenção de fluoreto de sódio (com risco de fluorose) em insuficiência renal. Neste caso, o flúor deve ser administrado em baixas doses. |
folinato de cálcio |
Se as concentrações plasmáticas de metotrexato forem maiores ou iguais a 50 micromoles por 24 horas, ou maiores ou iguais a 5 micromoles por 48 horas, ou níveis de creatinina sérica aumentados em 100% ou mais por 24 horas após a administração de metotrexato: administrar 150 mg, por via intravenosa, a cada 3 horas até que os níveis de metotrexato sejam reduzidos para valores menores que 1 micromol. Então, 15 mg de folinato de cálcio, por via intravenosa, a cada 3 horas até que os níveis de metotrexato fiquem menores que 0,05 micromoles. |
fosfato de codeína |
Insuficiência renal moderada a grave: reduzir dose ou evitar; aumento ou prolongamento do efeito; aumento da sensibilidade cerebral. |
fosfato de potássio monobásico + fosfato de potássio dibásico |
Insuficiência renal grave: contraindicado. Cautela na doença renal crônica. |
fumarato de tenofovir desoproxila |
Ajuste de dose DCE igual ou superior a 50 mL/minuto: 300 mg a cada 24 horas. DCE entre 30 e 49 mL/minuto: 300 mg cada 48 horas. DCE entre 10 e 29: 300 mg a cada 72 horas. DCE inferior a 10 mL/minuto: não há recomendação disponível. Hemodiálise: 300 mg a cada 7 dias ou após 12 horas de hemodiálise. Administrar após cada sessão de hemodiálise. |
furosemida |
Contraindicado na insuficiência renal com anúria e em estados pré-comatosos associados a cirrose hepática. Pode ser necessário aumentar dose para indução de diurese em insuficiência renal moderada. Monitorar eletrólitos, particularmente sódio e potássio. |
ganciclovir sódico |
Ajustes de dose na insuficiência renal Terapia de indução:
Terapia de manutenção:
|
glibenclamida |
Insuficiência renal moderada: avaliar redução da dose. Insuficiência renal grave: evitar o uso. |
gliclazida |
Insuficiência renal moderada: reajustar dose. Insuficiência renal grave: evitar o uso. |
gliconato de cálcio |
Monitorar o cálcio sérico em idosos e em pacientes com insuficiência renal. |
heparina sódica |
Insuficiência renal grave: contraindicada Insuficiência renal: reduzir dose, pelo risco aumentado de sangramento. |
hidroclorotiazida |
Ajuste de dose DCE inferior a 30 mL/minuto: usualmente não efetivo. Pode ser efetivo se associado a um diurético de alça. DCE inferior a 10 mL/minuto: evitar uso. |
hidróxido de alumínio + hidróxido de magnésio |
Evitar ou reduzir dose em insuficiência renal crônica. |
hidroxiureia |
DCE entre 50 e 10 mL/minuto: 50% da dose usual DCE inferior a 10mL/minuto: 20% da dose usual |
ibuprofeno |
DCE inferior a 30 mL/minuto: menor dose eficaz. Monitorar função renal. Insuficiência renal grave: evitar, se possível. |
imipeném + cilastatina sódica |
Reduzir doses conforme a depuração de creatinina, aumentando-se o intervalo entre as mesmas. O medicamento é removido pela hemodiálise. |
insulina humana NPH e insulina humana regular |
Reduzir dose em insuficiência renal grave. |
iodo + iodeto de potássio |
Contraindicado. |
iodopovidona |
Não recomendado, principalmente em casos de queimadura. |
ioxitalamato de sódio + ioxitalamato de meglumina |
Contraindicado ou dependente de avaliação de benefício/risco, conforme gravidade da nefropatia. |
