Eletrocardiograma 86

Quadro Clínico

Paciente de 80 anos com quadro de taquicardia (Fc-170 btmin). Está em uso de dobutamina (12mcg/kg/min), dialisando e com marcapasso transvenoso por fibrilação atrial de baixa resposta ( FC-30 btmin).

 

Eletrocardiogramas do paciente

 

Ver diagnóstico abaixo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Diagnóstico

Episódio de Taquicardia ventricular induzido pelo marcapasso provisório (fenômeno R-T). Após, utilização da técnica “overdrive supression” para suprimir a arritmia.

 

Discussão

A estimulação cardíaca temporária tem sua maior aplicação na emergência. Sua eficácia depende em muito da utilização conscienciosa, em que o médico deve estabelecer prioridades.

A estimulação inapropriada com espícula liberada em período vulnerável da repolarização ventricular (“R sobre T”), pode desencadear TV ou fibrilação ventricular. Devemos dessa forma ajustar a sensibilidade do gerador de acordo com a amplitude medida. Para determinarmos esse valor, ajustamos o gerador para sensibilidade máxima (normalmente para ondas de 1mV) com freqüência de estimulação menor que o ritmo de base do paciente e vamos reduzindo até surgir a competição de espículas. Esse valor está um pouco acima da amplitude das ondas medidas e é o Limiar de Sensibilidade (LS). O MP deve ser ajustado para o dobro da sensibilidade medida. Face a sua razão inversa, se o LS encontrado for 6mV, devemos ajustar o aparelho para sentir ondas de mais de 3mV. Esse dado não pode ser determinado em pacientes que não tem atividade espontânea.

A indução de arritmias pode ser decorrente de mau funcionamento do marca-passo, sendo o risco de falha de sensibilidade gerar uma TV ou FV, principalmente nos doentes isquêmicos, um grave problema que muitas vezes não provoca o alarme em algumas antigas centrais de monitorização que são enganadas pela regularidade das espículas do marca-passo que continuam a ser enviadas regularmente. Esse fenômeno de falha de sensibilidade pode desencadear FA em marca-passos com estimulação atrial.

Foi realizado overdrive supression com sucesso, porém houve recorrência da arritmia com necessidade de drogas antiarrítmicas (amiodarona) e diminuição da dobutamina. Evoluiu para choque cardiogênico; após intubação orotraqueal, ajuste volêmico e drogas vasoativas foi passado balão intra-aórtico. Com a estabilização não houve recorrência da arritmia.

Obs - Os sistemas de estimulação temporária podem ser muito úteis no manuseio de taquiarritmias. A freqüência cardíaca artificialmente elevada pelo dispositivo (overdrive supression) impede a perpetuação da arritmia.

 

Principais pontos a ser lembrados na Taquicardia Ventricular

 

A Taquicardia ventricular consiste na presença em série de 3 ou mais batimentos de origem ventricular (abaixo da bifurcação do feixe de His) com duração que ultrapassa 120ms. O vetor do segmento ST-T está em oposição ao complexo QRS, que pode ou não ser regular.

 

Classificação

 

Taquicardia Ventricular Sustentada (TVS): duração maior que 30 seg ou que necessita de cardioversão elétrica por instabilidade hemodinâmica.

Taquicardia Ventricular Não-Sustentada (TVNS): quando reverte espontaneamente ou tem duração menor que 30 seg e sem instabilidade hemodinâmica.

 

As duas situações mais freqüentes associadas à TV são: doença coronariana e cardiomiopatia dilatada. O mecanismo fisiopatológico básico é a reentrada, porém atividade engatilhada ou automaticidade podem ocorrer.

 

O diagnóstico de TV se baseia na história clínica e ECG:

 

         História: a TV pode se apresentar como episódios assintomáticos até quadros com comprometimento hemodinâmico, podendo culminar com parada cardíaca.

Os sinais e sintomas mais freqüentes são: palpitações, dor precordial, sintomas de pré-síncope, sudorese, hipotensão, ondas “a” em canhão se houver dissociação AV, etc.

 

         Eletrocardiograma: O ECG é o exame mais importante para o diagnóstico. A freqüência cardíaca pode variar de 70 a 250 bpm; a morfologia do QRS é alargada, com duração maior ou igual a 120 ms, podendo os complexos ser uniformes, monomórficos, polimórficos, alternados (taquicardia bidirecional) ou variar de uma maneira repetitiva (torsade de pointes); a despolarização atrial pode ser independente da ventricular (dissociação AV) ou ocorrer retrogradamente.

 

Como Diferenciar: Taquicardia Ventricular X Taquicardia Supraventricular com Aberrância.

 

Sinais indicativos de TV:

1-     Batimentos de fusão ou captura;

2-     Dissociação AV;

3-     Desvio do QRS para esquerda;

4-     Complexos QRS concordantes para cima ou para baixo de V1-V6;

5-     Duração do QRS>140 ms;

6-     QRS com morfologia de BRE com R>30ms em V1 ou V2: QR, QS ou R monofásicos em V6;

7-     QRS com morfologia de BRD, monofásico ou bifásico em V1 ou relação R/S em V6 < 1 ou QS, QR ou R puro em V6.

 

Sinais indicativos de taquicardia supraventricular com aberrância:

1-     Término ou lentificação com manobra vagal;

2-     Início com onda P prematura;

3-     Intervalo RP < 100ms;

4-     Ausência de dissociação AV;

5-     Padrão RSR’ em V1.