Doença Inflamatória Pélvica com Abscesso Tuboovariano
Caso Clínico
Paciente do sexo feminino, 31 anos de idade, procurou atendimento de urgência por queixa de dor abdominal, baixa de forte intensidade há 2 horas. Vinha apresentando dor pélvica há 3 dias, com piora abrupta, motivando a avaliação médica. Também se queixava de mal-estar, náuseas intensas e calafrios.
Sexualmente ativa, com múltiplos parceiros sexuais, já havia tratado corrimento sexualmente transmissível anteriormente; nuligesta, não recordava da data da última menstruação e não era portadora de dispositivo intrauterino. Aos sinais vitais, apresentava: frequência cardíaca (FC), 134BPM; pressão arterial (PA), 84x52mmHg; frequência respiratória (FR), 20RPM; temperatura, 38,7ºC. Foi encaminhada diretamente à sala de emergência.
Ao exame clínico, apresentava-se em mau estado, vígil, orientada, colaborativa, descorada 1+/4, desidratada 1+/4, eupneica, sudoreica, taquicárdica e febril. Tempo de enchimento capilar de 3s. Apresentava dor abdominal significativa à palpação de fossa ilíaca direita com dor à descompressão brusca e também à palpação profunda de hipocôndrio direito. No exame pélvico, notava-se secreção vaginal purulenta, fundo de saco abaulado, dor ao exame bimanual na mobilização cervical e palpação anexial.
Diante do quadro, foi levantada a hipótese de abdome agudo inflamatório por doença inflamatória pélvica, sendo iniciada expansão volêmica, antibioticoterapia com clindamicina e gentamicina, coleta de hemograma, proteína C reativa, ß-HCG, hemoculturas, bacterioscopia e cultura de secreção de endocérvice e encaminhada diretamente ao centro cirúrgico, com achados intraoperatórios de salpingite e abscesso tubo-ovariano roto a direita, inflamação de cápsula hepática com adesões, secreção purulenta e debris em grande quantidade livres, amplamente lavados, com fechamento de cavidade com manutenção de dreno. Não foi realizada histerosalpingo-ooforectomia, pois a paciente não tinha prole constituída.
As Figuras 1, 2 e 3 ilustram exames realizados no local.
Figura 1 - Presença de pus em cavidade abdominal
Figura 2 - Dilatação do tubo ovariano direito causada por abscesso
Figura 3 - Adesòes hepáticas em "corda de violino"
Discussão
A doença inflamatória pélvica é caracterizada pelo acometimento do trato genital superior feminino (endométrio, trompas, ovários e paramétrios), sendo majoritariamente causada por bactérias sexualmente transmissíveis e da flora vaginal e em menor proporção relacionada a dispositivos intrauterinos, manipulação cirúrgica, pós-parto ou por processo infeccioso em contiguidade. Dessa forma, a população sob maior risco são mulheres jovens, com parcerias sexuais múltiplas ou recentes e sem uso de método contraceptivo de barreira.
O espectro de manifestação vai desde dor pélvica, corrimento vaginal e dispareunia a febre, sinais toxêmicos sistêmicos, formação de abscesso tubo-ovariano, peri-hepatite (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), rotura do abscesso, peritonite e abdome agudo, entrando como diagnóstico de outras dores abdominais ginecológicas como torção ovariana, endometrioma e gestação ectópica e não ginecológicas como apendicite, diverticulite e mesmo litíase ureteral.
Na avaliação clínica, deve ser realizado o exame abdominal e pélvico bimanual e, entre os exames complementares, devem ser solicitados hemograma, velocidade de hemossedimentação ou proteína C-reativa, hemocultura, ß-HCG, coleta de cultura de endocérvice para realização de bacterioscopia, cultura e pesquisa de clamídia e gonococo. A ultrassonografia transvaginal e pélvica pode ser realizada à procura de complicações e de um diagnóstico diferencial.
O tratamento de pacientes com quadro leve e bom estado geral deve ser instituído com ceftriaxone intramuscular, dose única, seguido de doxiciclina e metronidazol por 14 dias. Já em pacientes com necessidade de internação hospitalar (abscesso tubo-ovariano, ausência de resposta clínica, emergência cirúrgica, estado geral ruim ou incapacidade de tratamento e seguimento ambulatoriais), deve ser prescrita cefoxitina intravenosa associada à doxiciclina via oral. Alternativamente, pode ser prescrita clindamicina associada à gentamicina endovenosos.
Pacientes que tenham outra etiologia cirúrgica suspeita ou sinais de peritonite por rotura de abscesso devem ser prontamente encaminhadas à avaliação de cavidade. É comum a ocorrência de deiscência de ferida, e se costuma locar dreno com vácuo na cavidade. Em pacientes com prole constituída, oferece-se a realização de histerosalpingo-ooforectomia em decorrência dos melhores resultados para controle de foco. Devem ser considerados sempre a avaliação, a profilaxia e o tratamento de outras infecções sexualmente transmissíveis como sífilis, hepatite B e vírus da imunodeficiência adquirida (HIV), bem como a avaliação das parcerias sexuais.
Bibliografia
Imagem 1 disponível em http://www.jpgo.org/2016/07/postpartum-tuberculous-pyoperitoneum.html , acessado em 31 de agosto de 2018
Imagem 2 disponível em https:/www.laparoscopyhospital.com/role-of-laparoscopy-in-the-management-of-pelvic-inflamation-disease-tubo-ovarian-abscess-compare-to-other-modalites.html , acessado em 31 de agosto de 2018
Imagem 3 disponível em https:/emedicine.medscape.com/article/256448-overview , acessado em 31 de agosto de 2018