isetionato de pentamidina |
Ajuste de dose DCE entre 10 e 50 mL/minuto: 4 mg/kg/dia, via intravenosa, a cada 4 horas DCE inferior a 10 mL/minuto: 4 mg/kg, por via intravenosa, a cada 24 ou 36 horas. |
isoniazida |
Ajuste de dose DCE entre 10 e 50 mL/minuto: 100% da dose usual DCE inferior a 10 mL/minuto: 50% da dose usual |
Isoniazida + rifampicina |
Ajuste de dose Isoniazida DCE entre 10 e 50 mL/minuto: 75 a 100% da dose usual DCE inferior a 10 mL/minuto: 50% da dose usual
Rifampicina DCE entre 10 e 50 mL/minuto: 50 a 100% da dose usual DCE inferior a 10 mL/minuto: 50% da dose usual Pacientes em hemodiálise devem receber a associação após a diálise. |
lamivudina |
Ajuste de dose na infecção por HIV DCE igual ou superior a 50 mL/minuto: 150 mg a cada 12 horas ou 300 mg/dia DCE entre 30 e 49 mL/minuto: 150 mg a cada 24 horas DCE entre 15 e 29 mL/minuto: 150 mg seguidos de 100 mg a cada 24 horas DCE entre 5 e 14 mL/minuto: 150 mg seguidos de 50 mg a cada 24 horas DCE inferior a 5 mL/minuto: 50 mg seguidos de 25 mg a cada 24 horas. Ajuste de dose na hepatite B: DCE igual ou superior a 50 mL/minuto: 100 mg a cada 24 horas DCE entre 30 e 49 mL/minuto: 100 mg seguidos de 50 mg a cada 24 horas DCE entre 15 e 29 mL/minuto: 100 mg seguidos de 25 mg a cada 24 horas DCE entre 5 e 14 mL/minuto: 35 mg seguidos de 15 mg a cada 24 horas DCE inferior a 5 mL/minuto: 35 mg seguidos de 10 mg a cada 24 horas. |
lopinavir + ritonavir |
Evitar em insuficiência renal grave. Evitar solução oral devido a risco de toxicidade ao propilenoglicol. |
loratadina |
Administrar dose única diária, em dias alternados. Crianças de 2 a 5 anos com DCE igual ou menor que 30 mL/minuto: 5 mg ou 5 mL do xarope (1 mg/mL) em dias alternados; crianças de 6 anos ou mais: dose inicial de 10 mg ou 10 mL da solução a 1 mg/mL em dias alternados. |
losartana potássica |
Insuficiência renal moderada a grave (DCE inferior a 20 mL/ minuto): reduzir dose. Recomendada: 25 mg. |
maleato de dexclorfeniramina |
Reduzir dose. |
maleato de enalapril |
DCE entre 30 e 80 mL/minuto: 5 mg/dia, aumentar dose até máximo de 40 mg. DCE inferior a 30 mL/minuto: 2,5 mg, uma vez ao dia, aumentar dose até controle da pressão arterial. Hemodiálise: 2,5 mg após diálise. Nos demais dias ajustar dose de acordo em função da pressão arterial. Hemofiltração contínua: 75 a 100% da dose usual. |
maleato de ergometrina |
Evitar em insuficiência renal. |
Midazolam ou cloridrato de midazolam |
Depuração de creatinina endógena inferior a 10 mL/minuto: reduzir dose em 50%. |
maleato de timolol |
Pode ser necessário reduzir dose. |
manitol |
Contraindicado, a não ser que a dose administrada produza diurese. Monitorar o balanço de fluidos e eletrólitos, além da função renal, antes e durante a farmacoterapia. |
mercaptopurina |
Monitorar toxicidade. Risco moderado. Pode necessitar redução da dose. |
mesilato de pralidoxima |
Ajustar dose em insuficiência renal. |
metildopa |
DCE superior a 50 mL/minuto: administrar a cada 8 horas. DCE entre 50 a 10 mL/minuto: a cada 8 ou 12 horas. DCE inferior a 10 mL/minuto: administrar a cada 12 ou 24 horas. |
metilsulfato de neostigmina |
Ajustar dose em insuficiência renal. |
metronidazol e benzoilmetronidazol |
DCE inferior a 10 mL/minuto: reduzir dose em 50%. |
