Eletrocardiograma 83

Quadro Clínico

Mulher de 84 anos com miocardiopatia chagásica internada com insuficiência cardíaca descompensada associada a náuseas e vômitos.

 

Eletrocardiograma da paciente

 

Ver diagnóstico abaixo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Diagnóstico

            Taquicardia Atrial com condução atrioventricular 2:1 por Intoxicação digitálica.   

 

Discussão

            Risco de vida pela intoxicação digitálica (arritmias e outras manifestações tóxicas) ocorre com o aumento da concentração plasmática de digoxina acima de > 2,0 ng/mL (2,6 mmol/L). No entanto, sinais de toxicidade podem ocorrer com níveis abaixo de 1,3-1,5 ng/mL. Hipocalemia é um fator de risco particularmente importante que pode promover arritmias induzidas pelos digitálicos, mesmo se a concentração de digoxina estiver em nível terapêutico.

Análise retrospectiva dos dados do estudo DIG revelou que os níveis séricos de digoxina de 1,2-2,0 ng/mL foram associados com um excesso de mortalidade versus placebo em mulheres com insuficiência cardíaca. Manter os níveis de digoxina no intervalo entre 0,5 e 0,8 ng/mL é recomendado em ambos os sexos masculino e feminino. Os níveis de digoxina plasmática devem ser medidos pelo menos seis horas e, de preferência 12 ou mais horas após a última dose, uma vez que medições feitas logo após a ingestão pode dar valores 2-3 vezes maior.

 

TIPOS DE TOXICIDADE CARDÍACA - Os mecanismos pelos quais a toxicidade do digital promove o desenvolvimento de arritmias ainda não são compreendidos. Duas categorias gerais foram descritas:

 

Taquiarritmias - associadas a um maior tônus simpático e a uma elevação na concentração intracelular de cálcio ionizado;

Bradiarritmias - que pode ser devido a um aumento excessivo no tônus parassimpático.

 

Há, no entanto, algumas arritmias que não são geralmente induzidas por digitálicos como: flutter atrial, fibrilação atrial, e bloqueio AV de segundo grau Mobitz-II (são as menos prováveis de ocorrerem). As manifestações eletrocardiográficas dependem, em parte, da idade do paciente e do estado do miocárdio. Acentuação dos efeitos vagais são mais comumente vistos em adultos jovens e saudáveis. Por outro lado, pacientes intoxicados com doença cardíaca grave são mais suscetíveis a ectopia ventricular.

 

Os principais achados de toxicidade digitálica são:

 

Taquicardia atrial com condução variável. Pode ocorrer bloqueio atrioventricular e aumento do automatismo atrial, juncional ou ventricular.

O bloqueio na condução AV pode ocorrer devido a efeito vagotônico e mecanismo celular direto do digital.

Há também efeito na bomba de sódio-potássio com aumento da concentração do sódio intracelular e maior saída de cálcio.

 

Arritmias causadas pela intoxicação digitálica:

 

Taquicardia atrial: arritmia mais freqüente, associada à freqüência ventricular baixa devido a bloqueio AV.

Fibrilação atrial e Flutter atrial

Bloqueio AV 2º grau: freqüentemente Mobitz I.

Taquicardia Juncional: excitabilidade do tecido juncional.

Extrassístole ventricular: excitabilidade do sistema His-Purkinje.

Taquicardia e Fibrilação ventricular: excitabilidade ventricular.

 

Tratamento

 

Identificação da intoxicação.

Intervenção precoce.

Lavagem gástrica se ingestão há menos de 1 hora.

Carvão ativado – 6-8hs.

Corrigir distúrbios eletrolíticos.

Bradiarritmias: atropina, marcapasso.

Taquiarritmias: controle de frequência cardíaca ou cardioversão

A hemodiálise não diminue o nível sérico de digoxina.

 

 Em algumas situações, tais como ingestão de mais de 10mg, nível sérico maior que 6ng/ml, bradicardia progressiva e bloqueio atrioventricular total e taquicardia ventricular pode-se utilizar o anticorpo digoxina-específico.