Homem de 55 anos com precordialgia típica há 7 dias evoluindo com angina ao repouso.
A) Frequência Cardíaca 63, regular
B) Ondas P positivas em DI/DII/DIII e aVF precedendo cada complexo QRS
C) Intervalo PR 0,16 s
D) Eixo QRS 0 grau, estreito, com ondas Q septais e ausência de progressão de R de V1 a V5 (zona eletricamente inativa anterior)
E) Segmento ST com supradesnível de V1 a V6 de até 7 mm com morfologia em “plus-minus” da onda T
F) Ritmo sinusal
Infarto Agudo do Miocárdio de parede anterior em evolução - provável aneurisma de ventrículo esquerdo.
Pela presença de angina pós-infarto foi indicada cinecoronariografia, com visualização de artéria descendente anterior ocluída (100%) e ventriculografia com hipocinesia anterior ++/4+ e aneurisma de ventrículo esquerdo (figuras 1 e 2). Evoluiu em Killip 2, porém apresentou diversas arrtimias; fibrilação atrial com reversão para ritmo sinusal e bloqueio de ramo direito após amiodarona. Evoluiu para bloqueio atrioventricular total e parada cardiorrespiratória em taquicardia ventricular, com reversão e manutenção de ritmo juncional. Realizou implante de marcapasso definitivo com cardiodesfibrilador implantável.
Figura 1: Ventriculografia mostrando discinesia apical (aneurisma apical)
Figura 2: Ressonância nuclear magnética revelando aneurisma apical
Comentários
As fases do infarto agudo do miocárdio com representação eletrocardiográfica são: infarto propriamente dito (horas) com proteção residual por vasos colaterais e pré-condicionamento isquêmico; fase de reperfusão (minutos) após estabelecimento de fluxo coronário espontâneo ou terapêutico; fase de adaptação (dias) em que há cicatrização do tecido necrótico, melhora da função e remodelamento ventricular.
Neste caso, observa-se um infarto em fase de adaptação em que já aparecem ondas Q patológicas em parede anterior (necrose). Entretanto, a permanência do supradesnível de ST sugere a presença de aneurisma de ventrículo esquerdo.
Os aneurismas são definidos como abaulamentos localizados na parede de uma artéria, veia ou coração. Aqueles que ocorrem no coração localizam-se preferencialmente no ventrículo esquerdo (VE) e têm como principal causa o infarto agudo do miocárdio. Outras etiologias podem estar associadas às lesões cavitárias cardíacas, destacando-se infecções como endocardite infecciosa, miocardites viróticas, doença de Chagas, tuberculose, sífilis, febre reumática, arterite e trauma.
O aneurisma de VE é uma região que funciona como substrato para arritmias, principalmente taquicardia e fibrilação ventricular, sendo marcador de mau prognóstico no infarto agudo do miocárdio.
"Prezada Juliana, seguem as respostas/comentários sobre seus questionamentos: 1. Sim, este paciente poderia estar infartando e foi tratado como tal (cinecoronariografia). Veja a seguir diagnósticos diferenciais de IAM com supra de ST pela diretriz da SBC (http://departamentos.cardiol.br/eletroc/publicacoes/pdf/diretriz-eletrocardiograma.pdf) 10.5.2. Infarto agudo do miocárdio (IAM) com supra de ST O infarto agudo do miocárdio (IAM) com supra de ST deve ser diferenciado das seguintes situações: a) Repolarização precoce; b) Pericardite e miocardite; c) IAM antigo com área discinética e supradesnível persistente; d) Quadros abdominais agudos; e) Hiperpotassemia; f) Síndromes catecolaminérgicas 2. Devemos pensar mais em aneurisma de VE, pois já apresenta 7 dias de história de angina e ondas Q nas derivações precordiais (portanto, infarto em evolução). 3. Sim, o ecodopplercardiograma consegue visualizar bem alterações de contração segmentar e aneurismas de VE. Veja também o caso a seguir: http://www.medicinanet.com.br/conteudos/casos/4577/perda_visual_apos_angioplastia.htm Obrigado por seu comentário. Atenciosamente, Atendimento MedicinaNET"
"Esse paciente não poderia estar reinfartando, já que evolui com quadro anginoso há sete dias e agora evolui com dispnéia aos mÃnimos esforços? nesses casos sempre devo suspeitar de aneurisma de VE? O eco faria esse diagnóstico?"