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Descrição

1-     FC 50

2-     QRS com eixo normal e sem sobrecargas

3-     QT 0,6s QTc = 0,54

4-     Ritmo : Bradicardia Sinusal

Diagnóstico

            Hipocalcemia com QT longo. A hipocalcemia leva a aumento do intervalo QT e sempre deve ser pesquisada quando temos este achado no eletrocardiograma.

Comentários

            As principais causas de hipocalcemia são:

ü  Agenesia da paratireóide (isolada ou associada a outras anormalidades como na síndrome de Digeorge)

ü  Destruição da paratireóide (radiação, cirurgia, metástases e doenças infiltrativas)

ü  Auto-imune (isolado ou associado a doença poliglândular auto-imune tipo 1)

ü  Defeitos de função da paratireóide (alterações genéticas do PTH, hipomagnesemia, síndrome do osso faminto e alteração dos receptores sensores do cálcio)

ü  Deficiência de vitamina D

ü  Resistência a vitamina D (raquitismo e osteomalácia)

ü  Resistência ao paratormônio (pseudo-hipoparatireoidismo ou hipomagnesemia)

ü  Medicações

ü  Pancreatite aguda

ü  Rabdomiólise

ü  Lise tumoral maciça

ü  Metástases osteoblásticas

ü  Síndrome do choque tóxico

ü  Hiperventilação

ü  Doença aguda severa

      A causa mais comum de hipoparatireoidismo em adultos é a retirada cirúrgica das glândulas paratireóides nas tireoidectomias realizadas para câncer da tireóide. Após cirurgias tireoidianas, pode ocorrer hipoparatireoidismo transitório devido edema ou hemorragia nas paratireóides e por vezes a síndrome do osso faminto, causada por severo hiperparatireoidismo e por vezes secundária a hipomagnesemia pós-operatória. Deve-se monitorar os níveis de cálcio no pos operatório destas cirurgias sendo que em níveis > 8mg/dl nas primeiras 24h dificilmente ocorrerá hipocalcemia sintomática.

            A hipocalcemia aguda tem como marca registrada a tetania. Em casos leves os pacientes apresentam parestesias de extremidades e periorais e em casos severos podem ocorre espasmo carpopedal, laringoespasmo e contrações musculares severas. Outros pacientes apresentam sintomas menos específicos como fadiga e irritabilidade entre outros sintomas.

            Os sintomas de tetania normalmente ocorrem com concentrações de cálcio ionizável menores do que 4,0 mg/dL ou de cálcio total menores do que 7,0 mg/dL. Alguns pacientes, mesmo com hipocalcemia severa, não apresentam sintomas e condições como hipomagnesemia, hipocalemia, alcalose e descarga adrenérgica contribuem para a manifestação dos sintomas.

            Os sintomas de tetania se iniciam usualmente com quadro de parestesias acrais. Estes sintomas podem levar a ansiedade e hiperventilação, que exacerba as parestesias. Os sintomas motores ocorrem em seguida com mialgias, espasmos musculares, rigidez muscular e o espasmo da musculatura respiratória pode levar ao estridor laríngeo e cianose.

            Os achados clássicos de irritabilidade neuromuscular são os sinais de Trosseau e Chvostek. O sinal de Trosseau consiste na indução do espasmo carpopedal ao se insulflar o manguito de pressão arterial acima da pressão arterial sistólica por 3 minutos, a manobra pode ser melhorada pedindo ao paciente para hiperventilar por cerca de um minuto. Já o sinal de Chvostek consiste na contração de músculos faciais ipsilaterais ao se percutir o trajeto do nervo facial próximo a orelha. O sinal de Trosseau é mais específico, mas ambos podem estar negativos mesmo em pacientes com hipocalcemia grave.

O tratamento da hipocalcemia depende de sua etiologia e severidade, lembrando que a reposição de cálcio leva a melhora apenas transitória e precisa ser repetida.

            Em casos de hipocalcemia sintomática, como em nosso paciente, o tratamento deve ser mais agressivo. Os sintomas geralmente aparecem quando o cálcio ionizado é menor do que 2,8 mg/dL ou o cálcio total é menor que 7,0mg/dL, embora pacientes com calcemia menores que esta possam apresentar-se assintomáticos. Os sintomas mais comuns são parestesias e sinais de irritabilidade neuromuscular, muitas vezes  com sinal de Trosseau e Chvostek positivos. Neste caso a preferência é de realizar o tratamento com cálcio endovenoso repondo 100-200mg de cálcio elementar (equivalente a 1 a 2g de gluconato de cálcio).  Cada ml da solução de gluconato de cálcio à 10% tem 9mg de cálcio elementar e da solução de cloreto de cálcio o correspondente a 27 mg de cálcio elementar.

Ver também Caso Clínico e Prescrição – Hipocalcemia Aguda