Paciente de 62 anos de idade sexo masculino e paraparesia

Paciente de 62 anos de idade, sexo masculino, com antecedente de fibrilação atrial (FA) em uso de varfarina, procura o departamento de emergência com quadro de paraparesia há 6 horas, já com melhora parcial ao ser avaliado pela equipe assistencial.Devido à hipótese de síndrome de Guillain-Barré (SGB), foi realizada punção liquórica antes de outros exames. O paciente se apresentou com piora do déficit e rápida evolução com rebaixamento do nível de consciência.

As Figuras ilustram imagens que foram realizadas após a punção liquórica, mostrando a lesão.

                  Figura 1 - Imagem realizada após a punção liquórica, mostrando a lesão.

                 Figura 2 - Imagem realizada após a punção liquórica, mostrando a lesão.

                 Figura 3 -Imagem realizada após a punção liquórica, mostrando a lesão. 

                    Figura 4 - Imagem realizada após a punção liquórica, mostrando a lesão.

As imagens mostram um hematoma epidural com evolução ainda com hemorragia subaracnoideia e isquemia de circulação posterior e, depois, de território carotídeo anterior bilateral. O INR do paciente, colhido logo após a punção, era de 8,0, o que,provavelmente, foi a causa da complicação desastrosa. A maior parte da literatura considera uma contraindicação a punção liquórica um INR >1,4.

Em pacientes com sangramento grave, como sangramentos intracranianos, manejado de forma mais agressiva, é indicada,além da suspensão do varfatina, e medidas gerais de controle de sangramento, a reversão da anticoagulação com vitamina K1, 10mg, IV, e transfusão de concentrado de complexo de protrombina de 4 fatores (CCP-4).

A dose varia de 25UI/kg para pacientes com INR abaixo de 4,0, até 50UI/kg, nos casos com INR acima de 6,0. Na indisponibilidade de CCP-4, recomenda-se o uso de plasma fresco congelado (PFC)na dose de 15?20mL/kg. O INR deve ser reavaliado em 30?60 min. Esses pacientes devem ser manejados em ambiente de UTI. As medidas não foram eficazes nesse paciente, e ele evoluiu para óbito. A causa inicial da paraparesia não ficou clara, e a análise do líquido cefalorraquidiano não foi compatível com a SGB.