metotrexato e metotrexato de sódio |
DCE inferior a 50 mL/minuto: reduzir dose. DCE inferior a 10 mL/minuto: evitar uso. DCE inferior a 60 mL/minuto: não administrar dose elevada de metotrexato. |
nevirapina |
Hemodiálise: 200 mg de nevirapina após cada sessão do Procedimento. |
nicotina |
Evitar em insuficiência renal grave. |
nitrofurantoína |
DCE inferior a 60 mL/minuto: evitar Insuficiência renal: contraindicada. |
nitroprusseto de sódio |
Usar a menor dose possível, de modo a evitar acúmulo de tiocianato. |
oxacilina sódica |
Monitorar função renal durante tratamento prolongado, especialmente em crianças e durante utilização de doses altas. |
palmitato de retinol |
Usar com cautela em insuficiência renal crônica. |
paracetamol |
Ajuste de intervalos DCE de 50 mL/minuto: administrar a cada 4 horas DCE entre 50 e 10 mL/minuto: administrar a cada 6 horas DCE inferior a 10 mL/minuto:administrar a cada 8 horas. |
pirazinamida |
Ajuste de dose DCE inferior a 50 mL/minuto: 12 a 20 mg/kg/dia ou 40 mg/kg/dia, três vezes por semana ou 60 mg/kg, duas vezes por semana. DCE inferior a 10 mL/minuto: evitar o uso. Hemodiálise: 25 a 30 mg/kg, três vezes por semana, podem ser administrados após o procedimento, para evitar a remoção prematura do fármaco. |
poligelina |
Usar com cuidado em insuficiência renal. Monitorar função renal. Evitar uso concomitante a gentamicina. |
propiltiouracila |
Ajuste de dose Insuficiência renal moderada: reduzir dose em 25%. Insuficiência renal grave: reduzir dose em 50%. |
rifampicina |
Ajuste de dose DCE igual ou superior a 50 mL/minuto: 100% da dose. DCE inferior a 49 mL/minuto: 50% da dose recomendada. Não há necessidade de ajuste se a dose não exceder 600 mg/ dia e a função hepática estiver normal. |
risperidona |
Reduzir dose. |
ritonavir |
Evitar o uso da solução oral devido ao risco de toxicidade pelo propilenoglicol presente na solução. Cautela ao utilizar cápsulas na insuficiência renal grave. |
sais para reidratação oral |
Risco de hipernatremia e hiperpotassemia. |
sinvastatina |
Ajuste de dose DCE inferior a 10 mL/minuto: dose inicial de 5 mg/dia. Dose acima de 10 mg/dia deve ser usada com precaução, pois predispõe a risco de miopatia/rabdomiólise. |
solução Ringer + lactato |
Evitar em insuficiência renal. |
sulfadiazina |
Evitar na insuficiência renal grave. Recomenda-se ingestão abundante de líquidos e alcalinização da urina para minorar cristalúria. |
sulfadiazina de prata |
Evitar aplicação em áreas extensas. Se necessário, a leucopenia que se desenvolve em 2 a 3 dias é autolimitada. Não é necessário suspender, desde que contagem de células sanguíneas seja monitorada até retorno a valores normais. |
sulfametoxazol + trimetoprima |
Ajuste de dose DCE superior a 30 mL/minutos: dose usual. DCE entre 15 e 29 mL/minuto: 50% da dose usual. DCE inferior a 15 mL/minutos: uso não recomendado. Hemodiálise: suplementar com 50% da dose usual após cada sessão. |
sulfassalazina |
Disfunção renal moderada: risco de toxicidade incluindo cristalúria. Disfunção renal grave: evitar. Assegurar ingestão elevada de líquidos para evitar cristalúria e urolitíase. Evitar se depuração de creatinina menor do que 15 mL/minuto. |
sulfato de amicacina |
