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Eletrocardiograma 23

Quadro Clínico

Homem de 67 anos com dipsnéia e dor torácica há 3 dias

Eletrocardiograma do paciente

Ver diagnóstico abaixo

Interpretação

1- Ritmo regular, FC = 120

2- Intervalo PR-0,20ms

3- Morfologia da onda P normal

4- QRS de duração normal, mas com desvio do eixo para a direita e para frente (onda R ampla em V1). Notar a presença de S amplo em DI, onda Q em DIII com onda T negativa em DIII, o achado de SI-QIII-TIII.

5- Alteração de repolarização ventricular simultânea na parede inferior e Antero-septal (T negativa em DII,DIII e AvF e V1-V4).

6- Ritmo = Taquicardia Sinusal

Diagnóstico

Tromboembolismo Pulmonar (TEP) Maciço. O paciente apresentava um trombo “a cavaleiro” encontrado na Angiotomografia de tórax (figura 1). Foi encaminhado para unidade de terapia intensiva pois apresentava hipotensão arterial e hipoxemia. O ecodopplercardiograma mostrou disfunção sistólica de ventrículo direito e foi realizada trombólise com melhora do quadro hemodinâmico, e alta hospitalar após anticoagulação plena.

Figura 1: Trombo “a cavaleiro” na angiotomografia de tórax.

Comentários

Este eletrocardiograma tem todas as características presentes no TEP (lembrar que em 20% a 30% dos casos o ECG é normal):

taquicardia sinusal = alteração mais freqüente no TEP

desvio do eixo para a direita = a proeminência da onda R em V1 sempre deve levantar a hipótese de TEP

bloqueio de ramo direito de grau leve a moderado (antigo bloqueio de ramo direito incompleto) pois a duração do QRS é menor que 0,14s.

padrão S1-Q3-T3 = alteração mais especifica de TEP (presente em cerca de 10% dos casos)

O TEP maciço causa disfunção ventricular direita aguda com conseqüente dilatação do VD (podendo ocorrer o padrão Strain de VD – derivações precordiais direitas V1,V2,V3R, V4R).

Na história clínica do TEP os sintomas mais comuns são dispnéia (de instalação aguda geralmente súbita e dor torácica ventilatório-dependente), podendo ocorrer hemoptise, tosse ou sincope. O exame físico traz poucas alterações, sendo mais freqüente a taquipnéia e taquicardia, porém é útil para descartar outros diagnósticos.

Os exames complementares são solicitados de acordo com a probabilidade pré-teste (critérios de Wells), sendo os iniciais:

ECG

dímero D: encontro de resultado negativo - < 500 ng/mL - nos pacientes com TEP improvável, quando realizado pelo método ELISA, exclui o diagnóstico.

gasometria arterial que confirma hipoxemia.

radiografia de tórax

ultrassom com Doppler venoso de membros inferiores: método é útil se usado em conjunto com outros exames. Se positivo em paciente com alta probabilidade clínica ou se utilizado em um paciente com sinais de TVP confirma o diagnóstico de TEP. Pode ser utilizado na avaliação inicial de pacientes gestantes (pela ausência de radiação) e em pacientes graves internados em unidades de terapia intensiva, pela facilidade de uso a beira-leito.

Ecodopplercardiograma: tem valor prognóstico ao visualizar disfunção de VD.

Os exames que confirmam o diagnóstico são a angiotomografia de tórax (quando há visualização de trombo nas artérias pulmonares e falhas de enchimento em ramos subsegmentares de até 2 a 3 mm), a cintilografia pulmonar com alteração de perfusão/ventilação (é inconclusiva em 50% dos casos mas pode confirmar TEP se resultado de alta probabilidade ou afastar caso seja negativa), arteriografia pulmonar (em desuso por ser mais invasiva e praticamente substituída pela angiotomografia de artérias pulmonares).

O tratamento consiste em:

anticoagulação plena: tratamento padrão do TEP, podendo ser usada a heparina não-fracionada , heparinas de baixo peso molecular e os dicumarínicos, com duração de no mínimo 3 meses.

Trombólise: indicada em TEP maciço (2B), e em alguns casos onde ha disfunção de VD. Utilizam-se as seguintes drogas (lembrar das contra-indicações):

ü Estreptoquinase: 250.000 UI iv em 30 minutos, seguidas de 100.000 UI/hora em infusão contínua por 24 horas.

ü Alteplase (rt-PA): 100 mg iv em 2 horas.

ü Uroquinase: 4400 UI/kg/hora em 10 minutos, seguidas de infusão contínua de 4400 UI/kg/hora por 12 a 24 horas. Muito pouco usada no Brasil.