Interpretação

1-     Ritmo regular, FC = 115

2-     Intervalo PR-0,20ms

3-     Morfologia da onda P = normal, positiva em DI/DII/aVF, precedendo cada complexo QRS.

4-     QRS de duração normal com alternância de QRS (orientação do QRS variável)

5-     Complexo QRS com amplitude diminuída nas derivações frontais.

6-     Alteração de repolarização ventricular difusa

7-     Ritmo = Taquicardia Sinusal

Diagnóstico

            Tamponamento Cardíaco: presença de complexos QRS com baixa voltagem, presença de alternância elétrica (QRS com orientação diferente a cada batimento). Neste caso, realizou-se pericardiocentese com retirada de 1200 ml. Na investigação tratava-se de derrame pericárdico por neoplasia de mama.

Comentários

            A formação do derrame pericárdico, quando lento e gradual, pode não produzir sintomas, mesmo com grande volume de líquido; se o acúmulo for rápido, volumes menores podem causar tamponamento cardíaco, quadro dramático que pode levar rapidamente ao óbito.

As principais causas de tamponamento cardíaco são:

         Qualquer causa de pericardite aguda pode também ser causa de derrame pericárdico (mais freqüentes as infecções virais)

         Tuberculose

         Neoplasias

         Uremia

         Colagenoses

         Mixedema (Hipotiroidismo)

         Traumas (inclusive cateterismo cardíaco e passagem de marcapasso)

         Dissecção de aorta

         Infarto agudo do miocárdio

            Com a evolução e o desenvolvimento da coleção do líquido pericárdico, a amplitude de todas as derivações é reduzida, como conseqüência do curto circuito dos impulsos elétricos que circundam o derrame pericárdico e/ou da fina camada de fibrina que recobre o pericárdio.

            Causas de baixa voltagem do QRS (baixa voltagem do QRS em todo o traçado (< 0,5 mV nas derivações do plano frontal e < 1,0 mV nas derivações precordiais):

         Derrame pericárdico

         Enfisema (DPOC)

         Hipotiroidismo

         Derrame pleural

         Pneumotórax

         Obesidade

         Anasarca

            A alternância da amplitude dos complexos QRS ocorre pela variabilidade de amplitudes relativamente pequenas e difusas das ondas do QRS. É necessária a presença de um derrame volumoso para a alternância ser reconhecida. Quando o derrame pericárdico é maciço, como ocorre, por exemplo, com o comprometimento maligno do pericárdio (tumores), a alternância elétrica pode afetar todas as deflexões do eletrocardiograma: desde a onda P até a onda T (alternância elétrica total). A alternância elétrica pode ser observada em qualquer grupo de derivações, sendo mais comum nas derivações precordiais.

            A presença de alternância elétrica sugere grande derrame ou mesmo tamponamento cardíaco, porque reflete o movimento pendular do coração no saco pericárdico (“swinging heart”). Esse fenômeno também pode ocorrer em miocardiopatia grave (alternância elétrica real), pneumotórax hipertensivo e, mais raramente, na pericardite crônica constritiva.

Não confundir alternância elétrica com outras alterações como:

         bloqueios de ramo intermitente

         bigeminismo (extra-sístoles)

         pré-excitação intermitente

Quadro clínico de tamponamento cardíaco:

         Aumento do pressão venosa jugular (estase jugular)

         Pulso paradoxal

         Restrição do ventrículo direito ao ecocardiograma

         Equalização das pressões nas 4 câmaras cardíacas