Ajustar a dose ou interromper o tratamento. Monitorar a concentração. DCE superior a 50 mL/minuto: 60 a 90% da dose usual a cada 12 horas. DCE entre 10 e 50 mL/minuto: 30 a 70% da dose usual a cada 12 ou 18 horas. DCE inferior a 10 mL/minuto: 20 a 30% da dose usual a cada 24 horas. |
sulfato de atazanavir |
Em insuficiência renal grave: não é necessário ajuste de dose. Pacientes virgens de tratamento, com doença renal final e hemodiálise: atazanavir 300 mg e ritonavir 100 mg, via oral, 1 vez ao dia. |
sulfato de bleomicina |
Ajuste de dose DCE entre 10 e 50 mL/minuto: 75% da dose usual DCE inferior a 10 mL/minuto: 50% da dose usual |
sulfato de estreptomicina |
Ajuste de dose DCE acima de 50 mL/minuto: intervalo de 24 horas. DCE entre 10 e 50 mL/minuto: intervalo de 24 a 72 horas. DCE inferior a 10 mL/minuto: intervalo de 72 a 96 horas. Metade da dose usual é recomendada como suplementação após a diálise. |
sulfato de gentamicina |
Ajuste de dose DCE acima de 50 mL/minuto: 60% a 90% da dose usual a cada 8 ou 12 horas ou 100% da dose usual a cada 12 ou 24 horas. DCE entre 10 e 49 mL/minuto: 30% a 70% da dose usual a cada 12 horas ou 100% da dose usual a cada 24 ou 48 horas. DCE inferior a 10 mL/minuto: 20% a 30% da dose usual a cada 24 ou 48 horas ou 100% da dose usual a cada 48 ou 72 horas. Hemodiálise: Adulto: 1 a 1,7 mg/kg, por via intravenosa, após cada diálise. Criança: 2 mg/kg, por via intravenosa, após cada diálise. |
sulfato de hidroxicloroquina |
Cautela na insuficiência renal moderada a grave. |
sulfato de magnésio |
Reduzir dose em insuficiência renal. Não exceder 20 g/48 horas. |
sulfato de morfina |
Insuficiência moderada a grave: reduzir dose ou evitar. Efeito aumentado ou prolongado, com aumento da sensibilidade cerebral. |
sulfato de zinco |
Falência renal grave: pode ocorrer acúmulo do fármaco. |
sulfato ferroso + sulfato ferroso heptaidratado |
Insuficiência renal crônica com realização de hemodiálise, em uso de eritropoietina: iniciar dose oral de pelo menos 200 mg de ferro elementar por dia, dividido em duas ou três doses. Se não forem atingidos os níveis de saturação de transferrina (pelo menos 20%), ferritina sérica (pelo menos 100 nanogramas/mL), 11 a 12 g/dL de hemoglobina e hematócrito de 33 a 36%, recomenda-se administração de ferro intravenoso. |
tioguanina |
Reduzir dose. |
tiopental sódico |
Reduzir dose em insuficiência renal grave. |
vacina sarampo, caxumba e rubéola |
Diminuição da resposta imune; a monitoração dos níveis de anticorpos após a vacinação pode ser necessária; caso não tenha ocorrido soro conversão, a vacinação deve ser repetida. |
varfarina sódica |
Evitar o uso em insuficiência renal grave, pelo aumento no risco de toxicidade e sangramento. |
zidovudina |
Ajuste de dose DCE maior que 15 mL/minuto: não é necessário ajuste de dose. DCE menor que 15 mL/minuto: 100 mg, por via oral, a cada 6 a 8 horas ou 1 mg/kg, por via intravenosa, a cada 6a 8 horas. |
zidovudina + lamivudina |
Não se recomenda a associação em dose fixa em caso de insuficiência renal. |
Consta no documento:
“Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial.”
O objetivo do site MedicinaNet e seus editores é divulgar este importante documento. Esta reprodução permanecerá aberta para não assinantes indefinidamente.