Paciente de 48 anos de idade do sexo masculino, com história de tosse e perda de peso há 4 meses. Há 1 dia, se encontra com quadro de hemoptise de grande volume (250mL), chegando na sala de emergência com pressão arterial sistólica (PAS) de 80x50mmHg e frequência cardíaca (FC) de 98bpm. Foi realizada expansão volêmica com 500mL de salina fisiológica. Realizou radiografia de tórax e, posteriormente, uma tomografia computadorizada (TC) de tórax, conforme as Figuras 1, 2 e 3.
Figura 1 - Radiografia de tórax.
Figura 2 - Radiografia de tórax.
TC: tomografia computadorizada.
Figura 3 - TC de tórax.
Pode-se verificar, na TC, lesão sólida em pulmão E, que poderia ser uma neoplasia pulmonar ou tuberculose pulmonar com aneurisma de Rasmussen; aparecem ainda aneurismas intralesionais, e pode-se observar que a origem dos aneurismas é da artéria pulmonar. A presença de hemoptise de grande volume de origem de artéria pulmonar é relativamente incomum, mas o paciente voltou a apresentar episódio de sangramento significativo. Foram realizadas broncoscopia, entubação seletiva e colocação de cateter de Fogarty para tamponamento do sangramento. Foi indicada a arteriografia, mas o paciente evoluiu para óbito.
A hemoptise maciça representa 5% dos casos, sendo caracterizada pela expectoração de sangue que excede 200 a 600mL em 24 horas ou que evolui com instabilidade hemodinâmica. Os pulmões apresentam dupla circulação arterial. As artérias pulmonares representam cerca de 99% do suprimento sanguíneo dos pulmões. As artérias brônquicas transportam sangue sob um regime de alta pressão sistêmica para as vias aéreas, hilo pulmonar e pleura visceral. Apesar de a circulação brônquica representar apenas 1 a 2% do abastecimento sanguíneo pulmonar, alterações de sua circulação são uma causa frequente de hemoptise.
Entre as diferentes etiologias de hemoptise, as duas etiologias possíveis são neoplasia de pulmão e tuberculose pulmonar. As neoplasias pulmonares têm a incidência aumentada com a idade e podem, em 7 a 10% dos casos, cursar com hemoptise como primeira manifestação. Tumores centrais são os mais frequentemente associados com hemoptise maciça. A tuberculose pode cursar com hemoptise por lesão inflamatória de bronquíolos, por formação de aneurisma de Rasmussen, que ocorre dentro das cavitações, e por sequelas pulmonares como bronquiectasias.
O manejo da hemoptise maciça é resumido no Quadro 1.
Quadro 1
Manejo da Hemoptise |
Realizar monitorização, acesso venoso e oxigênio suplementar se necessário. |
Posicionar o paciente: se o sangramento for à direita, colocá-lo em decúbito lateral direito; se à esquerda, em decúbito lateral esquerdo. |
Assegurar via aérea patente, se necessário, com intubação orotraqueal seletiva com cânula de duplo-lúmen. |
Realizar, em pacientes hipotensos ou mal perfundidos, ressuscitação volêmica e introduzir medicações vasopressoras se necessário. |
Definir o sítio de sangramento com exames complementares. |
Controlar o sangramento se a coagulopatia estiver presente; corrigir com derivados de sangue como plasma fresco congelado ou concentrado de plaquetas. |
Realizar a broncoscopia para identificar e interromper o sangramento. É possível, pela broncoscopia, fazer procedimentos como tamponamento por balão, lavagem com salina gelada, vasoconstritores tópicos ou embolização com laser. |
Considerar, em casos sem sucesso com broncoscopia, a arteriografia pulmonar com embolização. |
Considerar a cirurgia pulmonar em casos refratários. |